《（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度》

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

一、在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助院長(zhǎng)進(jìn)行平常醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并為院長(zhǎng)在醫(yī)療質(zhì)量方面依J決

策提供信息服務(wù)。

二、廣泛開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理宣傳教育、組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)。

三、組織編制質(zhì)量計(jì)劃、督促檢查計(jì)劃執(zhí)行狀況，制定醫(yī)院質(zhì)量管理制度。

四、常常深入科室，搞好調(diào)查研究、把握醫(yī)院日勺醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)實(shí)狀況，對(duì)其存在口勺問(wèn)題及時(shí)提出

改善措施。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每六個(gè)月召開(kāi)一次會(huì)議，研究總結(jié)工作。

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理方面的質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)擬訂全院

護(hù)理質(zhì)量管理措施。

二、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次全體委員會(huì)議，通報(bào)本季度質(zhì)量管理信息，研究護(hù)理

質(zhì)量管理工作。平常工作由護(hù)理質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)。

三、根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定，制定年度的工作計(jì)劃及實(shí)行方案。

四、指導(dǎo)各科室質(zhì)量管理小組工作，督導(dǎo)科學(xué)質(zhì)量管理方案H勺詳細(xì)實(shí)行。

藥事委員會(huì)管理工作制度

一、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥物管理法》及其實(shí)行方案，保障用藥安全，維護(hù)人民

身體健康。

二、監(jiān)督、檢查醫(yī)院貫徹執(zhí)行藥政法規(guī)，合理使用藥物狀況，保證用藥質(zhì)量、安全、有效，防

止濫用或揮霍藥物。

三、負(fù)責(zé)督導(dǎo)藥劑科根據(jù)臨床、科研實(shí)際需要，及時(shí)精確地調(diào)配藥物，做好藥物供應(yīng)管理。

四、協(xié)助人力資源部招聘熱愛(ài)本職工作、業(yè)務(wù)熟悉的專(zhuān).業(yè)技術(shù)人員到藥劑科工作。

五、審定全院用藥計(jì)劃，親密聯(lián)絡(luò)各臨床科室，征求藥物供應(yīng)意見(jiàn)，滿(mǎn)足臨床需求，保證病人

治療用藥。

六、制、修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方手冊(cè)，與藥劑科、臨床科室協(xié)商制定本院協(xié)定處方。

七、評(píng)價(jià)新老藥物的臨床療效與不良反應(yīng)，并提出淘汰，更新品種的意見(jiàn)。

八、按衛(wèi)生部《醫(yī)院藥劑管理措施》規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)珍貴藥物及特殊（麻、精、毒、放）藥物管

理的監(jiān)督，檢查。

九、制定合理使用抗生素方案，并督導(dǎo)、檢查實(shí)行狀況。

十、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次會(huì)議，研究全院藥事，協(xié)調(diào)藥劑科與臨床用藥科室

關(guān)系，科學(xué)管理，合理用藥，為提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)。

血液管理委員會(huì)工作制度

一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《獻(xiàn)血法》以及輸血口勺有關(guān)規(guī)定等文獻(xiàn)。

二、盡量滿(mǎn)足臨床用血需要，保證血液安全，保障用血者人身健康。

三、執(zhí)行用血審批手續(xù)，權(quán)衡輸血利弊，杜絕血液日勺揮霍，倡導(dǎo)科學(xué)合理用血，積極推廣成分

用血。

四、擇期用血患者，請(qǐng)臨床醫(yī)師提前預(yù)約。急診病人除外。

五、特殊用血，如用血量少于100ml或不小于2023ml以及罕見(jiàn)稀有血型，應(yīng)提前預(yù)約。

六、一般狀況下，由醫(yī)務(wù)部審批用血，特殊狀況由輸血管理委員會(huì)討論決定。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

?、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院感染管理工作及時(shí)提供技術(shù)指導(dǎo)及業(yè)務(wù)征詢(xún)。

二、負(fù)責(zé)制定本院控制院內(nèi)感染規(guī)劃，各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)原貝!及管理制度。

三、制定并督導(dǎo)實(shí)行院內(nèi)感染管理在職教育計(jì)劃。

四、加強(qiáng)院內(nèi)感染病例和消毒滅菌效果日勺監(jiān)測(cè)，檢查院內(nèi)感染控制措施貫徹狀況，評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)

感染控制效果，認(rèn)真分析，雙向反饋信息。

五、定期理解臨床抗生素，激素及化療藥物的合理使用狀況，協(xié)同藥事管理委員會(huì)指導(dǎo)臨床合

理用藥。

六、對(duì)新建設(shè)施進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)原則審定。

七、常常開(kāi)展醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)管理的專(zhuān)題研究，推行新的消毒措施和制劑。

病案管理委員會(huì)工作制度

一、病案管理委員會(huì)是院長(zhǎng)在領(lǐng)導(dǎo)病案管理工作中的助手，是病案室工作技術(shù)指導(dǎo)和征詢(xún)機(jī)構(gòu)。

二、定期召開(kāi)會(huì)議，聽(tīng)取病案管理工作日勺匯報(bào)和研究病案管理工作，重點(diǎn)是提高病案質(zhì)量和病

案運(yùn)用效益。

三、制定適應(yīng)本醫(yī)院有關(guān)病案管理的規(guī)章制度，報(bào)院長(zhǎng)審批后執(zhí)行。

四、督促指導(dǎo)病案管理工作，深入科室，理解狀況，提出病案管理工作的改善意見(jiàn)。

五、組織擬訂有關(guān)醫(yī)療記錄的多種表格。

六、組織多種形式日勺病案質(zhì)量檢查。

七、委員會(huì)每年必須向院長(zhǎng)提出工作匯報(bào)。

院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度

一、院領(lǐng)導(dǎo)要常常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握醫(yī)療、服務(wù)、經(jīng)營(yíng)狀況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

二、深入科室，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、經(jīng)營(yíng)管理、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量等工作。聽(tīng)取病員和醫(yī)

務(wù)人員的意見(jiàn)，改善工作。

三、院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療行政查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

四、院領(lǐng)導(dǎo)要參與部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房（每周五業(yè)務(wù)查房）、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、

危重病員U勺急救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。

院總值班制度

一、院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室有關(guān)人員參與，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政司臨時(shí)事

宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急告知，簽收機(jī)密文獻(xiàn)，承接未辦事宜。

二、值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。

三、值班期間要負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作狀況。

四、值班人員要嚴(yán)格堅(jiān)守工作崗位，如巡視病房或有事離開(kāi)值班室時(shí)，要及時(shí)將去向告訴總

機(jī)值班員，以便尋找。

五、值班期間發(fā)生口勺重要問(wèn)題，如值班人員無(wú)力處理，要立即向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

六、做好值班記錄，于第二口上班后向院辦公室交班，簡(jiǎn)要通報(bào)值班狀況，并由院辦負(fù)責(zé)安排

當(dāng)日值班人員。

七、值班人員有權(quán)組織人員集中力量處理臨時(shí)發(fā)生的問(wèn)題，有權(quán)調(diào)用醫(yī)院機(jī)動(dòng)車(chē)輛。

