護理十八項核心制度考試題及答案解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.某患者因“急性心肌梗死”收入CCU，生活完全不能自理，根據(jù)分級護理制度應(yīng)落實：A.特級護理B.一級護理C.二級護理D.三級護理答案：A解析：特級護理適用于病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷，以及使用呼吸機輔助呼吸、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的患者），或自理能力重度依賴的患者。急性心肌梗死入住CCU屬于病情危重需嚴(yán)密監(jiān)測的情況，應(yīng)執(zhí)行特級護理。2.執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士需：A.直接執(zhí)行并補記B.復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記C.復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后立即執(zhí)行，無需補記D.拒絕執(zhí)行答案：B解析：根據(jù)查對制度，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救或手術(shù)中醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)于6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑，護士核對并簽名。3.護理不良事件報告的時限要求是：A.一般事件24小時內(nèi)，嚴(yán)重事件立即報告B.所有事件均需48小時內(nèi)報告C.一般事件48小時內(nèi)，嚴(yán)重事件12小時內(nèi)D.無明確時限答案：A解析：護理不良事件報告制度規(guī)定，一般不良事件（如非計劃性拔管未造成后果、一級皮膚壓瘡等）需在24小時內(nèi)通過信息系統(tǒng)上報；嚴(yán)重不良事件（如患者死亡、嚴(yán)重殘疾、手術(shù)部位錯誤等）需立即口頭報告護士長、科主任及護理部，1小時內(nèi)補書面報告。4.患者身份識別時，至少使用幾種標(biāo)識核對？A.1種B.2種C.3種D.4種答案：B解析：患者身份識別制度要求，在給藥、輸血、檢查、手術(shù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需使用至少兩種身份標(biāo)識（如姓名+住院號、姓名+出生日期等）進行核對，禁止僅以床號或房間號作為識別依據(jù)。5.關(guān)于護理文書書寫，正確的是：A.可使用修正液修改B.錯字處劃雙橫線并簽名C.主觀記錄需使用“患者主訴”“家屬代訴”等表述D.體溫單中物理降溫后體溫用藍(lán)筆繪制答案：C解析：護理文書書寫與管理制度規(guī)定，書寫錯誤時應(yīng)在錯字上劃單橫線，保留原記錄清晰可辨，并在修改處簽名；禁止使用修正液或刮擦；體溫單中物理降溫后體溫用紅圈表示，以紅虛線與降溫前體溫相連；主觀內(nèi)容需明確來源（如“患者主訴”）。6.手術(shù)患者交接時，需執(zhí)行“三方核查”，三方指：A.手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士B.病房護士、手術(shù)室護士、患者家屬C.病房醫(yī)生、手術(shù)室醫(yī)生、患者D.病房護士、手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)生答案：A解析：手術(shù)患者交接與核查制度要求，手術(shù)開始前需由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士三方共同核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息，確認(rèn)無誤后簽署《手術(shù)安全核查表》。7.危急值報告流程中，接獲報告的護士應(yīng)：A.記錄后立即通知醫(yī)生，無需復(fù)述B.復(fù)述確認(rèn)后記錄，30分鐘內(nèi)通知醫(yī)生C.復(fù)述確認(rèn)后記錄，并立即通知醫(yī)生D.記錄后2小時內(nèi)通知醫(yī)生答案：C解析：危急值報告制度規(guī)定，護士接獲危急值報告時需復(fù)述確認(rèn)，準(zhǔn)確記錄報告時間、內(nèi)容、報告人，并立即通知經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生，同時記錄通知時間及醫(yī)生姓名。8.患者約束時，評估間隔時間為：A.每1小時B.每2小時C.每4小時D.每8小時答案：B解析：患者約束管理制度要求，使用約束帶后需每2小時評估1次約束部位血液循環(huán)、皮膚完整性及患者需求（如如廁、體位調(diào)整等），并記錄；約束解除后需評估局部皮膚及肢體功能。9.護理查房的形式不包括：A.行政查房B.業(yè)務(wù)查房C.教學(xué)查房D.夜間查房答案：D解析：護理查房制度包括行政查房（護理部/科護士長對護理質(zhì)量、安全的檢查）、業(yè)務(wù)查房（針對疑難、危重病例的護理討論）、教學(xué)查房（帶教護士對實習(xí)/規(guī)培護士的指導(dǎo)），夜間查房屬于值班與交接班制度范疇。