冠脈搭橋手術(shù)

圍術(shù)期監(jiān)測(cè)與管理

1提綱：冠脈搭橋術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)、治療“快通道”技術(shù)在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的應(yīng)用我院ICU對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后管理體會(huì)2一.術(shù)后監(jiān)測(cè)內(nèi)容：

l．血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓(AP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、肺毛細(xì)血管嵌壓(PCWP)、心排出量（CO/CI）、外周血管阻力（SVR/SVRI)、肺循環(huán)阻力（PVR）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）

3有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)4心排出量監(jiān)測(cè)擴(kuò)容治療的重要指標(biāo)5充盈壓的監(jiān)測(cè)??6肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）監(jiān)測(cè)或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測(cè)??7無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)8連續(xù)心輸出量的測(cè)定什么是“金標(biāo)準(zhǔn)”??9-CVP(中心靜脈壓)-RAP(右心房壓)-RVP(右心室壓)-PCWP(肺毛細(xì)血管楔嵌壓)前負(fù)荷監(jiān)測(cè)指標(biāo)10正常值:CVP:4～10mmHgCO：4-8L/minPA：15～30／6～12mmHgCI:2.5～4.0L/min/m2

PCWP:5～12mmHgSVR:800~1200dynes·sec/cm5。112．ECG監(jiān)測(cè)：CABG術(shù)后病情變化最先反應(yīng)在ECG的變化上。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察ST段的改變可以幫助判斷心肌缺血的發(fā)生和病變范圍。除連續(xù)ECG監(jiān)測(cè)外，必要時(shí)隨時(shí)做全導(dǎo)ECG，進(jìn)行手術(shù)前后對(duì)比觀察。通過(guò)ECG監(jiān)測(cè)還可發(fā)現(xiàn)各種心律失常。心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)選擇：Ⅱ，V5123.呼吸監(jiān)測(cè):VT、RR、MV、Sp02、ABG、X-R、。4.出入量的監(jiān)測(cè):記錄每小時(shí)尿量、胸引量，入量（輸血、輸液）。5.體溫監(jiān)測(cè)：肛溫或血溫度持續(xù)監(jiān)測(cè)。6.化驗(yàn)檢測(cè)：K、Na、CL、Ca、BUN、Cr、HCT、Glu、ACT、PT、血常規(guī)、心肌酶譜。7.其它：胃管引流物顏色,取大隱靜脈側(cè)肢體末梢循環(huán)情況，神志、瞳孔，心肺聽(tīng)診等體格檢查。13二、術(shù)后處理

原則：

1.保持心肌氧供／氧需的平衡、減少心肌氧耗。

2.保持足夠的心排血量，維持循環(huán)平穩(wěn)。

3.預(yù)防心律失常。

4.減少術(shù)后滲／出血。

5.防治并發(fā)癥。14呼吸管理：充分保證氧供1．早期呼吸機(jī)支持：模式SIMV＋PSV＋PEEP

參數(shù)設(shè)置VT12m1／kg，F(xiàn)8次／分

P10cmH2OPEEP5cmH20，F(xiàn)iO240％

主張?jiān)缙诎喂?，早期下床活?dòng)。但需掌握好拔管指征。15呼吸管理：充分保證氧供2．面罩或雙孔鼻導(dǎo)管給氧，Sp02＞95％3．加強(qiáng)霧化吸入、拍背，做深呼吸、有效咳嗽以利于排痰，防止肺不張。16控制術(shù)后高血壓

維持循環(huán)平穩(wěn)治療術(shù)后低血壓糾正低心排17控制術(shù)后高血壓血管擴(kuò)張藥:硝酸甘油尼卡地平(佩爾地平)硫氮卓酮(合心爽)烏拉地爾(壓寧定)β1-受體阻斷藥美多心安艾司洛爾(愛(ài)洛18控制術(shù)后高血壓維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：

SAP：90～130mmHg,MAP≥60mmHg，

HR＜100次/min,

CI≥2.5硝酸甘油0.5～3.0μg/(kg·min)佩爾地平0.3～3.0μg/(kg·min)疏氮草酮2.5～5.0mg靜注，必要時(shí)以5～

10mg/h微泵輸注；愛(ài)司洛爾0.5mg/kg或美多心安1～2mg靜脈注射。19糾正低心排多巴胺1～5μg/(kg·min)、腎上腺素0．01～0.08μg／（kg·min），米力農(nóng)0.375～0.5μg／（kg·min）糾正術(shù)后低心排。藥物無(wú)效時(shí)盡早使用IABP。20腎上腺素腎上腺素不同的劑量對(duì)心血管的受體產(chǎn)生不同的效應(yīng)。小劑量：0.01～0.05μg／kg/min它的主要作用是激動(dòng)β1及β2受體，增加心肌收縮和心排量，擴(kuò)張周?chē)?，α受體的作用如血管收縮都不明顯；如增加劑量至0.1μg/kg/min,除β效應(yīng)外α效應(yīng)亦明顯增加；當(dāng)劑量