八、值班人員遇有特殊狀況不能值班時(shí)，經(jīng)院辦公室同意可找人調(diào)換值班，但不得私自找人替

代。

九、每班交班前，打掃室內(nèi)衛(wèi)生，認(rèn)真做好固定資產(chǎn)交接班。

請(qǐng)示匯報(bào)制度

凡發(fā)生下列狀況，必須及時(shí)向院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、總值班和對(duì)應(yīng)科室請(qǐng)示匯報(bào)，重大突發(fā)事

件院總值班必須立即向院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。必要時(shí)由辦公室上報(bào)區(qū)衛(wèi)生局，詳細(xì)分工如下：

一、副院長(zhǎng)因公出差、因私請(qǐng)假向院長(zhǎng)請(qǐng)示，并經(jīng)企業(yè)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同意。

二、各科主任、護(hù)士長(zhǎng)因公或因私出差或請(qǐng)假，必須向主管副院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)，按企業(yè)有關(guān)規(guī)定

辦理手續(xù)。

三、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類(lèi)傳染病必須動(dòng)員全院力量急救病員，立即匯報(bào)

院辦、院總值班、醫(yī)務(wù)科并報(bào)請(qǐng)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。

四、凡有重大手術(shù)、重大臟器切除、截肢，必須前一天匯報(bào)醫(yī)務(wù)科，并提供啟關(guān)資料。

五、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)及家卷不在場(chǎng)時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)務(wù)科。

六、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)必須立即匯報(bào)院總值班、醫(yī)務(wù)科，并逐層.上報(bào)。

七、收治波及法律和政治問(wèn)題以及有自殺跡象的病員時(shí)應(yīng)立即通報(bào)醫(yī)務(wù)科。

八、科主任院外會(huì)診、參與會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)務(wù)科。

九、藥物和劇毒藥物，發(fā)現(xiàn)成批藥物失效或變質(zhì)時(shí)立既匯報(bào)院總值班、醫(yī)務(wù)科。

十、增補(bǔ)、修改技術(shù)操作常規(guī)必須匯報(bào)醫(yī)務(wù)科。

十一、珍貴器材丟失必須及時(shí)向院總值班、器械科、保衛(wèi)科請(qǐng)示匯報(bào)，并逐層上報(bào)。

重大突發(fā)事件請(qǐng)示匯報(bào)制度

為了有效防止突發(fā)事件，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力，根據(jù)《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件

應(yīng)急條例》制定醫(yī)院重大突發(fā)事件請(qǐng)示匯報(bào)制度。

一、醫(yī)院突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、突發(fā)安全、恐怖事件、網(wǎng)絡(luò)停運(yùn)事件、重大火災(zāi)、

大批傷員救治事件。

二、各部門(mén)在接到突發(fā)事件信息后，應(yīng)立即按照市、區(qū)有關(guān)規(guī)定逐層向有關(guān)部門(mén)進(jìn)行匯報(bào)：

（-）信息科負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)直報(bào)傳染病疫情。

（-）感染管理科負(fù)責(zé)匯報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)疫情。

（三）保衛(wèi)科負(fù)責(zé)匯報(bào)醫(yī)院火災(zāi)、突發(fā)安全、恐怖事件。

（四）總微機(jī)室負(fù)責(zé)匯報(bào)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)停運(yùn)事件。

（五）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)匯報(bào)大批傷員救治、食物中毒、群體性不明原因疾病。

（六）醫(yī)院行政總值班負(fù)責(zé)非行政辦公時(shí)間突發(fā)事件匯很，將突發(fā)事件匯報(bào)院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)人。

（七）院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)院突發(fā)事件信息搜集、分析，并及時(shí)向處置突發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組組員匯

報(bào)。

三、醫(yī)院處置突發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組按照《突發(fā)事件分類(lèi)原則》議定突發(fā)事件類(lèi)型，HI級(jí)以上突發(fā)

事件有院長(zhǎng)辦公室向衛(wèi)生局等上級(jí)部門(mén)匯報(bào)，I級(jí)、II級(jí)重大突發(fā)事件必須在6小時(shí)內(nèi)匯報(bào)有關(guān)部

門(mén)。

四、任何人不得瞞報(bào)、謊報(bào)，必須及時(shí)、精確匯報(bào)突發(fā)事件。如違反此規(guī)定人員，將予以一定

行政處分：導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人員，將追究刑事責(zé)任。

醫(yī)技人員著裝規(guī)定

一、醫(yī)技人員上班要穿工作服，操作時(shí)戴工作帽、口罩。

一、工作服內(nèi)要穿正裝〔嚴(yán)禁單穿工作服），不得穿牛仔服，休閑服、運(yùn)動(dòng)服等，男同志一律

穿長(zhǎng)褲，女同志可穿過(guò)膝裙、穿膚色絲襪。

三、上班時(shí)一律穿深色職業(yè)皮鞋，女同志穿高跟皮鞋。不得穿旅游鞋、休閑鞋，夏季女同志不

得穿涼拖鞋，男同志不得穿露趾、露跟涼鞋。

四、注意頭發(fā)梳理整潔，男同志頭發(fā)不過(guò)耳，不得留胡須；女同志化淡妝，只能佩戴項(xiàng)鏈、耳

釘、手表。嚴(yán)禁佩戴夸張性和影響工作的飾品。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度

一、對(duì)在崗的醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，每六個(gè)月對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次專(zhuān)題教育。

二、認(rèn)真組織廣大醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)上級(jí)部門(mén)口勺有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)法規(guī)及有關(guān)制度。認(rèn)真貫徹醫(yī)療管理

的“原則化、規(guī)范化、制度化、法制化”，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)的“人性化、個(gè)性化、家庭化、知識(shí)

化”。

三、各科室要結(jié)合本科的實(shí)際工作，運(yùn)用業(yè)余學(xué)習(xí)時(shí)間，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。并有學(xué)習(xí)記錄，

以備醫(yī)院檢查。

四、認(rèn)真貫徹醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的若干規(guī)定，及時(shí)表?yè)P(yáng)先進(jìn)批評(píng)局限性。

醫(yī)務(wù)科工作制度

一、負(fù)責(zé)確定醫(yī)務(wù)年度工作計(jì)劃和月工作安排，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意后組織實(shí)行，及時(shí)總結(jié)匯報(bào)。

二、每周深入科室，理解檢查多種制度口勺貫徹和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)的執(zhí)行狀況，督導(dǎo)三級(jí)查房

質(zhì)量。

三、參與院長(zhǎng)行政、業(yè)務(wù)查房，對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題負(fù)責(zé)督辦與反饋。

四、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療、醫(yī)技人員在職教育有計(jì)劃安排學(xué)術(shù)活動(dòng)及培訓(xùn)、考試考核成績(jī)?nèi)雮€(gè)人業(yè)務(wù)

技術(shù)檔案。

五、及時(shí)組織院內(nèi)外會(huì)診及危、急、重癥患者的急救工作。

六、組織實(shí)行臨時(shí)性院外醫(yī)療任務(wù)和對(duì)基層H勺技術(shù)指導(dǎo)工作。

七、每月進(jìn)行一次病歷、處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量抽查每六個(gè)月組織一次醫(yī)療文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)互查評(píng)比和展覽。