10.重點環(huán)節(jié)管理不包括：A.患者轉(zhuǎn)運B.藥品配制C.圍手術(shù)期護理D.出院指導(dǎo)答案：D解析：重點環(huán)節(jié)管理制度主要針對高風(fēng)險護理操作或流程，如患者轉(zhuǎn)運（防墜床、管路滑脫）、藥品配制（查對、無菌操作）、圍手術(shù)期護理（交接、核查）等；出院指導(dǎo)屬于常規(guī)護理內(nèi)容。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.分級護理中，一級護理的適用對象包括：A.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者B.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者C.生活部分自理但病情隨時可能發(fā)生變化的患者D.術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者答案：ABCD解析：一級護理適用于：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2.查對制度中的“八對”包括：A.姓名、床號B.藥名、劑量C.時間、用法D.濃度、有效期答案：ABC解析：“八對”指對姓名、床號、藥名、劑量、時間、用法、濃度、有效期（部分教材表述為“八對：姓名、床號、藥名、劑量、時間、用法、濃度、批號”，但核心內(nèi)容一致）。3.護理不良事件的范圍包括：A.患者跌倒導(dǎo)致骨折B.輸血時血型錯誤但未輸入C.靜脈輸液外滲致皮膚輕度紅腫D.護士漏發(fā)1次口服藥未造成后果答案：ABCD解析：護理不良事件指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者跌倒/墜床、用藥錯誤（包括漏發(fā)、錯發(fā)）、輸血錯誤（包括未輸入）、管路滑脫、輸液外滲等，無論是否造成后果均需報告。4.臨床用血管理制度要求，輸血前需核對的內(nèi)容包括：A.患者姓名、血型B.血袋編號、血型C.血液種類、劑量D.交叉配血試驗結(jié)果答案：ABCD解析：輸血前需雙人核對：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型；血袋標(biāo)簽上的獻血者姓名、血型、血袋編號、有效期、血液種類、劑量；交叉配血試驗結(jié)果；血袋有無破損、血液顏色是否正常等。5.手衛(wèi)生的時機包括：A.接觸患者前B.清潔/無菌操作前C.接觸患者體液后D.接觸患者周圍環(huán)境后答案：ABCD解析：手衛(wèi)生“五個時刻”為：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后。三、判斷題（每題2分，共10分）1.特級護理需每小時巡視患者，觀察病情變化。（）答案：×解析：特級護理要求專人24小時嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征；一級護理每小時巡視1次。2.值班護士交接班時，只需交接患者病情，無需交接藥品、器械。（）答案：×解析：值班與交接班制度規(guī)定，需交接患者病情（包括生命體征、治療、護理措施及效果）、急救藥品（數(shù)量、有效期）、器械（功能狀態(tài)）、護理文書等。3.護理會診適用于本科室無法解決的復(fù)雜護理問題，需由護士長提出申請。（）答案：√解析：護理會診制度規(guī)定，當(dāng)患者存在跨科室或本科室無法解決的護理問題時，經(jīng)治護士報告護士長，由護士長或主管護士填寫《護理會診單》，邀請相關(guān)科室護理專家會診。4.患者跌倒風(fēng)險評估后，只需在床頭懸掛標(biāo)識，無需記錄。（）答案：×解析：患者跌倒/墜床等風(fēng)險防范制度要求，評估后需在護理記錄中記錄評估結(jié)果、采取的防范措施（如床欄固定、地面防滑、家屬陪護等），并動態(tài)評估（如病情變化、使用鎮(zhèn)靜藥后）。5.新技術(shù)、新項目開展前需進行倫理審查，但無需患者知情同意。（）答案：×解析：新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度規(guī)定，開展前需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查，制定安全預(yù)案，并向患者或家屬充分告知風(fēng)險，簽署知情同意書。四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述分級護理制度中各等級的護理要點。答案：（1）特級護理：專人24小時護理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征；制定護理計劃，執(zhí)行各項治療及護理措施；做好基礎(chǔ)護理（如口腔、皮膚、管路護理），防止并發(fā)癥；準(zhǔn)確記錄出入量。（2）一級護理：每小時巡視患者，觀察病情變化；根據(jù)病情測量生命體征；執(zhí)行基礎(chǔ)護理及?？谱o理（如引流管護理）；指導(dǎo)患者進行功能鍛煉；滿足患者身心需求。（3）二級護理：每2小時巡視患者，觀察病情變化；協(xié)助患者進行生活護理（如洗漱、進食）；指導(dǎo)患者進行自我護理；必要時給予心理支持。