0.1μg/kg/min時(shí)，主要激動(dòng)α1受體，強(qiáng)烈收縮周?chē)?，掩蓋β2效應(yīng)。

21腎上腺素現(xiàn)今心臟手術(shù)后出現(xiàn)低心排血量時(shí)已廣泛采用小劑量腎上腺素，且其正性變力效應(yīng)遠(yuǎn)較強(qiáng)心甙及其他兒茶酚胺類(lèi)顯著，使此老藥有了新用途?？梢詥为?dú)用，也可和下述藥物同用。但必須由中心靜脈管道給藥。如用小靜脈輸注，一旦滲漏皮下，會(huì)引起皮膚壞死。22腎上腺素應(yīng)用時(shí)注意的事項(xiàng)有：(A)當(dāng)心率加快而CO仍不改善時(shí)，應(yīng)停用；(B)爭(zhēng)取盡早停藥；當(dāng)心搏量改善并保持一段時(shí)間后，就可試停，以便盡早去除由后負(fù)荷增加所引起的心臟作功和氧耗的增加；(C)有室性心律失常時(shí)應(yīng)停藥。

23治療術(shù)后低血壓低血容量:擴(kuò)容低心排出量:正性變力性藥,IABP“血管麻痹”綜合癥:去甲腎上腺素24治療術(shù)后低血壓維持有效血容量，避免低血壓：根據(jù)尿量、PCWP、CVP、BP、HR、Hct等指標(biāo)“補(bǔ)容”，HCT＞30％輸液60―100毫升/小時(shí)，Hct＜30％予以輸血。對(duì)術(shù)后24h內(nèi)的少尿，可先行“補(bǔ)液沖擊試驗(yàn)”，當(dāng)PCWP＞18mmHg時(shí)方給予速尿。25心血管手術(shù)后血管麻痹綜合征

概念：脫離體外循環(huán)后早期出現(xiàn)的一種以嚴(yán)重低血壓伴血液動(dòng)力學(xué)高排低阻為主要特征的綜合征。26體外循環(huán)后血管麻痹綜合征在脫離CPB后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的一種綜合病癥，通常具備以下三個(gè)特點(diǎn)：①?lài)?yán)重并持續(xù)存在的低血壓，平均動(dòng)脈壓(MAP)<70mmHg；②心排量正?；蛏?，心臟指數(shù)(CI)>2.5L/min/m2；③體循環(huán)血管阻力降低,體循環(huán)血管阻力指數(shù)(SVRI)<1400dynes·sec/cm5/m2。。27體外循環(huán)后血管麻痹綜合征同時(shí)還伴有其他一些臨床特點(diǎn)包括：①心臟充盈壓減低，肺毛細(xì)血管楔壓不高(PCWP)4～11mmHg，但補(bǔ)液擴(kuò)容對(duì)改善血液動(dòng)力學(xué)作用不明顯；②心動(dòng)過(guò)速，心率>100次/分；③肢體末梢毛細(xì)血管充盈好，氧飽和度正常，尿量減少；④需要使用大劑量縮血管藥物才能維持MAP≥60mmHg,但無(wú)末梢厥冷、甲床紫紺和脈搏細(xì)弱等現(xiàn)象28去甲腎上腺素主要是個(gè)α受體激動(dòng)劑．它也具有β1受體的作用，但不如腎上腺素者強(qiáng)，對(duì)β2受體幾無(wú)作用。此藥的優(yōu)點(diǎn)在于能使小動(dòng)、靜脈均收縮，周?chē)茏枇突匦难骶黾樱瑫r(shí)增加心肌收縮力、血壓升高，從而增加冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的血流量。其不利點(diǎn)正是其優(yōu)點(diǎn)的延伸，當(dāng)血管特別是小動(dòng)脈過(guò)度收縮后，可引起組織、胃腸道和腎臟的灌注不足，產(chǎn)生代謝性酸中毒，抑制心肌收縮功能，外周血管阻力高亦可使CO下降。29預(yù)防心律失常重視補(bǔ)鉀、避免低鉀致心律失常：

K＋＞4.0予0.3％含鉀液維持

K＋3.5～4.0予l％（1g/90ml）1hr補(bǔ)完

K＋＜3.5予2％（2g/80ml）>1hr補(bǔ)完注意：高濃度補(bǔ)鉀必須從中心靜脈輸入，輸注時(shí)間不小于1小時(shí)

,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)EKG室性心律失常首選利多卡因50～100mg靜脈注射，必要時(shí)以1～2mg／min靜脈滴注維持；快速房顫(AF)予以西地蘭或胺碘酮。30預(yù)防CABG手術(shù)后AFCABG手術(shù)后AF多發(fā)生第2-3天發(fā)生率約20%-50%延長(zhǎng)住ICU時(shí)間增加并發(fā)癥增加費(fèi)用31預(yù)防心臟手術(shù)后AF的臨床研究靜脈注射胺碘酮預(yù)防心臟手術(shù)后房顫：ARCH研究