八、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛及時(shí)組織調(diào)查、討論，提出書(shū)面匯報(bào)和處理意見(jiàn)。

九、組織安排招生、招工、征兵體檢和其他健康檢查工作。

十、及時(shí)完畢上級(jí)交辦的其他醫(yī)療和醫(yī)務(wù)行政工作。

護(hù)理部工作制度

一、根據(jù)院工作計(jì)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，定期確定醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)同

意后，詳細(xì)組織實(shí)行。

二、常常督促檢查工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)

理和疾病護(hù)理的質(zhì)量。

三、合理計(jì)劃和調(diào)配使用護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量日勺基本平衡，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作的詳

細(xì)指導(dǎo)，充足發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的作用。組織護(hù)士長(zhǎng)查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。

四、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。開(kāi)展業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)日勺訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技

術(shù)日勺操作規(guī)程和定期考核。開(kāi)展業(yè)余教育和舉行短期學(xué)習(xí)班。加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)管理，開(kāi)展護(hù)理

工作口勺科研和技術(shù)革新活動(dòng)，不停提高護(hù)理技術(shù)水平。

五、做好病房管理，到達(dá)環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的I規(guī)定。對(duì)病人進(jìn)行住院指導(dǎo)

和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極發(fā)明條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。

六、定期對(duì)各科（病房）常備藥物、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用狀況進(jìn)行檢查。

七、理解或參與各科開(kāi)展日勺新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重病人的急救。

八、常常深入科室理解實(shí)際狀況，督促檢查各項(xiàng)工作的員徹，杜絕護(hù)理事故，減少護(hù)理差錯(cuò)時(shí)

發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并作好記錄。定期向院長(zhǎng)匯報(bào)工作，提出改善工作

措施。

九、掌握全院護(hù)理人員日勺工作、學(xué)習(xí)、思想狀況，做好思想政治工作，關(guān)懷護(hù)士生活。

十、本部有健全的各項(xiàng)制度。

H^一、建立本部大事記。

院內(nèi)感染管理工作制度

一、院內(nèi)感染管理工作由護(hù)理部主抓，在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染管理委員會(huì)指導(dǎo)下工作。

二、對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控規(guī)劃負(fù)責(zé)詳細(xì)組織實(shí)行。

三、負(fù)責(zé)院內(nèi)感染在職教制度的J檢杳貫徹。

四、執(zhí)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)制度，定期監(jiān)測(cè)、分析、匯報(bào)發(fā)病狀況。

五、協(xié)調(diào)全院院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)與征詢(xún)。

六、定期檢查、督促全院消毒、隔離措施日勺貫徹狀況，并提出改善意見(jiàn)。

七、定期檢查臨床抗生素、激素及化療藥物合理使用狀況，及時(shí)提供信息、，指導(dǎo)臨床合理用藥。

八、按規(guī)定向衛(wèi)生行政主管部門(mén)填報(bào)醫(yī)院內(nèi)感染狀況監(jiān)測(cè)表，發(fā)生流行時(shí)，及時(shí)匯報(bào)。

九、與當(dāng)?shù)胤酪邫C(jī)構(gòu)建立聯(lián)絡(luò)掌握社會(huì)上流行病、傳染病的發(fā)病狀況。

十、深入科室，調(diào)杳研究，加強(qiáng)資料管理，做好信息反饋。

疫情匯報(bào)制度

一、建立健全疫情匯報(bào)系統(tǒng)，由疫情匯報(bào)員組織疫情匯報(bào)工作。

二、各科疫情匯報(bào)員均應(yīng)按法定傳染匯報(bào)時(shí)限，及時(shí)匯報(bào)疫情。

三、各科門(mén)診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類(lèi)傳染病，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)''傳染病匯報(bào)卡”,

并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

四、臨床科室醫(yī)師，應(yīng)及時(shí)精確填報(bào)疫情卡片，如漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)疫情，甲類(lèi)傳染病按醫(yī)療

事故處理，乙類(lèi)傳染病按醫(yī)療缺陷處理。

病案管理制度

一、平常管理

（■）病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

（-）凡出院病案，應(yīng)于病人出院后48小時(shí)內(nèi)所有回收到病案室。

（三）準(zhǔn)時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整頓、裝訂、查對(duì)。

二、病案保管制度

（-）嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。

（-）住院病案不外借。

（三）使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

（四）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

（五）嚴(yán)守病案資料保密制度。

三、病案供應(yīng)制度

（-）患者看門(mén)診需要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。

（-）提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意。

（三）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任同意。

（四）下列狀況可提供病案，但必須于當(dāng)日償還。

1、尸體解剖。

2、查對(duì)標(biāo)本。

3、醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長(zhǎng)同意后，可提供復(fù)印材料）。

門(mén)診管理制度

門(mén)診工作制度

一、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)分工領(lǐng)導(dǎo)門(mén)診，科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門(mén)診口勺業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科確定一名主治

醫(yī)師以上業(yè)務(wù)人員協(xié)助科主任負(fù)責(zé)本科的門(mén)診工作。

二、參與門(mén)診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)派有經(jīng)驗(yàn)的I醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任。規(guī)定門(mén)診醫(yī)師相對(duì)穩(wěn)定，護(hù)士

一般較長(zhǎng)期固定。

三、對(duì)疑難病癥兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。

四、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期上門(mén)診處理疑難病例，每人每周?般不少于兩個(gè)半天。

五、對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檜查，按照湖北省衛(wèi)生廳規(guī)定格式記載門(mén)診病歷，門(mén)診部定期檢查，每

月評(píng)分一-次，上報(bào)院長(zhǎng)，并送有關(guān)科室。

六、門(mén)診檢查科室所做多種檢查成果，必須做到精確、及時(shí)。

七、門(mén)診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)，以便根據(jù)病情及病床使用狀況，自計(jì)劃地收治患者

住院治療。

八、做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情匯報(bào)。

九、門(mén)診工作人員要做到關(guān)懷體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問(wèn)題，盡量簡(jiǎn)化手續(xù),

有計(jì)劃地安排患者就診。

十、門(mén)診應(yīng)保持清潔整潔，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育卻優(yōu)生學(xué)

知識(shí)。

十一、門(mén)診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用經(jīng)濟(jì)廉價(jià)的檢杳和治療措施，合理檢查、合理用

藥，盡量減輕患者的承擔(dān)。

十二、對(duì)基層或外地患者，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時(shí)，要提出書(shū)面診治意見(jiàn)。

十三、門(mén)診各科根據(jù)本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，建立必要的規(guī)章制度、多種治療常規(guī)、操作規(guī)程以及崗位責(zé)

任制，并認(rèn)真做好門(mén)診日志登記、記錄報(bào)表等工作。

十四、各科室參與門(mén)診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門(mén)診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行院、

科規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位。人員調(diào)換時(shí)，科室應(yīng)與醫(yī)務(wù)科和門(mén)診部共同商議確定名單，并由醫(yī)務(wù)

