一、疾病介紹鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，是我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在頭頸部惡性腫瘤中居首位。（一）病因遺傳因素：鼻咽癌具有明顯的種族和家族聚集性。研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者的一級(jí)親屬患鼻咽癌的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高3-10倍。某些特定的人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因型與鼻咽癌的發(fā)病密切相關(guān)，提示遺傳因素在鼻咽癌的發(fā)生中起著重要作用。病毒感染：Epstein-Barr（EB）病毒感染是鼻咽癌的重要致病因素。幾乎所有鼻咽癌患者的血清中都能檢測(cè)到EB病毒抗體，且抗體滴度明顯高于正常人群。EB病毒可通過(guò)感染鼻咽部上皮細(xì)胞，引起細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化，從而誘發(fā)鼻咽癌。環(huán)境因素：長(zhǎng)期接觸某些化學(xué)物質(zhì)，如亞硝胺類化合物、多環(huán)芳烴等，可能增加鼻咽癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，飲食習(xí)慣也與鼻咽癌的發(fā)生有關(guān)，如長(zhǎng)期食用咸魚、腌肉等腌制食品，其中含有的亞硝酸鹽等物質(zhì)可能誘發(fā)鼻咽癌。（二）臨床表現(xiàn)鼻部癥狀：早期可出現(xiàn)涕中帶血，多為回吸性血涕，時(shí)有時(shí)無(wú)。隨著病情進(jìn)展，腫瘤增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞，開始為單側(cè)，逐漸發(fā)展為雙側(cè)。耳部癥狀：腫瘤壓迫或阻塞咽鼓管咽口，可引起耳鳴、耳悶塞感及聽力下降。部分患者可出現(xiàn)分泌性中耳炎，表現(xiàn)為耳內(nèi)流膿。頸部淋巴結(jié)腫大：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鼻咽癌常見的臨床表現(xiàn)之一，多為無(wú)痛性、進(jìn)行性增大的淋巴結(jié)，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，常先發(fā)生于頸深部上群淋巴結(jié)。腦神經(jīng)癥狀：腫瘤侵犯腦神經(jīng)可引起相應(yīng)的癥狀，如面部麻木、復(fù)視、視力下降、吞咽困難、聲音嘶啞等。（三）治療方法放射治療：放射治療是鼻咽癌的首選治療方法，因?yàn)楸茄拾?duì)放射線敏感。對(duì)于早期鼻咽癌患者，單純放射治療即可取得較好的療效；對(duì)于中晚期患者，常采用放射治療聯(lián)合化學(xué)治療的綜合治療方案?；瘜W(xué)治療：化學(xué)治療可用于晚期鼻咽癌患者的姑息治療，也可與放射治療聯(lián)合使用，以提高治療效果。常用的化療藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶等。手術(shù)治療：手術(shù)治療在鼻咽癌的治療中應(yīng)用較少，主要用于放射治療后殘留或復(fù)發(fā)的病灶，以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的清掃。二、病史簡(jiǎn)介（一）一般資料患者張某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“鼻咽癌放化療后3月，咽部疼痛1周”于2025年1月5日入院。（二）現(xiàn)病史患者于2024年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)涕中帶血，為回吸性血涕，量少，每日1-2次，未予重視。2024年5月上述癥狀加重，伴左耳悶脹感，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行鼻咽鏡檢查示：鼻咽頂后壁可見菜花樣新生物，表面粗糙，觸之易出血。病理活檢示：（鼻咽）低分化鱗狀細(xì)胞癌。胸部CT示：雙肺野清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影。腹部B超示：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。頸部淋巴結(jié)超聲示：左側(cè)頸部Ⅲ區(qū)可見一枚腫大淋巴結(jié)，大小約2.5cm×1.8cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見血流信號(hào)。遂診斷為鼻咽癌（T2N1M0，Ⅲ期），于2024年6月開始行放射治療，共照射30次，劑量達(dá)70Gy，同時(shí)行順鉑單藥化療2周期。治療期間患者出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍、白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。1周前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽部疼痛，呈持續(xù)性，進(jìn)食時(shí)加重，伴有吞咽困難，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“鼻咽癌放化療后，放射性咽炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，體重較發(fā)病前下降約5kg。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。（四）個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。（五）家族史父母已故，死因不詳，有1子1女，均體健，家族中無(wú)類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀評(píng)估（1）咽部疼痛：患者主訴咽部疼痛，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分為6分，進(jìn)食時(shí)疼痛加劇，影響進(jìn)食。（2）吞咽功能：患者存在吞咽困難，進(jìn)食半流質(zhì)食物時(shí)仍有不適，飲水時(shí)偶有嗆咳。（3）口腔情況：口腔黏膜可見散在潰瘍，主要分布于頰黏膜、舌面及咽部，最大潰瘍直徑約0.5cm，表面有白色假膜覆蓋。（4）鼻部癥狀：無(wú)明顯涕中帶血及鼻塞癥狀。（5）耳部癥狀：左耳仍有輕微悶脹感，聽力較前無(wú)明顯變化。（6）全身情況：精神狀態(tài)尚可，略顯乏力，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。體征評(píng)估（1）生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。（2）頸部檢查：左側(cè)頸部Ⅲ區(qū)可觸及一枚腫大淋巴結(jié)，大小約1.0cm×0.8cm，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。（3）皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。（2）生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L；腎功能：肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。（3）腫瘤標(biāo)志物：EB病毒殼抗原IgA抗體（VCA-IgA）1:40，EB病毒早期抗原IgA抗體（EA-IgA）陰性。影像學(xué)檢查鼻咽部MRI示：鼻咽頂后壁軟組織增厚較前明顯減輕，左側(cè)頸部淋巴結(jié)較前縮小。（二）心理評(píng)估患者因疾病反復(fù)及咽部疼痛影響進(jìn)食，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后。對(duì)治療方案存在一定的疑慮，表現(xiàn)為情緒低落，不愿與人交流。通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，得分為55分，提示存在輕度焦慮。（三）社會(huì)評(píng)估家庭支持：患者家屬對(duì)其關(guān)心照顧周到，妻子能夠陪伴左右，積極配合治療及護(hù)理。經(jīng)濟(jì)狀況：患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，治療費(fèi)用主要依靠新農(nóng)合報(bào)銷及家庭積蓄，存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力。