一、疾病介紹（一）定義急性腎功能衰竭高鉀血癥是指由于各種原因導致腎臟功能在短時間內（數小時至數周）急劇減退，使得腎臟排泄鉀離子的功能顯著下降，造成血清鉀濃度超過5.5mmol/L，進而引發(fā)一系列臨床癥狀和體征的綜合征。它是急性腎功能衰竭常見的嚴重并發(fā)癥之一，如不及時處理，可危及患者生命。（二）病因腎前性因素：主要是由于各種原因引起有效循環(huán)血容量減少，導致腎灌注不足，腎小球濾過率下降，進而影響鉀離子的排泄。常見原因包括嘔吐、腹瀉、大量出汗、消化道出血、燒傷、手術出血、心力衰竭、休克等。腎性因素：各種腎臟實質性病變導致的急性腎功能損傷，使腎臟的濾過和重吸收功能障礙，鉀離子排出受阻。常見于急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、急性間質性腎炎、藥物性腎損傷（如使用氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥等）、生物毒素中毒（如魚膽中毒、毒蕈中毒）等。腎后性因素：主要是尿路梗阻，如尿路結石、腫瘤、前列腺增生等，導致尿液排出受阻，腎內壓力升高，腎功能急劇惡化，鉀離子排泄障礙。（三）病理生理機制鉀離子排泄減少：急性腎功能衰竭時，腎臟的濾過功能下降，腎小管的重吸收和分泌功能紊亂，導致鉀離子無法正常排出體外，是高鉀血癥發(fā)生的主要原因。細胞內鉀釋放增加：在急性腎功能衰竭的病理過程中，組織損傷、代謝性酸中毒等情況可導致細胞內鉀離子大量釋放到細胞外液，加重高鉀血癥。例如，嚴重創(chuàng)傷、感染等可使細胞破壞，鉀離子釋放入血；代謝性酸中毒時，氫離子進入細胞內，鉀離子移出細胞外以維持電荷平衡。（四）臨床表現(xiàn)神經肌肉癥狀：早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達7mmol/L時，四肢麻木、軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。心血管癥狀：高鉀使心肌受抑，心肌張力減低，故有心動徐緩和心臟擴大，心音減弱，易發(fā)生心律失常，但不發(fā)生心力衰竭。心電圖有特征性改變，且與血鉀升高的程度相關。當血鉀大于5.5mmol/L時，心電圖表現(xiàn)為Q-T間期縮短；T波高尖對稱，基底狹窄而呈帳篷狀；血鉀為7-8mmol/L時，P波振幅降低，P-R間期延長，甚至P波消失；血鉀升至9-10mmol/L時，室內傳導更為緩慢，QRS波群增寬，R波振幅降低，S波加深，與T波直線相連、融合；血鉀11mmol/L時，QRS波群、ST段和T波融合成雙相曲折波形；至12mmol/L時，一部分心肌先被激動而恢復，另一部分尚未去極，此時極易引起折返運動而導致室顫，甚至心搏驟停。消化系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，可能與高鉀血癥影響胃腸道平滑肌的蠕動和收縮功能有關。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，60歲，農民，因“惡心嘔吐3天，少尿2天，胸悶心悸1小時”于2025年7月20日急診入院。（二）發(fā)病經過患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，每日3-4次，量約200-300ml，無咖啡樣物及鮮血，伴食欲不振，未予重視及治療。2天前開始出現(xiàn)尿量明顯減少，每日尿量約200-300ml，尿色深黃，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛。1小時前突然出現(xiàn)胸悶、心悸，伴頭暈、乏力，遂來我院急診就診，急診查血清鉀7.2mmol/L，血肌酐450μmol/L，尿素氮20mmol/L，以“急性腎功能衰竭、高鉀血癥”收入我科。（三）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史。預防接種史按國家規(guī)定進行。（四）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質及毒物接觸史，吸煙30年，每日10支，偶有飲酒，量不多。（五）家族史父母已故，死因不詳，有1子1女，均體健，家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病史。（六）入院查體T36.5℃，P58次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可，無水腫。