PAGEPAGE5急性胰腺炎概述、定義急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。病因本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因與過多飲酒、膽管內(nèi)的膽結石等有關。1.梗阻因素由于膽道蛔蟲、乏特壺腹部結石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等導致膽汁反流。如膽管下端明顯梗阻，膽道內(nèi)壓力甚高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。2.酒精因素長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在此基礎上，當某次大量飲酒和暴食的情況下，促進胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪食物同時攝入，不僅胰酶分泌增加，同時又可引起高脂蛋白血癥。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。3.血管因素胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導致急性胰腺炎；另一個因素是建立在胰管梗阻的基礎上，當胰管梗阻后，胰管內(nèi)高壓，則將胰酶被動性的“滲入”間質(zhì)。由于胰酶的刺激則引起間質(zhì)中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死。4.外傷胰腺外傷使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外傷后血液供應不足，導致發(fā)生急性重型胰腺炎。5.感染因素急性胰腺炎可以發(fā)生各種細菌感染和病毒感染，病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少。6.代謝性疾病可與高鈣血癥、高脂血癥等病癥有關。7.其他因素如藥物過敏、血色沉著癥、遺傳等。臨床表現(xiàn)1）病史：有膽石病或長期服用激素、避孕藥等病史。油膩飲食、暴飲暴食、酗酒、胰腺損傷、高鈣血癥、高脂血癥等為常見誘因。2）癥狀（1）急性腹痛：為主要癥狀，位于上腹部正中偏左或偏右。呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，可向兩側(cè)的腰背部放射。3.急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型，腹部X線可見液氣平面。4.心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。治療1．非手術治療1）禁食和胃腸減壓。2）補液，防止休克：補充血容量，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。3）改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐及丹參的應用。4）解痙、止痛：杜冷丁與阿托品聯(lián)合使用。劇痛時，特別是高齡患者，可應用亞硝酸異戊酯、亞硝酸甘油等，可改善冠狀動脈供血。5）抑制胰腺外分泌及胰酶活性：H2受體阻斷劑（如西咪替丁等），質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等）可間接抑制胰腺分泌?？蓱蒙L抑素（somatostatin），如善寧（sondostatin），施他寧（stilamine）等?？鼓憠A藥物雖有一定效果但可加重腹脹。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶（aprotinin）、加貝酯（gabexate）等具有一定的抑制胰蛋白酶活性的作用。6）阻斷和清除炎性介質(zhì)：糖皮質(zhì)激素，血液濾過。7）預防和控制感染：應用能透過血-胰屏障，并能有效抑制常見致病菌（大腸桿菌，克雷伯桿菌，綠膿桿菌等）的廣譜抗菌素。8）營養(yǎng)支持：早期禁食，主要靠完全腸外營養(yǎng)（TPN）。促進腸功能恢復后，盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。9）腹膜腔灌洗：目的是將滲出液中含有的多種毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)等引出體外。10）中藥治療：可經(jīng)胃管或肛管注入中藥，常用復方清胰湯加減。11）介入性治療：區(qū)域性動脈灌注（5-FU或泰能等）。12）ENBD、EST：對膽源性胰腺炎應早期行ENBD或EST。2．手術治療1)手術指征（1）胰腺壞死繼發(fā)感染、胰周膿腫。（2）合并腹腔室隔綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)。繼發(fā)于腹內(nèi)壓急劇升高，導致全身多系統(tǒng)和器官損害的臨床綜合征。（3）膽源性胰腺炎合并膽道梗阻者。2）手術時機：發(fā)病后3～4周是壞死組織清除術的最佳時機。3）手術方式：胰腺壞死組織清除、局部灌洗引流及膽道引流、胃造瘺和空腸造瘺。3．并發(fā)癥的治療原則1)近期并發(fā)癥的治療原則：腸道功能衰竭：及早給予促腸道動力藥物（如生大黃、硫酸鎂、乳果糖等）；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群；應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障；病情允許下，盡早恢復飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。急性腎功能衰竭：嚴密觀察尿量、BUN、肌酐(creatinine，Cr)和肌酐清除率；在循環(huán)穩(wěn)定的情況下,可給與多巴胺、速尿等藥物；如出現(xiàn)少尿無尿則應限制入量,用人工腎透析治療。急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）：監(jiān)測血氣分析、凝血象；減慢補液速度,如血壓不穩(wěn)定，可補充血漿或同時加用正性肌力藥，一旦血壓穩(wěn)定，開始用利尿劑；達到應用肝素的指標,早期使用肝素；必要時應用機械通氣治療。ACS：開腹減壓術是ACS確切有效的救治方法；早期病情較輕者可行微創(chuàng)減壓、腹腔灌洗術。2)中遠期并發(fā)癥的治療原則：胰腺假性囊腫囊腫直徑小于6cm，無癥狀，不需處理，但應隨訪觀察；若出現(xiàn)癥狀、囊腫體積增大或繼發(fā)感染則需手術引流；囊腫經(jīng)3-6個月縮小不明顯者，需作內(nèi)引流術。胰腺膿腫應行手術引流。胰瘺和腸瘺：胰瘺、十二指腸瘺或空腸瘺采用持續(xù)負壓吸引，有自愈可能；不能自愈者，需手術處理。結腸瘺宜行近端完全造瘺，后期行結腸造瘺還納。附一《急性胰腺炎外科處理指南》2002年2月國際胰腺學會（IAP）針對急性胰腺炎的治療，制定了《急性胰腺炎外科處理指南》。共11條建議，按循證分級，第2條為A級，其余10條為B級。1．輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術的指征。2．預防性廣譜抗生素的應用能降低CT證實的壞死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。3．伴有膿毒病綜合征（sepsissyndrome）的病人應當進行細針穿刺細菌學檢查，鑒別胰腺壞死感染與否。4．伴有全身感染癥狀和體征的感染性胰腺壞死是外科干預的指征。5．無菌性胰腺壞死的病人應當非手術治療。6．除非有特殊指征，不推薦發(fā)病14天內(nèi)早期手術。7．外科手術和不同形式的介入操作，選用最大限度保存器官的術式，包括清創(chuàng)和壞死組織清除。8．膽源性胰腺炎應當實行膽囊切除術。9．輕型膽石性胰腺炎的膽囊切除術應