社會(huì)支持：患者所在村委會(huì)及親戚朋友給予了一定的關(guān)心和幫助。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：與放射性咽炎及口腔黏膜潰瘍有關(guān)依據(jù)：患者主訴咽部疼痛，VAS評(píng)分為6分，進(jìn)食時(shí)疼痛加劇，口腔黏膜可見散在潰瘍。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與咽部疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)依據(jù)：患者食欲欠佳，吞咽困難，進(jìn)食減少，體重較發(fā)病前下降約5kg。（三）焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)依據(jù)：患者出現(xiàn)情緒低落，不愿與人交流，SAS測(cè)評(píng)得分為55分，提示存在輕度焦慮。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與口腔黏膜潰瘍、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者口腔黏膜存在潰瘍，放化療后機(jī)體抵抗力可能降低。（五）知識(shí)缺乏：缺乏鼻咽癌放化療后康復(fù)及自我護(hù)理知識(shí)依據(jù)：患者對(duì)飲食、口腔護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等方面的知識(shí)了解較少，存在諸多疑問。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每日采用VAS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，并記錄疼痛變化情況。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次。用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)胃腸道不適等。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，以緩解疼痛。同時(shí)，保持病室安靜、舒適，減少不良刺激?？谇蛔o(hù)理：每日協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次，使用生理鹽水或復(fù)方氯己定含漱液漱口，每次含漱2-3分鐘，以保持口腔清潔，促進(jìn)潰瘍愈合，減輕疼痛。（二）營(yíng)養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情及飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食方案。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等。避免進(jìn)食辛辣、刺激性、過(guò)硬及過(guò)熱的食物，以減少對(duì)咽部及口腔黏膜的刺激。促進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患者少量多餐?？筛鶕?jù)患者的口味調(diào)整食物的味道，增加食物的吸引力。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予甲地孕酮等促進(jìn)食欲的藥物。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。如患者進(jìn)食量明顯減少，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。（三）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和需求，給予關(guān)心、理解和支持。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的焦慮和恐懼，幫助其釋放不良情緒。信息支持：向患者及家屬詳細(xì)介紹鼻咽癌放化療后的康復(fù)知識(shí)、治療方案及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使其了解疾病的發(fā)展過(guò)程和預(yù)后，增強(qiáng)治療信心。解答患者的疑問，消除其顧慮。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予其情感支持和生活照顧。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行積極的溝通交流，共同面對(duì)疾病。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)性肌肉放松、想象放松等，以緩解焦慮情緒。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理咨詢和治療。（四）感染預(yù)防口腔護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行口腔護(hù)理措施，保持口腔清潔。觀察口腔黏膜的變化，如發(fā)現(xiàn)潰瘍加重、出現(xiàn)膿性分泌物等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，勤換衣物，避免皮膚破損。協(xié)助患者定期翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。環(huán)境護(hù)理：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。定期對(duì)病室進(jìn)行消毒，如紫外線照射消毒，每日1次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。增強(qiáng)抵抗力：指導(dǎo)患者合理飲食，保證充足的睡眠，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。遵醫(yī)囑給予提高免疫力的藥物，如胸腺肽等。（五）健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，指導(dǎo)其掌握飲食的原則和方法。告知患者避免食用腌制、熏烤、油炸等食物，多吃新鮮的蔬菜和水果?？谇蛔o(hù)理指導(dǎo)：教會(huì)患者正確的口腔護(hù)理方法，如漱口的次數(shù)、時(shí)間及含漱液的選擇等。告知患者避免使用刺激性強(qiáng)的牙膏和牙刷，定期進(jìn)行口腔檢查。活動(dòng)與休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，避免過(guò)度勞累。保證充足的睡眠，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)：告知患者放化療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如放射性皮炎、放射性肺炎等，指導(dǎo)其觀察并發(fā)癥的早期癥狀，如皮膚瘙癢、紅斑、咳嗽、咳痰等，一旦出現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。復(fù)查指導(dǎo)：向患者強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知其復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。一般情況下，治療后1-3個(gè)月復(fù)查一次，3-5年內(nèi)每3-6個(gè)月復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對(duì)患者張某鼻咽癌放化療后出現(xiàn)的咽部疼痛、吞咽困難、焦慮等問題進(jìn)行了全面的評(píng)估，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。通過(guò)實(shí)施疼痛護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理、感染預(yù)防及健康指導(dǎo)等措施，患者的咽部疼痛得到一定緩解，VAS評(píng)分降至3分，吞咽困難有所改善，焦慮情緒減輕，SAS評(píng)分降至45分?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，對(duì)疾病的康復(fù)充滿信心。但仍需繼續(xù)觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，