科和門(mén)診部制表公布。實(shí)行病房醫(yī)師兼管門(mén)診的科室必須明確規(guī)定，安排好人力。

門(mén)診護(hù)理工作制度

一、門(mén)診護(hù)理人員，必須熱愛(ài)本員工作，以高度的責(zé)任心和同情心看待病員，要講文明禮貌、

態(tài)度和藹，待病人如親人，全心全意為病人服務(wù)。

二、做好開(kāi)診前的準(zhǔn)備工作，維持好門(mén)診秩序，科學(xué)地組織安排病人就診，按各科專(zhuān)業(yè)分診。

對(duì)老弱病殘及行動(dòng)不便的病人，有限照顧就診。對(duì)危重及病情突變口勺病人配合醫(yī)師采用積極有效口勺

急救措施。

三、門(mén)診護(hù)理人員在門(mén)診部、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。選派高年資護(hù)士，并較長(zhǎng)時(shí)間固定。

四、認(rèn)真做好病人口勺預(yù)檢分診工作。

五、門(mén)診環(huán)境要做到清潔、整潔，做好病人的就診指導(dǎo)和衛(wèi)生宣傳工作，運(yùn)用多種形式，根據(jù)

不一樣季節(jié)宣傳常見(jiàn)病、多發(fā)病的I防止和治療知識(shí)，提高人民群眾H勺自我保健能力。

六、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，診室每天噴灑消毒液一次，桌椅、診查臺(tái)每天用消毒液擦拭一次,

醫(yī)療器械按規(guī)定消毒滅菌，防止交叉感染。

七、門(mén)診護(hù)理人員，要負(fù)責(zé)多種醫(yī)療器械及多種醫(yī)療用品口勺保管、維修和補(bǔ)充，以利于醫(yī)療護(hù)

理工作的順利進(jìn)行。

八、下班前要整頓好室內(nèi)物品，關(guān)好水電開(kāi)關(guān)及門(mén)面，關(guān)好儀器設(shè)備，并拔掉電源插頭，防止

意外事故發(fā)生。

九、門(mén)診護(hù)理人員必須做好本員工作，刻苦鉆研業(yè)務(wù)、純熟掌握本科日勺多種護(hù)理技術(shù)操作，減

少病人痛苦，提高護(hù)理質(zhì)展。

醫(yī)療安全制度

一、遵守醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章，嚴(yán)格執(zhí)行診斷護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

二、醫(yī)療人員執(zhí)業(yè)崗位與執(zhí)業(yè)范圍相--致，嚴(yán)禁超范隹執(zhí)業(yè)和無(wú)證執(zhí)業(yè)。

三、為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，健全醫(yī)療安全目的責(zé)任制，貫徹醫(yī)療安全防備措施，科室定期對(duì)本

科日勺醫(yī)療安全進(jìn)行自查。

四、各有關(guān)職能科室要根據(jù)各醫(yī)療科室自查成果進(jìn)行重點(diǎn)檢查，凡未認(rèn)真檢查或檢查匯報(bào)不實(shí)、

虛報(bào)者，要報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)責(zé)令該科室重新復(fù)查或補(bǔ)查。

五、科室醫(yī)療安全檢查成果作為考核醫(yī)療安全目的程度的根據(jù)和指定新年度醫(yī)療安全的根據(jù)。

六、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)約物的管理規(guī)定，保證臨床一線(xiàn)的用約安全。

七、各科室認(rèn)真履行請(qǐng)示匯報(bào)制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的醫(yī)療隱患及時(shí)通報(bào)有關(guān)科室或院領(lǐng)導(dǎo)。

首診負(fù)責(zé)制

一、門(mén)、急診就診病人，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制度

二、接診醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)患者應(yīng)詳細(xì)檢查，如記錄門(mén)、急診病例。

三、如需請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診者，應(yīng)親自護(hù)送，或聯(lián)絡(luò)有關(guān)科室醫(yī)生到場(chǎng)，并填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)。

四、接診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)門(mén)診登記，對(duì)傳染性疾病患者要及時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)卡，并詳細(xì)填寫(xiě)病

人及。

五、對(duì)持續(xù)三次以上門(mén)診患者診斷不清或治療效果不佳者要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

專(zhuān)家門(mén)診工作制度

一、專(zhuān)家門(mén)診由已獲得專(zhuān)家、主任醫(yī)師、副專(zhuān)家、副主任醫(yī)師職稱(chēng)的臨床醫(yī)師擔(dān)任。

二、專(zhuān)家門(mén)診由各科科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)排班，并將排班表于每月28日前送醫(yī)務(wù)部部辦

公室，統(tǒng)一掛牌，掛號(hào)室負(fù)責(zé)分診掛號(hào)。專(zhuān)家看門(mén)診時(shí)間一般不得隨意變動(dòng)，如因故不能準(zhǔn)時(shí)應(yīng)診,

必須提前-F1告知門(mén)診部調(diào)班或停止掛號(hào)。

三、專(zhuān)家接診要做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，檢查耐心細(xì)致，不得敷衍馬虎，病歷記錄應(yīng)

合乎規(guī)定。按規(guī)定門(mén)診工作量掛號(hào)，不得超掛。

四、門(mén)診全體醫(yī)護(hù)人員要努力發(fā)揚(yáng)救死扶傷的精神，做好專(zhuān)家門(mén)診的宣傳、配合工作,如遇疑

難患者掛一般門(mén)診號(hào)就診，首診醫(yī)師應(yīng)熱情接診，先做好必要檢查后，再請(qǐng)患者掛專(zhuān)家號(hào)，不得讓

患者反復(fù)掛號(hào)，增長(zhǎng)承擔(dān)。已在專(zhuān)家門(mén)診確定診斷的患者，可掛一般門(mén)診號(hào)觀測(cè)治療，醫(yī)護(hù)人員不

得推諉患者。

五、各科要做好專(zhuān)家門(mén)診的管埋J2作，認(rèn)真考勤、考核。醫(yī)護(hù)人員要切實(shí)維持好秩序，指導(dǎo)患

者就醫(yī)。專(zhuān)家座席處要設(shè)置姓名標(biāo)志，以便患者監(jiān)督。

六、一般門(mén)診的危重和急性疑難病癥需專(zhuān)家會(huì)診時(shí)，不需另行掛號(hào)。慢性病經(jīng)一般門(mén)診醫(yī)師檢

查后需看專(zhuān)家門(mén)診者，可囑患者下次門(mén)診時(shí)掛專(zhuān)家號(hào)看病。

七、專(zhuān)家每周安排兩個(gè)半日門(mén)診，除完畢定量門(mén)診外，要對(duì)低年資醫(yī)師工作進(jìn)行指導(dǎo)，專(zhuān)家看

一般門(mén)診22次/周以提高一般門(mén)診的醫(yī)療技術(shù)水平。

門(mén)診病歷管理制度

一、門(mén)診病歷是門(mén)診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門(mén)診病人不管初診復(fù)診都應(yīng)建立門(mén)診病歷。

一、門(mén)診病歷規(guī)定用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力爭(zhēng)通順、完整、簡(jiǎn)潔、精確，字跡清晰、整潔，不得刪改、

剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。

三、門(mén)診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在

掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫(xiě)清晰。

四、醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、多種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或象診斷、

治療和處理意見(jiàn)等記載于病歷上。

五、每次診察都要填寫(xiě)日期，病情急重者還要填寫(xiě)時(shí)間。

六、若要祈求他科會(huì)診，應(yīng)將祈求目的和本科初步意見(jiàn)填匕若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫(xiě)住院

原因或轉(zhuǎn)診摘要。

會(huì)診轉(zhuǎn)診制度

一、為了保證較高的門(mén)診質(zhì)量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病

人的簡(jiǎn)要病史、體檢成果和必要口勺輔助檢查、初步診斷和會(huì)診目口勺、規(guī)定等。

二、對(duì)院內(nèi)科間會(huì)診病人同樣實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，必要時(shí)可陪伴病人前去，或邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師來(lái)科

會(huì)診。

三、接受會(huì)診的科原則上應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查成果和診斷意見(jiàn)詳細(xì)記載在病

歷上，轉(zhuǎn)回原科。

四、若診治成果認(rèn)為確是本科專(zhuān)業(yè)范圍，也可不轉(zhuǎn)回原科，由本科負(fù)責(zé)處理究竟。

五、凡院內(nèi)難以處理需轉(zhuǎn)往院外治療者，門(mén)診醫(yī)師可提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，在病歷上寫(xiě)明狀況。

六、若屬病情較重者應(yīng)事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)絡(luò)妥當(dāng)，防止意外事件發(fā)生。

消毒隔離制度

一、門(mén)診病人流量大、病情雜，在診斷和候診過(guò)程中很易互相接觸，因此凡發(fā)現(xiàn)傳染病人必須

立即作出處理，就地隔離消毒并根據(jù)病情轉(zhuǎn)送傳染病醫(yī)院。

二、在傳染病流行期間要設(shè)置臨時(shí)檢疫崗，對(duì)可疑者進(jìn)行重點(diǎn)處理。

三、門(mén)診應(yīng)專(zhuān)設(shè)腸道傳染病人的專(zhuān)用廁所。

四、注意對(duì)門(mén)診診室、治療室內(nèi)的空氣、地面、墻壁、座椅、推車(chē)、輪椅、擔(dān)架等定期消毒處

理。

五、確診或疑診為法定傳染病時(shí)必須及時(shí)填寫(xiě)傳染病匯報(bào)卡，防止漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)。

六、按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，做好性病、職業(yè)病、腫瘤等疾病H勺登記匯報(bào)。

門(mén)診處方制度

一、嚴(yán)格門(mén)診處方制度，做到處方內(nèi)容齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，字跡清晰，劑量精確無(wú)誤。

二、要用鋼筆或圓珠筆（麻醉藥物、毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書(shū)寫(xiě)，不得涂

改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。

三、急診處方應(yīng)在處方左上角蓋有“急”字章或?qū)Ｓ眉痹\處方丁

四、處方項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、性別、年齡、門(mén)診號(hào)、年、月、日、單位或住址等。

五、處方一律用橫書(shū)形式，中醫(yī)處方要有簡(jiǎn)要醫(yī)案，麻醉品處方要用紅色專(zhuān)用處方。

六、處方藥物數(shù)量一律用阿拉伯字碼書(shū)寫(xiě)，藥物用量以克（g）、毫克（mg）、亳升（ml）為單

位，片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

七、藥名、劑型、規(guī)格、使用方法、用量一律用中文書(shū)寫(xiě)，要寫(xiě)藥物全名，某些藥物名有通用

商品名者可用商品名，藥名簡(jiǎn)化及縮寫(xiě)應(yīng)以國(guó)家基本藥物目錄以及全國(guó)統(tǒng)編醫(yī)藥書(shū)籍為準(zhǔn)。

八、處方劑量一般以3日量為宜，7日最為限，對(duì)某些慢性病或特殊狀況可酌情延長(zhǎng)。

九、麻醉藥物、毒藥、精神藥物不得縮寫(xiě)或簡(jiǎn)寫(xiě)，其用量必須按有關(guān)規(guī)定使用。

十、第一類(lèi)精神藥物處方每次不得超過(guò)3平常用量，第二類(lèi)精神藥物處方不超過(guò)7平常用最。

十一、門(mén)診處方一般保留一年。

十二、要嚴(yán)格防止濫用藥物，倡導(dǎo)合理用藥。

十三、藥房配藥發(fā)藥后，配方人、檢查發(fā)藥人都應(yīng)簽名。

出具診斷證明、病休證明的規(guī)定

一、門(mén)診醫(yī)師要嚴(yán)格按照病情開(kāi)寫(xiě)診斷、病休證明，并將其記錄于病歷。

二、證明蓋章時(shí)須持有效證件，在指定部門(mén)蓋章。一般不補(bǔ)開(kāi)病休證明。

三、凡屬診斷證明（用于退休、離休、調(diào)換工種、意外事故等），須持有關(guān)單位證明信和病歷,

由本院指定的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)，方可蓋章。

四、計(jì)劃生育證明（證明男方或女方無(wú)生育能力或小朋友病殘），須持縣以上醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診單

或鄉(xiāng)以上計(jì)劃生育辦公室的簡(jiǎn)介信，由本院指定U勺專(zhuān)業(yè)醫(yī)師2人以上簽名。

五、健康查體者，由防止保健科辦理體檢手續(xù)。

六、須轉(zhuǎn)外院診斷者，由專(zhuān)業(yè)組副主任醫(yī)師以上人員填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷，門(mén)診部登記蓋章.住院患

者由醫(yī)務(wù)科蓋章，年終做好記錄作。

七、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須持本單位提議復(fù)工、復(fù)學(xué)簡(jiǎn)介信，經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查承認(rèn)后，出具

證明。

八、門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)寫(xiě)外購(gòu)藥物證明。如有缺藥，可與藥房倉(cāng)庫(kù)聯(lián)絡(luò)或用其他藥物替代。

九、非門(mén)診醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)的病休證明和病情診斷，不予蓋章。

門(mén)診分診和導(dǎo)醫(yī)工作管理制度

一、門(mén)診分診工作制度：

（一）分診人員應(yīng)儀表端莊、衣著整潔、佩戴胸卡，準(zhǔn)時(shí)上崗，不脫崗，不閑談。

要熱情積極接待患者，禮貌待人、有問(wèn)必答、百問(wèn)不厭，熱情做好解釋工作。

（三）每天協(xié)助醫(yī)師做好開(kāi)診前準(zhǔn)備工作。

（四）維持就診秩序，保持診室安靜及良好H勺就診環(huán)境。

（五）對(duì)重病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優(yōu)先安排就診。

（六）下班之前必須關(guān)好各診室、候診室電器、門(mén)窗。

二、門(mén)診導(dǎo)醫(yī)工作制度

（-）門(mén)診導(dǎo)醫(yī)人員必須熟悉本院、本門(mén)診多種就診狀況及常規(guī)開(kāi)展項(xiàng)目狀況，保證能對(duì)的引

