一、疾病介紹（一）疾病概述動脈硬化閉塞癥是一種因動脈粥樣硬化累及周圍動脈，導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，引起肢體慢性缺血的疾病。其主要病因包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、高齡等，這些因素可導(dǎo)致動脈內(nèi)膜損傷，脂質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊，逐漸造成血管狹窄甚至閉塞。（二）臨床表現(xiàn)早期：患者常出現(xiàn)間歇性跛行，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛、無力，休息后可緩解，隨著病情進展，跛行距離逐漸縮短。中期：病情進一步發(fā)展，會出現(xiàn)靜息痛，即在休息時也會感到肢體疼痛，尤其在夜間更為明顯，影響睡眠。疼痛多位于足趾或足遠端，患者常抱足而坐，不能入睡。晚期：肢體嚴重缺血，可出現(xiàn)肢體遠端壞疽或潰瘍，表現(xiàn)為足趾發(fā)黑、干癟、壞死，常伴繼發(fā)感染，出現(xiàn)惡臭。此時疼痛劇烈，嚴重影響患者生活質(zhì)量，部分患者需行截肢手術(shù)以挽救生命。（三）診斷方法體格檢查：醫(yī)生通過觸摸動脈搏動情況，如下肢的股動脈、腘動脈、足背動脈等，判斷血管是否狹窄或閉塞。同時觀察肢體皮膚顏色、溫度、感覺等，評估缺血程度。影像學(xué)檢查：超聲檢查：可顯示動脈的管徑、內(nèi)膜增厚情況、斑塊大小及位置、血流速度等，有助于初步診斷。CT血管造影（CTA）：能清晰顯示動脈的三維結(jié)構(gòu)，明確狹窄或閉塞的部位、范圍和程度，為手術(shù)治療提供重要依據(jù)。磁共振血管造影（MRA）：與CTA類似，可清晰顯示血管病變，但對鈣化斑塊的顯示不如CTA。動脈造影：是診斷動脈硬化閉塞癥的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接顯示血管的狹窄或閉塞情況，但屬于有創(chuàng)檢查。踝肱指數(shù)（ABI）測定：通過測量踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值來判斷下肢動脈缺血程度。正常ABI≥0.9，0.71-0.89為輕度缺血，0.41-0.7為中度缺血，≤0.4為重度缺血。（四）治療原則非手術(shù)治療：適用于輕癥患者或不能耐受手術(shù)的患者。包括控制危險因素（如戒煙、控制血壓、血糖、血脂）、步行鍛煉、藥物治療（如抗血小板藥物、血管擴張藥物、降脂藥物等）。手術(shù)治療：對于嚴重缺血、藥物治療無效的患者，需采取手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法包括動脈旁路移植術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù)等。當(dāng)肢體出現(xiàn)嚴重壞疽、感染無法控制時，則需行截肢術(shù)。（五）截肢術(shù)后特點截肢術(shù)后患者面臨諸多問題，如傷口愈合困難，由于患者本身存在動脈粥樣硬化，血液循環(huán)較差，加之可能合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，傷口易出現(xiàn)感染、延遲愈合甚至不愈合；殘肢疼痛，包括幻肢痛和殘肢痛，影響患者的睡眠和生活質(zhì)量；殘肢腫脹，術(shù)后由于淋巴回流和血液循環(huán)障礙，殘肢會出現(xiàn)不同程度的腫脹；此外，患者還可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，以及肢體活動功能障礙等。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，70歲，退休工人，于2025年7月10日因“左下肢動脈硬化閉塞癥伴左足壞疽”入院，7月15日行左小腿截肢術(shù)，現(xiàn)為術(shù)后第3天。（二）既往病史患者有高血壓病史15年，最高血壓180/110mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可，波動在140-150/90-100mmHg。有2型糖尿病病史12年，口服二甲雙胍及格列美脲治療，血糖控制不佳，空腹血糖常波動在8-10mmol/L，餐后2小時血糖12-15mmol/L。否認冠心病、腦血管病等其他慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（三）發(fā)病及診治經(jīng)過患者于5個月前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢間歇性跛行，行走約100米后出現(xiàn)左小腿肌肉疼痛，休息3-5分鐘后可緩解，未予重視。3個月前上述癥狀加重，行走距離縮短至50米，且出現(xiàn)左足麻木、發(fā)涼，夜間偶有靜息痛，影響睡眠。1個月前左足第1、2趾出現(xiàn)發(fā)黑、干癟，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“左下肢動脈硬化閉塞癥”，予藥物治療（具體藥物不詳）后癥狀無明顯改善。1周前左足壞疽范圍擴大，累及足背及足底，伴劇烈疼痛，夜間無法入睡，為求進一步治療來我院就診，門診以“左下肢動脈硬化閉塞癥伴左足壞疽”收入我科。（四）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/95mmHg。左下肢皮膚溫度較對側(cè)明顯降低，顏色蒼白，左足第1、2趾及足背、足底可見大片壞疽，范圍約5cm×6cm，伴有惡臭，左下肢股動脈搏動減弱，腘動脈、足背動脈及脛后動脈搏動消失。右下肢動脈搏動正常。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。影像學(xué)檢查：左下肢CTA示：左髂動脈、股動脈、腘動脈及脛前、脛后動脈廣泛粥樣硬化斑塊形成，管腔重度狹窄，其中股動脈中遠段及腘動脈管腔閉塞。