創(chuàng)傷性上腔靜脈破裂的護(hù)理課件一、前言創(chuàng)傷性上腔靜脈破裂是一種較為嚴(yán)重且危急的臨床情況，可導(dǎo)致大量出血、呼吸循環(huán)障礙等一系列嚴(yán)重后果。及時(shí)、有效的護(hù)理對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。通過(guò)本次護(hù)理查房，我們旨在深入探討創(chuàng)傷性上腔靜脈破裂患者的護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。二、病例介紹患者，男性，35歲，因車禍致胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷入院。入院時(shí)患者面色蒼白，呼吸困難，伴有劇烈胸痛。急診胸部CT檢查提示上腔靜脈破裂，大量血液外滲至縱隔及胸腔。立即給予緊急手術(shù)治療，成功修復(fù)破裂的上腔靜脈。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)一步治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度?；颊咝g(shù)后體溫波動(dòng)在37.5-38.5℃之間，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷及吸收熱有關(guān)。脈搏細(xì)速，波動(dòng)在120-130次/分，呼吸急促，約30-35次/分，血壓維持在90/60mmHg左右，血氧飽和度在90%-93%之間，提示患者存在一定程度的循環(huán)及呼吸功能不穩(wěn)定。（二）傷口及引流管護(hù)理觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，敷料是否清潔干燥?；颊咝夭空星锌谟猩倭康詽B出，及時(shí)給予更換敷料。同時(shí)，妥善固定胸腔閉式引流管及縱隔引流管，保持引流通暢，密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。術(shù)后第一天胸腔閉式引流引出暗紅色血性液體約500ml，縱隔引流引出約200ml，之后引流液量逐漸減少。（三）意識(shí)狀態(tài)評(píng)估持續(xù)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，患者術(shù)后呈嗜睡狀態(tài)，呼喚能睜眼，但反應(yīng)遲鈍。隨著病情的好轉(zhuǎn)，意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，能正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題。（四）肢體活動(dòng)及皮膚狀況檢查患者四肢活動(dòng)情況，患者四肢肌力正常，但因術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，皮膚受壓部位出現(xiàn)輕度紅腫。定時(shí)協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。四、護(hù)理診斷（一）氣體交換受損與胸部創(chuàng)傷、上腔靜脈破裂致呼吸功能障礙有關(guān)（二）有出血的危險(xiǎn)與上腔靜脈破裂修復(fù)術(shù)后血管吻合口愈合不良有關(guān)（三）體溫過(guò)高與手術(shù)創(chuàng)傷及吸收熱有關(guān)（四）皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（五）潛在并發(fā)癥：感染、深靜脈血栓形成等五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）氣體交換受損1.護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸功能改善，血氧飽和度維持在正常范圍。2.護(hù)理措施-給予患者半臥位，利于呼吸和胸腔引流。-遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。-密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，防止肺部并發(fā)癥。（二）有出血的危險(xiǎn)1.護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)出血情況發(fā)生，血管吻合口愈合良好。2.護(hù)理措施-密切觀察患者傷口有無(wú)滲血、引流液的顏色及量。若引流液突然增多且顏色鮮紅，提示可能有出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。-保持患者血壓穩(wěn)定，避免血壓波動(dòng)過(guò)大導(dǎo)致血管吻合口破裂出血。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，維持血壓在合適水平。-減少患者活動(dòng)，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，防止吻合口出血。（三）體溫過(guò)高1.護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常。2.護(hù)理措施-監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，觀察熱型及伴隨癥狀。-給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱藥物。-保持病房溫度適宜，一般在22-24℃，濕度在50%-60%，避免患者因環(huán)境溫度過(guò)高而加重發(fā)熱不適。-及時(shí)更換潮濕的衣物及床單，保持患者皮膚清潔干燥。（四）皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1.護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。2.護(hù)理措施-定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，建立翻身卡，記錄翻身時(shí)間及皮膚情況。-保持患者皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭皮膚，尤其是受壓部位。-為患者提供柔軟、舒適的床墊和床單，減輕局部皮膚壓力。-觀察患者皮膚受壓部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)等情況，如有異常及時(shí)采取相應(yīng)措施，如使用減壓貼等。（五）潛在并發(fā)癥：感染、深靜脈血栓形成等1.護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。2.護(hù)理措施-感染預(yù)防-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)戴口罩、帽子、無(wú)菌手套，防止交叉感染。-保持傷口及引流管周圍清潔干燥，定期更換傷口敷料及引流裝置。-加強(qiáng)病房環(huán)境管理，定期通風(fēng)換氣，每天用含氯消毒劑擦拭病房物品表面。-密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、傷口疼痛加劇、分泌物異常等感染跡象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。-深靜脈血栓形成預(yù)防-鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，如進(jìn)行下肢的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。-避免在下肢靜脈輸液，減少對(duì)血管的刺激。-遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察用藥效果及有無(wú)出血傾向，定期復(fù)查凝血功能。-觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況，如有異常及時(shí)進(jìn)行下肢血管超聲檢查，排除深靜脈血栓形成。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）感染1.密切觀察患者體溫變化，若體溫持續(xù)升高或出現(xiàn)寒戰(zhàn)，可能提示有感染發(fā)生。2.檢查傷口有無(wú)紅腫、滲液、異味，引流液是否渾濁，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。3.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，防止肺部感染。4.做好口腔護(hù)理，每天用生理鹽水或口腔護(hù)理液清潔口腔2-3次，預(yù)防口腔感染。（二）深靜脈血栓形成1.觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、淺靜脈怒張等癥狀。若患者突然出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹，應(yīng)高度懷疑深靜脈血栓形成，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助進(jìn)行相關(guān)檢查，如下肢血管超聲等。2.一旦確診深靜脈血栓形成，立即囑患者絕對(duì)臥床休息，避免患肢活動(dòng)，防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。3.遵醫(yī)囑給予抗凝治療，密切觀察用藥過(guò)程中有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑、血尿等，定期復(fù)查凝血功能，調(diào)整抗凝藥物劑量。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者及家屬講解創(chuàng)傷性上腔靜脈破裂的病因、治療方法及預(yù)后，使其對(duì)疾病有全面的了解，減輕焦慮情緒。（二）康復(fù)指導(dǎo)1.告知患者術(shù)后康復(fù)的重要性及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如上肢的伸展、握拳等運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，但要避免過(guò)度勞累。3.強(qiáng)調(diào)飲食對(duì)康復(fù)的影響，指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高維生素、易消化的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。（三）出院指導(dǎo)1.囑咐患者出院后注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，保持良好的生活習(xí)慣。2.告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就醫(yī)。3.指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口，防止感染。若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液等異常情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院處理。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)該創(chuàng)傷性上腔靜脈破裂患者的護(hù)理，我們深刻體會(huì)到全面、細(xì)致的護(hù)理對(duì)于患者康復(fù)的重要性。在護(hù)理過(guò)程中，我們密切觀察患者的病情變化，針對(duì)不同的護(hù)理診斷采取了有效的護(hù)理措施，成功預(yù)防了多種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。同時(shí)，通過(guò)健康教育，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力