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm處，心界不大，心率58次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3-4次/分。雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（七）輔助檢查血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞65%，淋巴細胞30%，紅細胞4.0×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：血清鉀7.2mmol/L，血清鈉130mmol/L，血清氯90mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L，血肌酐450μmol/L，尿素氮20mmol/L，谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白35g/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿潛血（-），尿比重1.010，尿沉渣鏡檢：紅細胞0-2/HP，白細胞1-2/HP，顆粒管型2-3/HP。心電圖：竇性心動過緩，T波高尖，QRS波群增寬。腎臟B超：雙腎大小正常，實質回聲增強，皮髓質分界欠清晰，腎盂腎盞無擴張。三、護理評估（一）生理評估生命體征：T36.5℃，體溫正常；P58次/分，心率偏慢，與高鉀血癥影響心臟傳導有關；R20次/分，呼吸正常；BP130/80mmHg，血壓正常。意識狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，存在頭暈、乏力癥狀，與高鉀血癥及腎功能衰竭導致的全身狀況不佳有關。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可，無水腫，說明目前無明顯體液潴留。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，呼吸平穩(wěn)，暫未出現(xiàn)呼吸功能受影響的表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)：心率58次/分，律齊，心音低鈍，有胸悶、心悸癥狀，心電圖示竇性心動過緩，T波高尖，QRS波群增寬，提示高鉀血癥已對心臟產生影響。消化系統(tǒng)：有惡心、嘔吐、食欲不振癥狀，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，符合高鉀血癥及腎功能衰竭的消化系統(tǒng)表現(xiàn)。泌尿系統(tǒng)：尿量每日約200-300ml，屬于少尿，尿色深黃，尿蛋白（+），顆粒管型2-3/HP，提示腎臟功能受損。實驗室檢查：血清鉀7.2mmol/L，明顯高于正常；血肌酐450μmol/L，尿素氮20mmol/L，均升高，提示腎功能衰竭；血清鈉130mmol/L，稍低于正常，可能與嘔吐導致鈉丟失有關；其他指標基本正常。（二）心理評估患者因突發(fā)疾病，且病情較重，出現(xiàn)胸悶、心悸等不適癥狀，對疾病預后擔憂，存在焦慮、恐懼心理。表現(xiàn)為情緒緊張，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情，對治療措施持懷疑態(tài)度。（三）社會評估患者為農民，家庭經濟條件一般，有1子1女，均在外地打工，目前主要由妻子照顧?；颊邔膊〉恼J知程度較低，缺乏相關的疾病知識和自我護理能力。家庭支持系統(tǒng)尚可，妻子對其照顧較為周到，但因擔心醫(yī)療費用，存在一定的經濟壓力。四、護理問題（一）體液過多與急性腎功能衰竭導致的腎小球濾過率下降，尿量減少有關。患者目前每日尿量僅200-300ml，遠遠低于正常成人每日1000-2000ml的尿量，腎臟排水功能障礙，容易導致水鈉潴留，引發(fā)水腫、高血壓等問題。（二）電解質紊亂：高鉀血癥與腎臟排泄鉀離子功能障礙有關?；颊哐邂?.2mmol/L，明顯高于正常范圍（3.5-5.5mmol/L），高鉀血癥可導致嚴重的心律失常，甚至心搏驟停，是目前最緊急的護理問題。（三）活動無耐力與高鉀血癥引起的肌肉無力、頭暈、乏力以及腎功能衰竭導致的全身狀況不佳有關。患者出現(xiàn)明顯的乏力、頭暈癥狀，影響其日?；顒幽芰Α＃ㄋ模┙箲]與疾病突發(fā)、病情嚴重、對預后擔憂以及醫(yī)療費用壓力有關。