JAmCollCardiol,1999;34:343-7口服胺碘酮預(yù)防心臟手術(shù)后房顫：AFIST研究

Lancet,2001;357:830-36冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后口服胺碘酮預(yù)防房顫

J-Cardiothorac-Vasc-Anesth,2002;16(5):603-6胺碘酮與地高辛聯(lián)用倍他樂(lè)克在預(yù)防冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后房顫的對(duì)比

Eur-J-Cardiothorac-Surg.2002;21(3):401-5胺碘酮在成人心臟手術(shù)后減少房顫的作用

Ann-Thorac-Surg.2002;73(5):1665-9

32胺碘酮?jiǎng)┝颗c用法

靜脈注射：負(fù)荷量：

—3～5mg/kg稀釋后緩慢推注，不得短于10分鐘

—以后根據(jù)需要，每15～30分鐘可重復(fù)靜注1.5～3mg/kg維持量：

—1.0～1.5mg/分微泵靜注，6～12小時(shí)以后逐漸減量

—靜脈用藥同時(shí)可開(kāi)始口服

—靜脈用藥最好不要超過(guò)3～4天推薦靜脈用藥每日最高劑量不超過(guò)1200mg

口服——負(fù)荷量：600mg/d，（200mg每天3次），持續(xù)8-10天——維持量：100-400mg/d(宜根據(jù)個(gè)體反應(yīng)采用最小有效劑量)33靜脈用藥注意事項(xiàng)不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥再負(fù)荷時(shí)仍可采用前述給藥方法，但劑量應(yīng)偏小靜脈用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也會(huì)出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)每日記錄靜脈、口服和總藥量

—一般第一天靜脈用量1000～1500mg—?jiǎng)┝窟^(guò)小，療效要受到影響

—維持天數(shù)不足，容易引起復(fù)發(fā)每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT等參數(shù)

34靜脈用藥不良反應(yīng)胺碘酮主要的不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，可通過(guò)減緩藥物滴注速度預(yù)防或給予液體、加壓劑、增加心率藥物或臨時(shí)起搏治療。肝功能、靜脈炎35術(shù)后早期其他治療術(shù)后早期還應(yīng)控制好體溫、血糖：寒顫時(shí)予以度冷丁6.25～12.5mg靜脈注射，肛溫＞38℃予消炎痛栓劑退熱。糖尿病患者術(shù)后用胰島素控制血糖＜10.0mmol／L。鎮(zhèn)靜：異丙酚0．5―1．0毫克／公斤/小時(shí)以避免不耐受氣管插管引起的躁動(dòng)，血壓升高。充分止痛，避免疼痛致血壓升高。嗎啡1～2毫克靜注.36

并發(fā)癥的處理

出血／滲血：針對(duì)不同原因予以相應(yīng)措施

ACT(激活全血凝固時(shí)間)延長(zhǎng):魚(yú)精蛋白血小板減少:輸血小板

PT（凝血酶元時(shí)間）延長(zhǎng):輸新鮮冰凍血漿以上處理后，胸引量仍150＞毫升/小時(shí)或有心包填塞跡象，應(yīng)立即開(kāi)胸探查止血。

肺部并發(fā)癥的防治。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的防治：注意觀察神志、瞳孔、四肢活動(dòng)情況。37

“快通道”7項(xiàng)基本原則

⑴宣傳教育；⑵手術(shù)當(dāng)天入院；⑶強(qiáng)化呼吸處理，早期拔管，早期行走；⑷5天醫(yī)護(hù)計(jì)劃程序；⑸改善醫(yī)療質(zhì)量的各種保證措施；⑹縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間；⑺早期出院及全面隨訪等。38早期拔管的時(shí)間含義為：術(shù)后4～8h內(nèi)。拔氣管插管指征：患者清醒，肌力恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重心律失常，尿量充沛，胸引量〈100ml/hr，肛溫≥36.5℃，無(wú)寒顫，SIMV的頻率降至4次/分，其他參數(shù)不變下血?dú)夥治稣t可拔管。39經(jīng)驗(yàn)總結(jié)采取合適的機(jī)械通氣模式，適當(dāng)?shù)剌o以異而酚鎮(zhèn)靜是實(shí)現(xiàn)順利脫機(jī)早期拔管的有效措施。防治術(shù)后高血壓或低血壓和心動(dòng)過(guò)速是避免心肌缺血缺氧的保證。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ECG、常規(guī)給予心肌保護(hù)藥物是及早防治心肌缺血的重要措施。圍術(shù)期心肌梗死是CABG術(shù)后低心排和死亡的主要原因，我們認(rèn)為預(yù)防是最好的治療。40經(jīng)驗(yàn)總結(jié)我們體會(huì)：采取合適的機(jī)械通氣模式，適當(dāng)?shù)剌o以異而酚鎮(zhèn)靜是實(shí)現(xiàn)順利脫機(jī)早期拔管的有效措施。近年來(lái)對(duì)心臟外科術(shù)后早期拔管逐漸引起臨床關(guān)注。我們對(duì)CABG術(shù)后的病人給于早期拔管，無(wú)1