（4）三級護理：每3小時巡視患者，觀察病情變化；指導(dǎo)患者進行自我護理和康復(fù)訓(xùn)練；健康宣教（如飲食、用藥、復(fù)診指導(dǎo)）。2.簡述護理查對制度在輸血操作中的具體應(yīng)用。答案：（1）取血時：雙人核對《臨床輸血申請單》與血袋標(biāo)簽信息（患者姓名、住院號、血型；血袋編號、血型、血液種類、劑量、有效期），檢查血袋有無破損、血液有無凝塊或溶血。（2）輸血前：雙人再次核對患者身份（姓名+住院號）、血型、交叉配血結(jié)果及血袋信息，確認(rèn)無誤后簽名。（3）輸血中：密切觀察患者反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難），開始15分鐘內(nèi)緩慢輸注，監(jiān)測生命體征。（4）輸血后：記錄輸血時間、種類、劑量及患者反應(yīng)，血袋送回血庫保存24小時備查。3.簡述護理不良事件的上報流程及處理原則。答案：（1）上報流程：①立即處理：發(fā)生不良事件后，護士應(yīng)立即采取措施（如患者跌倒時評估傷情、止血；用藥錯誤時暫停用藥、通知醫(yī)生），防止損害擴大。②逐級一般事件24小時內(nèi)通過系統(tǒng)上報護士長、護理部；嚴(yán)重事件立即口頭報告護士長、科主任及護理部，1小時內(nèi)補書面報告。③分析改進：科室組織討論，分析原因（如系統(tǒng)問題、人為失誤），制定整改措施（如修訂流程、加強培訓(xùn)）。（2）處理原則：①非懲罰性：鼓勵主動報告，重點在于系統(tǒng)改進而非個人追責(zé)。②及時性：早期干預(yù)減少患者傷害。③持續(xù)性：跟蹤整改措施落實效果，避免重復(fù)發(fā)生。4.簡述手術(shù)患者交接與核查的關(guān)鍵內(nèi)容。答案：（1）病房與手術(shù)室交接：核對患者身份（姓名+住院號）、診斷、手術(shù)名稱及部位、術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食、備皮、藥敏結(jié)果）、管路（如胃管、尿管）、影像學(xué)資料、術(shù)中特殊要求（如體位、器械）。（2）三方核查（手術(shù)開始前）：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士共同核對患者身份、手術(shù)部位（如標(biāo)記“+”）、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中用藥及特殊準(zhǔn)備（如植入物）。（3）術(shù)后交接（手術(shù)室與病房/ICU）：核對患者生命體征、麻醉恢復(fù)情況、手術(shù)結(jié)果（如切除組織、出血量）、管路（如引流管、靜脈通路）、用藥（如鎮(zhèn)痛泵）及護理注意事項（如體位、活動限制）。五、案例分析題（23分）患者張某，女，78歲，因“腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科，診斷為“右側(cè)肢體偏癱、言語不清”，入院時Barthel指數(shù)評分35分（中度依賴），Morse跌倒風(fēng)險評分65分（高風(fēng)險）。入院第3日22:00，值班護士小王發(fā)現(xiàn)患者未在病房，經(jīng)查找發(fā)現(xiàn)其在衛(wèi)生間滑倒，右側(cè)髖部疼痛、活動受限，X線提示“右側(cè)股骨頸骨折”。問題：1.分析該案例中違反了哪些護理核心制度？（8分）2.針對跌倒事件，護士應(yīng)立即采取哪些措施？（7分）3.如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生？（8分）答案：1.違反的核心制度：（1）患者跌倒/墜床等風(fēng)險防范制度：患者Morse評分65分（高風(fēng)險），應(yīng)落實防范措施（如床欄拉起、地面防滑、24小時陪護、夜間留燈），但案例中患者自行進入衛(wèi)生間未被及時阻止，說明未有效執(zhí)行風(fēng)險防范措施。（2）值班與交接班制度：22:00屬于夜間值班時段，護士應(yīng)加強巡視（一級護理每小時巡視1次），但患者離開病房未被及時發(fā)現(xiàn)，反映巡視不到位。（3）護理文書書寫制度：跌倒風(fēng)險評估后需在護理記錄中記錄評估結(jié)果及采取的措施（如“已告知家屬24小時陪護”），但案例未提及相關(guān)記錄，可能存在文書缺失。2.立即采取的措施：（1）評估傷情：檢查患者意識、生命體征，觀察髖部有無腫脹、畸形、活動障礙，詢問疼痛程度。（2）制動處理：協(xié)助患者保持平臥位，避免移動患肢，防止骨折移位。（3）通知醫(yī)生：立即報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑開具X線檢查，聯(lián)系骨科會診。（4）心理安撫：安慰患者及家屬，緩解緊張情緒。（5）上報不良事件：30分鐘內(nèi)口頭報告護士長，24小時內(nèi)通過系統(tǒng)填寫《護理不良事件報告表》，記錄事件經(jīng)過、處理措施及患者現(xiàn)狀。3.預(yù)防措施：（1）強化風(fēng)險評估：對高風(fēng)險患者（Morse≥45分）每日評估，病情變化（如使用鎮(zhèn)靜藥、低血糖）時隨時評估。（2）落實防范措施：①環(huán)境：衛(wèi)生間安裝扶手、防滑墊，夜間開啟地?zé)?；病房物品擺放整齊，