導(dǎo)患者就醫(yī)。

（-）導(dǎo)醫(yī)人員必須佩戴胸卡，做到儀表端莊，衣著整潔，必須準(zhǔn)時(shí)上下崗，不脫崗，不閑談。

（三）要熱情積極接待患者，禮貌待人、有何必答、百問(wèn)不厭，積極簡(jiǎn)介醫(yī)院概況、科室構(gòu)成、

醫(yī)院設(shè)備及門(mén)診各科狀況等。

（四）常常巡視大廳，引導(dǎo)患者掛號(hào)、候診、檢查。

（五）見(jiàn)殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)積極接待，免費(fèi)提供車(chē)床、輪椅服務(wù)，對(duì)年老體

弱、行動(dòng)不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。對(duì)用擔(dān)架抬來(lái)的急?；颊?，應(yīng)立即協(xié)助送

急診科處理。

（六）負(fù)責(zé)發(fā)放患者意見(jiàn)表，及時(shí)搜集患者對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類(lèi)人員的意見(jiàn)，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨

時(shí)為患者提供以便。

（七）為患者免費(fèi)提供開(kāi)水及一次性水杯。免費(fèi)發(fā)送《就診指南》、《健康教育處方》等衛(wèi)生宣

傳資料。

急診科工作制度

一、急診科必須24小時(shí)開(kāi)診，隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假口照常接診。工作人員必須明確急救工作的性

質(zhì)、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和急救規(guī)則、程序、職責(zé)、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī)學(xué)

理論和急救技術(shù)，實(shí)行急救措施以及急救制度、分診制度、交接班制度、查對(duì)制度、治療護(hù)理制度、

觀測(cè)室工作制度、監(jiān)護(hù)室與急救室工作制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、查房會(huì)診制度、消毒隔離制度，嚴(yán)格

履行各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)。

二、值班護(hù)士不得離開(kāi)接診室。急診患者就診時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)立即告知有關(guān)科室值班醫(yī)師，同

步予以一定處置（如測(cè)體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來(lái)院精確時(shí)間、單

位等項(xiàng)目。值班醫(yī)師在接到急診告知后，必須在5?10分鐘內(nèi)接診患者，進(jìn)行處理。對(duì)拒絕來(lái)急診

科診治患者或接急癥告知后10分鐘不到的醫(yī)師，急診室護(hù)士隨時(shí)告知醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部或總值班室,

與有關(guān)科負(fù)責(zé)人聯(lián)絡(luò)，查清原因后予以嚴(yán)厲處理。

三、臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，每人任期不得少于6個(gè)月。

四、急診科各類(lèi)急救藥物、器材要準(zhǔn)備完善，由專(zhuān)人管理，放置固定位置，常常檢查，及時(shí)補(bǔ)

充更新、修理和消毒，保證急救需要。

五、對(duì)急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、對(duì)的、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀測(cè)病情變

化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織急救，將病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)

需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥,患者。

六、急診患者收入急診觀測(cè)室，由急診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，開(kāi)好醫(yī)囑，急診護(hù)士負(fù)責(zé)治療，對(duì)急診

患者要親密觀測(cè)病情變化并做好記錄，及時(shí)有效地采用治療措施。觀測(cè)時(shí)間一般不超過(guò)3天，最多

不超過(guò)一―周。

七、遇重大急救患者須立即匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨參與指揮。凡波及法

律糾紛的患者，在積極救治的同步，要積極向有關(guān)部門(mén)匯報(bào)。

急診患者接待管理制度

一、急診科專(zhuān)門(mén)設(shè)置一急診班護(hù)士，負(fù)責(zé)接待來(lái)診急診患者，24小時(shí)值班。

二、接診護(hù)士應(yīng)按急診患者病情輕、重、緩、急分別處理。

（一）對(duì)接受治療的患者，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)需要安排坐姿或臥位，并簡(jiǎn)介環(huán)境，交待注意事項(xiàng)及

患者須知。

（二）對(duì)外傷的患者，接診護(hù)士應(yīng)做對(duì)應(yīng)H勺初步處理，如止血包扎、固定制動(dòng)等。

（三）高熱患者按醫(yī)囑予以測(cè)量體溫、物理降溫，并安排床位、保暖等。在病歷上做對(duì)應(yīng)的記

錄，并按醫(yī)囑予以治療及護(hù)理。

（四）急診護(hù)士接到危重患者直接送入急救室，告知有關(guān)醫(yī)生急救，并參與急救工作，開(kāi)通多

種急救通道，準(zhǔn)備多種急救儀器。碰到因科內(nèi)條件限制不能處理日勺急診患者（如心臟破裂、股動(dòng)脈

破裂等）應(yīng)立即送往手術(shù)室，爭(zhēng)取急救時(shí)間，在護(hù)送途中做好對(duì)應(yīng)救治工作（如開(kāi)通靜脈通道等）。

（五）碰到由路人送來(lái)的無(wú)名氏，做好接診救治工作的同步，護(hù)士應(yīng)向患者問(wèn)詢(xún)他的地址、姓

名、，根據(jù)患者提供的資料，聯(lián)絡(luò)其家人或朋友。

（六）對(duì)神志不清而無(wú)人照看者，住做好救治工作的同步，接診護(hù)士和醫(yī)生同步檢查、清點(diǎn)患

者的物品并登記、簽名后臨時(shí)保管。根據(jù)患者隨身物品所提供的資料，設(shè)法告知其家人或朋友。

急診急救室工作制度

一、急救室專(zhuān)為急救患者設(shè)置，其他任何狀況不得占用（尤其急救室）。急救的人一旦容許搬

動(dòng)，即應(yīng)轉(zhuǎn)移出急救室以備再來(lái)急救患者的使用。

二、一切急救藥物、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)識(shí)，不準(zhǔn)任意挪用或外

借。

三、藥物、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

四、每口查對(duì)一次物品，班班交接，做到賬物相符。

五、無(wú)菌物品須注明滅菌口期，超過(guò)1周時(shí)重新滅菌。

六、每周須徹底打掃、消毒一次，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

七、急救時(shí)急救人員要按崗定位，遵照多種疾病的急救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。

八、每次急救患者完畢后，要作現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。

急診觀測(cè)室工作制度

一、因病情需要，可在急診科觀測(cè)室短期觀測(cè)患者（包括病情復(fù)雜難以確診，需入院診治而臨

時(shí)無(wú)床又不能轉(zhuǎn)出者）。

二、值班醫(yī)師和護(hù)士，要嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，開(kāi)好醫(yī)囑，及時(shí)填寫(xiě)急診觀測(cè)病歷，隨時(shí)記錄病

情和處理通過(guò)，認(rèn)真做好交接班。

三、急診觀測(cè)室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時(shí)查看。主治醫(yī)師每日查床一次，及時(shí)修訂診

斷計(jì)劃。

四、急診觀測(cè)室值班護(hù)士，要隨時(shí)積極巡視患者的病情、輸液、給氧等狀況。發(fā)現(xiàn)病情變化，

立即

匯報(bào)醫(yī)師并及時(shí)記錄。

五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止褥瘡、肺炎等并發(fā)癥口勺發(fā)生。

六、留觀測(cè)者只許留一人陪伴（特殊狀況除外）。

七、留觀測(cè)時(shí)間一般不超過(guò)3天，最多不超過(guò)1周。

門(mén)、急診首診負(fù)責(zé)制

一、門(mén)診首診負(fù)責(zé)制

對(duì)非本科室范圍疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對(duì)非本科疾病患者，應(yīng)詳

