鄭州醫(yī)保定點醫(yī)院協(xié)議書根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，就甲方將其管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療服務(wù)需求，委托乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：一、甲方委托乙方作為其定點醫(yī)療機構(gòu)，為參保人員提供以下醫(yī)療服務(wù)：（一）門急診服務(wù)；（二）住院服務(wù)；（三）乙方承諾按照國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理檢查、合理用藥、合理收費。二、乙方的權(quán)利和義務(wù)：（一）權(quán)利：1.有權(quán)按照國家和地方規(guī)定收取醫(yī)療費用；2.有權(quán)要求甲方及時支付應(yīng)由甲方承擔(dān)的醫(yī)療費用；3.有權(quán)對參保人員的醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)督。（二）義務(wù)：1.須在院內(nèi)顯著位置懸掛“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標識牌；2.須配備必要的教學(xué)、科研設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；3.須建立健全醫(yī)療服務(wù)管理制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全規(guī)范；4.須按照規(guī)定及時、準確、完整地報告參保人員的醫(yī)療服務(wù)信息；5.須配合甲方做好參保人員的醫(yī)療服務(wù)管理和監(jiān)督工作。三、甲方的權(quán)利和義務(wù)：（一）權(quán)利：1.有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)督和檢查；2.有權(quán)要求乙方按照協(xié)議約定提供服務(wù)。（二）義務(wù)：1.須按照協(xié)議約定及時支付應(yīng)由甲方承擔(dān)的醫(yī)療費用；2.須配合乙方做好參保人員的醫(yī)療服務(wù)管理工作；3.須定期對乙方進行考核，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。四、協(xié)議期限為____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。協(xié)議期滿前____個月，雙方應(yīng)就協(xié)議續(xù)簽進行協(xié)商。五、協(xié)議的變更、解除和終止：（一）雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以變更協(xié)議內(nèi)容；（二）發(fā)生不可抗力因素，導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行的，協(xié)議自動解除；（三）乙方違反協(xié)議約定，情節(jié)嚴重的，甲方有權(quán)解除協(xié)議。六、爭議解決：雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU行政部門申請調(diào)解，或依法向人民法院提起訴訟。七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。甲方（蓋章）：____________________代表人（簽字）：__________________日期：__________________________乙方（蓋章）：____________________代表人（簽字）：__________________日期：__________________________參保人員姓名：____________________