患者表現(xiàn)出情緒緊張、對治療持懷疑態(tài)度等焦慮癥狀。（五）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與惡心、嘔吐、食欲不振有關?；颊?天來進食減少，嘔吐頻繁，導致營養(yǎng)攝入不足，不能滿足機體的生理需求。（六）潛在并發(fā)癥：心律失常、心搏驟停、急性左心衰竭、尿毒癥腦病等心律失常、心搏驟停：高鉀血癥可抑制心肌細胞的興奮性、傳導性和自律性，導致心律失常，嚴重時可引發(fā)心搏驟停，這是最嚴重的潛在并發(fā)癥。急性左心衰竭：若體液過多未得到有效控制，可加重心臟負擔，引發(fā)急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等。尿毒癥腦?。弘S著腎功能衰竭的進展，體內代謝廢物蓄積，可影響中樞神經系統(tǒng)，出現(xiàn)尿毒癥腦病，表現(xiàn)為意識障礙、抽搐、昏迷等。（七）知識缺乏與患者及家屬對急性腎功能衰竭、高鉀血癥的病因、治療、護理及預防等知識不了解有關。患者及家屬對疾病認知不足，不利于配合治療和護理，也不利于疾病的康復和預防復發(fā)。五、護理措施（一）針對體液過多的護理措施嚴密監(jiān)測出入量：準確記錄患者24小時出入量，包括尿量、嘔吐量、引流量、飲水量、飲食中的含水量等。嚴格控制入液量，每日入液量為前一日尿量加500-700ml，避免體液進一步增多。觀察水腫情況：每日觀察患者皮膚黏膜水腫的部位、程度及變化，定期測量體重，每周至少測量2次，若體重短期內迅速增加，提示體液潴留加重。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米，觀察藥物療效及不良反應，如有無電解質紊亂加重、聽力異常等。飲食護理：限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用高鹽食物，如咸菜、腌制品等，以減少水鈉潴留。（二）針對電解質紊亂：高鉀血癥的護理措施密切監(jiān)測血鉀水平：遵醫(yī)囑定期復查血清鉀，必要時每1-2小時監(jiān)測一次，觀察血鉀變化情況，及時發(fā)現(xiàn)血鉀的波動。心電監(jiān)護：持續(xù)給予心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律變化，注意有無心律失常的跡象，如心率緩慢、房室傳導阻滯、室顫等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生并配合搶救。促進鉀離子排出：遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米，增加尿量，促進鉀離子排出。對于嚴重高鉀血癥患者，遵醫(yī)囑進行血液透析治療，迅速降低血鉀水平。患者入院后血鉀7.2mmol/L，病情危急，已遵醫(yī)囑安排急診血液透析，透析過程中密切觀察患者生命體征、有無出血、溶血等并發(fā)癥。減少鉀離子攝入：向患者及家屬講解含鉀高的食物，如香蕉、橙子、土豆、菠菜、海帶等，指導患者避免食用這些食物，選擇低鉀食物，如蘋果、梨、黃瓜、白菜等。控制飲食中鉀的攝入量，每日鉀攝入量控制在2g以下。促進鉀離子轉移至細胞內：遵醫(yī)囑靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液、胰島素加葡萄糖溶液，促進鉀離子進入細胞內，暫時降低血清鉀濃度。在用藥過程中，密切觀察患者的反應，監(jiān)測血糖、電解質等指標。（三）針對活動無耐力的護理措施評估患者活動耐力：每日評估患者的活動能力，如行走距離、活動后有無心悸、氣促等不適，根據患者的耐受程度制定合理的活動計劃。協(xié)助患者進行活動：對于活動耐力差的患者，協(xié)助其進行日常生活活動，如進食、洗漱、如廁等，避免患者過度勞累。創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境：保持病室安靜、整潔、空氣流通，溫度適宜，為患者提供良好的休息條件，保證患者充足的睡眠，以恢復體力。營養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高維生素、易消化的飲食，保證營養(yǎng)攝入，增強患者的體力和耐力。（四）針對焦慮的護理措施心理疏導：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導。向患者解釋疾病的病因、治療方法、預后情況，讓患者了解疾病的可控性，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。