圍手術期神經重癥護理查房記錄一、疾病介紹本次查房患者所患疾病為顱內動脈瘤破裂伴蛛網膜下腔出血。顱內動脈瘤是指腦動脈內腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出，就像血管壁上吹起的一個氣球，隨時有破裂的風險。當動脈瘤破裂時，血液流入蛛網膜下腔，引發(fā)蛛網膜下腔出血，這是一種極其兇險的疾病，致死率和致殘率都較高?；颊咴趪中g期病情變化迅速，需要密切的病情監(jiān)測和精心的護理，以降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果和患者的生存質量。二、病史簡介患者張某，男性，58歲，因“突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐6小時”于2025年7月10日入院?；颊?小時前無明顯誘因突然出現劇烈頭痛，呈炸裂樣，隨后出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物，共嘔吐3次，量約300ml。家屬發(fā)現后緊急將其送至我院急診。入院時查體：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓165/95mmHg。神志嗜睡，呼喚能睜眼，可簡單應答，格拉斯哥昏迷評分（GCS）12分。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸部有抵抗感，克氏征陽性。急診行頭顱CT檢查示：蛛網膜下腔廣泛出血，環(huán)池、側裂池可見高密度影。腦血管造影檢查提示：前交通動脈動脈瘤，大小約5mm×6mm?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓達180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。患者有30年吸煙史，每日吸煙20支左右，少量飲酒史。患者于2025年7月12日在全麻下行顱內動脈瘤夾閉術，手術過程順利，術后轉入神經重癥監(jiān)護病房（NICU）進行監(jiān)護治療。三、護理評估（一）生命體征術后第3天（2025年7月15日），患者體溫37.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，血氧飽和度98%（鼻導管吸氧，流量2L/min）。（二）意識狀態(tài)患者神志模糊，呼喚偶爾睜眼，對簡單指令反應遲鈍，GCS評分9分。（三）神經系統(tǒng)體征雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射較前減弱。左側肢體肌力3級，右側肢體肌力4級，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。（四）傷口及引流情況頭部手術切口敷料干燥，無滲血、滲液。腦室引流管通暢，引流出淡紅色腦脊液，量約150ml/24h，引流液清亮，無沉淀及絮狀物。（五）實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數11.2×10?/L，中性粒細胞比例78%，血紅蛋白130g/L，血小板計數220×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，血糖6.5mmol/L，電解質各項指標在正常范圍內。腦脊液檢查：壓力180mmH?O，白細胞計數80×10?/L，蛋白定量0.6g/L，糖和氯化物正常。（六）其他患者術后未出現癲癇發(fā)作，自主進食能力差，目前給予鼻飼流質飲食，耐受可，無腹脹、腹瀉等情況。尿量約1800ml/24h，尿色淡黃，無渾濁。四、護理問題急性疼痛：與顱內壓增高、手術切口有關?；颊咝g后仍有頭痛主訴，疼痛評分4分（數字評分法）。意識障礙：與腦組織損傷、腦水腫有關?；颊吣壳吧裰灸：?，GCS評分9分。潛在并發(fā)癥：顱內再出血、腦水腫、顱內感染、肺部感染、深靜脈血栓形成等。營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與進食困難、機體消耗增加有關?；颊吣壳氨秋曪嬍?，需評估營養(yǎng)攝入是否滿足需求。自理能力缺陷：與意識障礙、肢體活動能力下降有關?；颊邿o法自行完成進食、洗漱、翻身等日?；顒?。焦慮（家屬）：與患者病情危重、預后不確定有關。家屬表現出明顯的擔憂和不安。五、護理措施病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，同時觀察血氧飽和度變化。嚴密觀察意識狀態(tài)和瞳孔變化，每2小時評估GCS評分，若出現意識障礙加深、瞳孔不等大等情況，及時報告醫(yī)生。監(jiān)測顱內壓變化，保持腦室引流管通暢，準確記錄引流液的顏色、性質和量，若引流液突然增多或顏色變鮮紅，立即通知醫(yī)生。疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如甘露醇降低顱內壓緩解頭痛，必要時使用鎮(zhèn)痛藥物。保持病室安靜、舒適，減少不良刺激，幫助患者采取舒適的體位，如抬高床頭15°-30°，以減輕顱內壓，緩解疼痛。體位護理：協(xié)助患者翻身，每2小時一次，翻身時動作輕柔，避免頭部劇烈晃動，防止顱內再出血。保持患者肢體功能位，進行肢體被動活動，預防關節(jié)僵硬和深靜脈血栓形成，每次被動活動每個關節(jié)5-10次，每天3-4次。感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，更換腦室引流管敷料時遵守無菌原則，保持敷料清潔干燥。做好口腔護理，每日2次，預防口腔感染。協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，促進痰液排出，必要時給予霧化吸入，預防肺部感染。觀察患者體溫變化，若出現發(fā)熱，及時查找原因，遵醫(yī)囑使用抗生素。營養(yǎng)支持：根據患者體重和營養(yǎng)需求，制定合理的鼻飼飲食計劃，保證每日熱量和蛋白質的攝入。鼻飼時抬高床頭30°-45°，防止反流和誤吸，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。觀察患者有無腹脹、腹瀉等消化不良反應，定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化等指標，評估營養(yǎng)狀況。心理護理：與家屬進行溝通交流，及時向家屬介紹患者的病情變化和治療進展，解答家屬的疑問，減輕家屬的焦慮情緒。鼓勵家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助翻身、按摩等，增強家屬的信心。安全護理：加床檔，防止患者墜床。對于煩躁的患者，必要時使用約束帶，約束帶松緊適宜，避免損傷皮膚。保持病室環(huán)境安全，避免患者發(fā)生意外。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因顱內動脈瘤破裂伴蛛網膜下腔出血行顱內動脈瘤夾閉術，目前處于圍手術期，術后第3天，神志模糊，生命體征相對平穩(wěn)，存在意識障礙、疼痛、潛在并發(fā)癥等護理問題。經過上述護理措施的實施，患者病情暫時穩(wěn)定，未出現嚴重并發(fā)癥。但仍需密切觀察病情變化，繼續(xù)落實各項護理措施，預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予心電監(jiān)護、吸氧，密切監(jiān)測生命體征及意識、瞳孔變化。維持腦室引流管通暢，觀察引流液情況，術后72小時復查頭顱CT，根據結果決定是否拔除引流管。遵醫(yī)囑給予甘露醇、尼莫