（五）手術(shù)情況患者入院后完善相關(guān)檢查，評估病情，因左下肢缺血嚴重，已出現(xiàn)不可逆性壞疽，且藥物治療無效，無手術(shù)再通指征，于7月15日在硬膜外麻醉下行左小腿截肢術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約150ml，未輸血，術(shù)后安返病房，予心電監(jiān)護、吸氧、補液、抗感染、止痛、控制血糖血壓等治療。三、護理評估（一）生命體征術(shù)后第3天，患者體溫37.2℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓140/90mmHg。（二）傷口情況左小腿殘端傷口敷料有少量淡紅色滲出，滲出量約5ml，傷口周圍皮膚無明顯紅腫、皮溫不高。傷口邊緣整齊，無膿性分泌物，無異味。（三）殘肢狀況殘肢輕度腫脹，周徑較健側(cè)同水平粗2cm，皮膚顏色正常，觸之柔軟，無明顯壓痛。殘肢末端皮膚溫度與健側(cè)相近。（四）疼痛評估患者訴殘肢有持續(xù)性脹痛，偶有刺痛，疼痛評分（NRS）為4分，夜間疼痛稍加重，評分約5分，不影響睡眠。無幻肢痛。（五）心理狀態(tài)患者情緒略顯低落，對術(shù)后康復(fù)存在擔(dān)憂，擔(dān)心影響日后生活自理能力，偶爾出現(xiàn)焦慮情緒，但能配合治療和護理。（六）飲食與營養(yǎng)患者食欲尚可，每日進食主食約200g，蔬菜150g，肉類50g，雞蛋1個。飲食以低鹽、低脂、糖尿病飲食為主。體重較入院時無明顯變化，BMI為23.5kg/m2。（七）睡眠情況患者夜間睡眠約6小時，因殘肢疼痛偶爾醒1-2次，醒后可再次入睡。（八）活動與自理能力患者目前臥床休息，可在床上進行簡單的翻身、平移等動作，日常生活部分自理，如進食、洗漱需家屬協(xié)助。（九）并發(fā)癥觀察目前未發(fā)現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。四、護理問題（一）有傷口感染的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷、患者血糖控制不佳、機體抵抗力下降有關(guān)?；颊哂刑悄虿〔∈非已强刂撇焕硐?，術(shù)后傷口愈合相對緩慢，容易受到細菌侵襲而發(fā)生感染。（二）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、殘肢腫脹有關(guān)?；颊咝g(shù)后殘肢出現(xiàn)持續(xù)性脹痛及偶發(fā)刺痛，疼痛評分在4-5分，影響患者的舒適度和睡眠。（三）肢體活動障礙與截肢術(shù)后肢體缺失、疼痛、患者擔(dān)心活動影響傷口愈合有關(guān)?；颊吣壳芭P床，活動能力受限，不利于身體恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥。（四）焦慮與擔(dān)心術(shù)后康復(fù)效果、生活自理能力下降、外觀改變有關(guān)。患者對未來的生活存在擔(dān)憂，情緒低落。（五）營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險與糖尿病飲食控制、機體消耗增加有關(guān)?；颊咝枰銐虻臓I養(yǎng)來促進傷口愈合，但又需控制血糖，可能存在營養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險。（六）潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成與術(shù)后臥床、活動減少、血液高凝狀態(tài)有關(guān)。截肢術(shù)后患者臥床時間較長，下肢活動減少，容易導(dǎo)致血液淤積，增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險。（七）知識缺乏與患者對動脈硬化閉塞癥截肢術(shù)后的護理知識、康復(fù)訓(xùn)練方法、血糖血壓控制的重要性了解不足有關(guān)?；颊呖赡懿恢廊绾握_護理殘肢、進行康復(fù)鍛煉以及如何有效控制基礎(chǔ)疾病。五、護理措施（一）預(yù)防傷口感染密切觀察傷口情況：每日觀察傷口敷料有無滲血、滲液，觀察傷口周圍皮膚顏色、溫度、腫脹程度，有無紅腫、壓痛等感染跡象。如發(fā)現(xiàn)敷料污染或滲出較多，及時更換敷料。嚴格執(zhí)行無菌操作：更換敷料時嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，戴無菌手套，使用無菌敷料，避免交叉感染。保持傷口清潔干燥：指導(dǎo)患者保持殘肢清潔，避免沾水。如不慎弄濕敷料，及時通知醫(yī)護人員更換。合理使用抗生素：遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)?？刂蒲牵罕O(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖值調(diào)整降糖藥物或胰島素的劑量，將血糖控制在理想范圍內(nèi)（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L），以促進傷口愈合，減少感染風(fēng)險。（二）疼痛護理評估疼痛：每4小時評估患者的疼痛程度，使用NRS評分法記錄疼痛評分，觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等。給藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，觀察藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。非藥物止痛：舒適護理：協(xié)助患者采取舒適的體位，避免殘肢受壓。保持病室安靜、整潔、光線柔和，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。分散注意力：與患者聊天、播放其喜歡的音樂、電視節(jié)目等，幫助患者分散對疼痛的注意力，減輕疼痛感。