介紹治療成功案例：向患者介紹類似疾病治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖和關愛。提供舒適的環(huán)境：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、溫馨的住院環(huán)境，減少不良刺激，緩解患者的焦慮情緒。（五）針對營養(yǎng)失調：低于機體需要量的護理措施評估患者營養(yǎng)狀況：定期評估患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標，了解患者的營養(yǎng)狀況。制定合理的飲食計劃：根據患者的病情和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。在限制鉀、鈉攝入的同時，保證足夠的熱量、蛋白質、維生素攝入。對于惡心、嘔吐明顯的患者，可給予清淡、易消化的流質或半流質飲食，如米湯、粥、蛋羹等，少量多餐，避免空腹，以減少惡心、嘔吐的發(fā)生。促進食欲：創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，鼓勵患者家屬為患者準備喜歡的食物（在符合飲食要求的前提下），增加患者的食欲。對于嚴重嘔吐不能進食的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保證機體的營養(yǎng)需求。觀察進食情況：記錄患者的進食量，觀察患者進食后有無不適反應，及時調整飲食計劃。（六）針對潛在并發(fā)癥的預防及護理措施心律失常、心搏驟停：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律變化，備好搶救藥品和器械，如除顫儀、腎上腺素、阿托品等。一旦發(fā)生心律失常，立即報告醫(yī)生，配合醫(yī)生進行搶救，如給予抗心律失常藥物、電除顫等。急性左心衰竭：嚴格控制入液量，避免體液過多。密切觀察患者有無呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳痰等癥狀，一旦出現(xiàn)，立即給予半臥位或端坐位，高流量吸氧，遵醫(yī)囑使用強心、利尿、擴血管藥物，如西地蘭、呋塞米、硝酸甘油等，并配合醫(yī)生進行搶救。尿毒癥腦?。好芮杏^察患者的意識狀態(tài)、精神癥狀，如有無煩躁不安、嗜睡、抽搐、昏迷等。遵醫(yī)囑及時進行血液透析治療，清除體內代謝廢物，預防尿毒癥腦病的發(fā)生。一旦發(fā)生，加強安全防護，防止患者墜床、受傷，遵醫(yī)囑給予對癥治療。（七）針對知識缺乏的護理措施疾病知識宣教：向患者及家屬講解急性腎功能衰竭、高鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，讓他們對疾病有基本的認識。飲食指導：詳細講解低鉀、低鹽、優(yōu)質低蛋白飲食的重要性，指導患者及家屬如何選擇食物，制定合理的飲食計劃。用藥指導：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥。自我護理指導：指導患者及家屬觀察尿量、體重、水腫、血壓等變化，如有異常及時就醫(yī)。講解休息與活動的注意事項，避免過度勞累。定期復查指導：告知患者出院后定期復查腎功能、電解質等指標的重要性，指導其按時復查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調整治療方案。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，男性，60歲，因“惡心嘔吐3天，少尿2天，胸悶心悸1小時”入院，診斷為急性腎功能衰竭、高鉀血癥。入院時血清鉀7.2mmol/L，血肌酐450μmol/L，尿素氮20mmol/L，心電圖示竇性心動過緩，T波高尖，QRS波群增寬。經過積極的治療和護理，患者目前生命體征基本平穩(wěn)，胸悶心悸癥狀緩解，已行急診血液透析治療1次，復查血清鉀降至5.8mmol/L，血肌酐380μmol/L，尿素氮18mmol/L，尿量較前有所增加，每日約500ml。患者焦慮情緒有所減輕，對疾病的認知程度有所提高。但患者仍存在腎功能損害，需要繼續(xù)治療和護理。在護理過程中，針對患者的體液過多、高鉀血癥、活動無耐力、焦慮、營養(yǎng)失調等護理問題，采取了相應的護理措施，如控制入液量、監(jiān)測血鉀和心電、促進鉀排出、心理疏導、營養(yǎng)支持等，有效緩解了患者的癥狀，預防了并發(fā)