細(xì)問(wèn)詢(xún)病史，進(jìn)行必要口勺體格檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，并耐心向患者簡(jiǎn)介其病種及應(yīng)去就診科室。

對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診斷。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。嚴(yán)禁互相推諉。

二、急診首診負(fù)責(zé)制

（-）一般急診患者，參照門(mén)診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士告知有關(guān)科室值班醫(yī)師。

（二）重?；颊呷绶潜究剖曳秶自\醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)患者進(jìn)行一般急救，并立即告知有關(guān)科室

值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其簡(jiǎn)介病情及急救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生

問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。

（三）如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同急救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先進(jìn)行必要的急救，并告

知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員抵達(dá)后,

以其中職稱(chēng)最高者負(fù)責(zé)組織急救。

急診值班工作制度

一、值班人員負(fù)責(zé)處理全日急診工作，必須嚴(yán)守崗位，態(tài)度熱情，工作細(xì)心，認(rèn)真履行職責(zé)。

二、各科室派責(zé)任心強(qiáng)，畢業(yè)3年以上曰勺人員來(lái)急診科工作，應(yīng)將名單送醫(yī)務(wù)科和急診科。值

班者不得私自離開(kāi)崗位。

三、值班護(hù)士交接班時(shí)，應(yīng)檢查一切急救用品的性能、數(shù)量及其放置位置，如有缺損或不合用

時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)充更換。放置位置有誤時(shí)，立即改正。擔(dān)任急診醫(yī)護(hù)人員如需出診，必須有人替代工

作。

四、嚴(yán)格執(zhí)行交接班及查對(duì)制度。急診及觀測(cè)患者，應(yīng)床旁交班，防止將處理未畢內(nèi)事項(xiàng)交

他人處理。

觀測(cè)室工作制度

一、急診患者有下列狀況，可留在觀測(cè)室作短時(shí)間觀測(cè)治療：

（-）急診患者根據(jù)病憎暫不需住院，但回去有也許發(fā)生意外者，或一時(shí)難以確診，回原單位

診治有困難者，或該入院而病房無(wú)床位而待床入院者。

（二）門(mén)診手術(shù)、特殊檢查或治療后，有較劇烈疼痛、反應(yīng)或過(guò)敏者。

（三）有高熱、驚厥，脫水或治療后，有較劇烈疼痛、反應(yīng)或過(guò)敏者。

二、凡確診傳染病、精神病患者不得收入觀測(cè)室。

三、留觀測(cè)室患者，應(yīng)由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)觀測(cè)處理，及時(shí)寫(xiě)好留觀測(cè)病歷及填寫(xiě)觀測(cè)記錄，向值

班護(hù)士交代病情、觀測(cè)項(xiàng)目和注意事項(xiàng)。護(hù)士應(yīng)親密觀測(cè)病情，做好治療、護(hù)理、衛(wèi)生及膳食工作,

如病情有變化，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

四、留觀測(cè)室患者的醫(yī)囑，一律開(kāi)醫(yī)囑單，除急救時(shí)外，一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

五、嚴(yán)格交接班制度，各班交班時(shí)，應(yīng)在床旁共同察看患者。

六、觀測(cè)時(shí)間一般不超過(guò)3天，病情好轉(zhuǎn)或加劇時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。

七、觀測(cè)患者離開(kāi)觀測(cè)空時(shí)應(yīng)有醫(yī)生醫(yī)囑，離開(kāi)觀測(cè)至要妥善交代病情和注意事項(xiàng)，并結(jié)算

費(fèi)用。將觀測(cè)記錄隨同病案歸檔，簡(jiǎn)易病歷由本人帶回。

八、對(duì)疑似傳染病患者，應(yīng)按常規(guī)做好消毒隔離工作。

重?；颊呒本瘸Ｒ?guī)

一、急救工作須組織健全，分工周密，參與急救歐J醫(yī)護(hù)人員必須做到嚴(yán)厲認(rèn)真、分秒必爭(zhēng)。

二、在急救中應(yīng)由急診科主任、護(hù)士或在場(chǎng)的最高職稱(chēng)的醫(yī)生擔(dān)任組織急救工作，參與急救歐I

人員應(yīng)服從指揮，精確地完畢各項(xiàng)工作。急救過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行正規(guī)技術(shù)操作及查對(duì)制度。

三、必要時(shí)由醫(yī)院組織急救組進(jìn)行急救，在聽(tīng)到急救的呼喊訊號(hào)后，參與急救人員立即奔赴

急診科參與急救工作。

四、經(jīng)急救后病情容許移動(dòng)時(shí)，應(yīng)迅速送入監(jiān)護(hù)室或病房。如需繼續(xù)急救或進(jìn)行手術(shù)者，應(yīng)預(yù)

先告知病房或手術(shù)室做好準(zhǔn)備。不能搬動(dòng)而急需手術(shù)者，應(yīng)在急診室進(jìn)行。留監(jiān)護(hù)室繼續(xù)急救治療

者，待病情好轉(zhuǎn)后再送入病區(qū)。

五、凡經(jīng)急救的患者，應(yīng)有詳細(xì)病案及急救記錄，急救工作告一段落時(shí)，應(yīng)作小結(jié)。

急診科設(shè)施配置及管理制度

一、病區(qū)設(shè)施籌劃及配置，按國(guó)家規(guī)定的I病區(qū)設(shè)施規(guī)定配置病區(qū)所需設(shè)施及器材。

二、科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)搜集設(shè)施及器材使用信息，如需要增長(zhǎng)的設(shè)施、器材，填寫(xiě)購(gòu)置申

請(qǐng)單，送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。

三、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)購(gòu)置的設(shè)施及器材進(jìn)行建賬管理，并按病區(qū)及編號(hào)標(biāo)識(shí)在醒目H勺位置。

四、護(hù)士長(zhǎng)建立儀器使用登記本，當(dāng)班人員負(fù)責(zé)使用后向清潔及維護(hù)，使該儀器處在備用狀態(tài)。

五、使用當(dāng)中發(fā)現(xiàn)故障，及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)或科主任，同步匯報(bào)器械維修工及設(shè)備科。

六、每種器械、設(shè)施定人、定期、定地點(diǎn)、定數(shù)量管理，保證多種儀器、材料性能良好。

七、一切急救器械、物品使用后，要及時(shí)償還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔、整潔。

八、病區(qū)的急救設(shè)施不準(zhǔn)挪用、外借，非急救設(shè)施原則上也不準(zhǔn)挪用，若其他科室要作短暫時(shí)

借用，也要有登記，杜絕以私人口勺名義借用。

九、護(hù)士長(zhǎng)每周全面檢查一次科室所有設(shè)施、器械，對(duì)珍貴儀器使用后應(yīng)有記載。

急診科醫(yī)囑執(zhí)行管理制度

一、急診醫(yī)生開(kāi)具急診醫(yī)囑包括：注射單、換藥單、檢查單，由接診護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。由當(dāng)班護(hù)