冷敷或熱敷：根據(jù)患者情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下對殘肢進行適當(dāng)?shù)睦浞蠡驘岱?，緩解疼痛。術(shù)后48小時內(nèi)可冷敷減輕腫脹和疼痛，48小時后可熱敷促進血液循環(huán)，緩解疼痛。（三）促進肢體功能恢復(fù)早期活動：術(shù)后第1天協(xié)助患者進行床上翻身、平移等活動，每2小時翻身1次，預(yù)防壓瘡。術(shù)后第2天可指導(dǎo)患者進行健側(cè)肢體的主動運動，如屈伸、抬高、旋轉(zhuǎn)等，每次10-15分鐘，每日3-4次。殘肢功能鍛煉：在傷口疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進行殘肢的肌肉收縮和放松練習(xí)，每次5-10分鐘，每日3-4次，以增強殘肢肌肉力量，為后續(xù)安裝假肢做準(zhǔn)備。協(xié)助患者進行日常生活活動：在患者力所能及的范圍內(nèi)，鼓勵其進行進食、洗漱等自理活動，逐漸提高其生活自理能力。（四）心理護理傾聽與溝通：主動與患者交流，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和感受，給予理解和安慰。向患者解釋術(shù)后康復(fù)的過程和可能出現(xiàn)的情況，幫助其樹立信心。家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。介紹成功案例：向患者介紹其他截肢術(shù)后康復(fù)良好的案例，增強其對康復(fù)的信心。（五）營養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的糖尿病情況，制定個性化的飲食計劃。指導(dǎo)患者進食低鹽、低脂、高優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。控制主食攝入量，少食多餐，避免進食高糖食物。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況。如發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不足，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整飲食計劃或給予營養(yǎng)支持治療。（六）預(yù)防下肢深靜脈血栓形成病情觀察：密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、皮膚顏色改變等深靜脈血栓形成的跡象。如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生進行處理。促進血液循環(huán)：指導(dǎo)患者進行踝泵運動，即踝關(guān)節(jié)的屈伸和環(huán)繞運動，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者定時翻身，按摩未手術(shù)的下肢，從下往上輕輕按摩，每次5-10分鐘，每日2-3次。病情允許時，可抬高下肢15-30°，促進血液回流。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，如低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無出血傾向等。（七）健康宣教疾病知識宣教：向患者及家屬講解動脈硬化閉塞癥的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的相關(guān)知識，提高對疾病的認識。傷口護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬如何觀察傷口情況，更換敷料的方法及注意事項，保持傷口清潔干燥，避免感染?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細講解殘肢功能鍛煉的方法、頻率和注意事項，鼓勵患者堅持鍛煉，促進肢體功能恢復(fù)。告知患者安裝假肢的時間和注意事項。基礎(chǔ)疾病控制指導(dǎo)：強調(diào)控制血糖、血壓、血脂的重要性，指導(dǎo)患者正確服用藥物，定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂的變化。告知患者吸煙的危害，鼓勵患者戒煙。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后的復(fù)診時間和項目，如傷口愈合情況、殘肢功能、血糖血壓血脂等指標(biāo)的監(jiān)測，如有不適及時就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，70歲，因左下肢動脈硬化閉塞癥伴左足壞疽行左小腿截肢術(shù)，現(xiàn)為術(shù)后第3天。目前患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓140/90mmHg。左小腿殘端傷口敷料有少量淡紅色滲出，周圍皮膚無明顯紅腫，殘肢輕度腫脹，疼痛評分4-5分，無幻肢痛?；颊咔榫w略顯低落，有焦慮情緒，但能配合治療和護理。飲食、睡眠尚可，活動能力受限。目前未出現(xiàn)傷口感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。在護理過程中，重點關(guān)注傷口情況，預(yù)防感染；采取有效的止痛措施，減輕患者疼痛；指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)幕顒雍涂祻?fù)訓(xùn)練，促進肢體功能恢復(fù)；加強心理護理，緩解患者的焦慮情緒；給予合理的營養(yǎng)支持，控制好血糖血壓；做好健康宣教，提高患者及家屬的自我護理能力。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前的抗感染、止痛、控制血糖血壓等治療方案，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)