士護(hù)送患者做檢查或護(hù)工協(xié)助護(hù)送患者檢查。

二、執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理人員在執(zhí)行前進(jìn)行三查七對(duì)，對(duì)可疑醫(yī)囑接診護(hù)士須立即找醫(yī)生問(wèn)洵，確認(rèn)

無(wú)誤后方可執(zhí)行（參照《醫(yī)護(hù)人員溝通管理制度》）。

三、急診醫(yī)囑單保留一周，由護(hù)士長(zhǎng)管理，當(dāng)班護(hù)上負(fù)責(zé)點(diǎn)數(shù)并登記。

四、危重患者以及急救患者的醫(yī)囑接診護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，急救患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)H勺口頭醫(yī)囑，

執(zhí)行前須重述一遍，然后執(zhí)行，并督促醫(yī)生事后補(bǔ)開(kāi)。一般急診患者及時(shí)執(zhí)行。

救護(hù)車(chē)使用規(guī)定

一、救護(hù)車(chē)為醫(yī)療救護(hù)專(zhuān)用，實(shí)行24小時(shí)院內(nèi)值班，由急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽發(fā)派車(chē)單。司

機(jī)接到告知后，應(yīng)在5分鐘內(nèi)做好出車(chē)準(zhǔn)備，及時(shí)出車(chē)。

二、使用救護(hù)車(chē)一律按原則交費(fèi)，一般狀況先收費(fèi)后出車(chē)。如狀況緊急或通過(guò)呼救者，可

先出車(chē)，出車(chē)費(fèi)由司機(jī)負(fù)責(zé)督促患者補(bǔ)交。

三、住院患者規(guī)定到外院就診、檢查或請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診、手術(shù)者，均按上述收費(fèi)原則，交納出

車(chē)費(fèi)。

四、每月末由救護(hù)車(chē)司機(jī)將每次派車(chē)單和收費(fèi)單據(jù)校對(duì)后交財(cái)務(wù)科審查收支狀況，按醫(yī)院出車(chē)

補(bǔ)助原則，結(jié)算出車(chē)補(bǔ)助費(fèi)。

五、非醫(yī)療用車(chē)，必須經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽發(fā)派車(chē)單。私自派車(chē)、私自出車(chē)和出車(chē)不收費(fèi)，查明責(zé)任

者，按出車(chē)地點(diǎn)收費(fèi)原則加倍罰款。

救護(hù)車(chē)管理制度

一、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員接到120后，立即告知司機(jī)及值班醫(yī)生、護(hù)士，攜帶必要的急救設(shè)備5分

鐘內(nèi)出發(fā)（用物見(jiàn)“救護(hù)車(chē)物品配置清單〃）。由接120醫(yī)生在出車(chē)登記本上記錄出車(chē)時(shí)間、地點(diǎn)、

抵達(dá)時(shí)間、隨行人員等。

二、藥物、器材、物品用后均由出診護(hù)士及時(shí)補(bǔ)充、清理、消毒，使其保持完好備用。護(hù)士長(zhǎng)

每天檢查，急診班、上夜、下夜三班要每班檢查，并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做好各種登記。發(fā)現(xiàn)

急救儀器有故障應(yīng)及時(shí)匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)，并請(qǐng)維修工修理。

三、救護(hù)車(chē)離開(kāi)本院執(zhí)行任務(wù)，須報(bào)本院醫(yī)務(wù)科同意，并上報(bào)急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室，以便

指揮中心隨時(shí)掌握救護(hù)車(chē)動(dòng)向。

四、出車(chē)執(zhí)行120急救任務(wù)返回醫(yī)院時(shí)，出診醫(yī)生須向急救中心指揮調(diào)度室匯報(bào)出車(chē)狀況并做

好登記。

五、車(chē)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙、擺放雜物。

六、救護(hù)車(chē)司機(jī)定期做好車(chē)輛的檢修、保養(yǎng)和救護(hù)車(chē)的清潔、消毒工作，保持車(chē)況良好，安全

行駛。

住院診斷管理制度

三級(jí)查房制度

為保證住院病人的診斷及治療可以及時(shí)、對(duì)的，保證醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，提

高我院診斷水平，對(duì)住院病人實(shí)行三級(jí)查房制度。

一、住院醫(yī)師每日查房不少于2次，查房時(shí)應(yīng)詳細(xì)問(wèn)詢(xún)病情變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并及時(shí)向

上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

二、夜班醫(yī)師接班后必須對(duì)所有住院病人進(jìn)行杳房，對(duì)貴癥病人及有病情變化的病人進(jìn)行處理,

并詳細(xì)記錄病程。

三、主治醫(yī)師每口杳房不少于一次，對(duì)新入院病人48小時(shí)必須有主治查房，重癥病人做到隨

時(shí)查房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并向主任匯報(bào)。

四、科主任每周查房不少于一次，重癥病人、疑難病人隨時(shí)查房，查房時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取病情匯報(bào),

詳細(xì)問(wèn)詢(xún)病史，仔細(xì)查體，及時(shí)對(duì)■的J地對(duì)疾病做出診斷，并對(duì)有關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解。

疑難病例討論制度

一、對(duì)住院后三日內(nèi)不能確診，或住院七日內(nèi)病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或病情加重的住院病人必須進(jìn)行疑

難病例討論。

二、疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，住院醫(yī)師在病例討論前必須詳細(xì)準(zhǔn)備多種輔助檢查及病例

資料，提出初步的需要處理的診斷或治療問(wèn)題。

三、疑難病例討論由主任或副主任醫(yī)師主持，各級(jí)醫(yī)師要充足刊登意見(jiàn)，最終由主持人做最終

總結(jié)，制定診斷方案。

四、對(duì)不能處理的疑難病例，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診。

死亡病例討論制度

一、死亡病例必須進(jìn)行病例討論，討論應(yīng)在患者死亡之后一周內(nèi)完畢。

二、死亡病例討論應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上人員主持。

三、死亡病例討論應(yīng)詳細(xì)認(rèn)真，分析死亡日勺原因，及診治過(guò)程存在的問(wèn)題，并做詳細(xì)記錄。

四、對(duì)死亡病因及診斷不清日勺病例，應(yīng)向家眷交待，爭(zhēng)取做尸體解剖。

五、對(duì)特殊死亡病例討論，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室參與。

術(shù)前討論制度

一、凡難度較大及大手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備。一般手術(shù)也要進(jìn)行對(duì)應(yīng)

討論，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要。

二、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士和有關(guān)人員參與。

三、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)

前準(zhǔn)備狀況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。

四、討論重點(diǎn)是術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、術(shù)中也許出現(xiàn)FI勺并發(fā)癥或意

外及其對(duì)策、術(shù)中變化術(shù)式R勺處理流程、防止性應(yīng)用抗菌藥物、明確術(shù)后需要重點(diǎn)觀測(cè)或監(jiān)護(hù)事項(xiàng)、

護(hù)理規(guī)定等。

五、討論時(shí)應(yīng)充足刊登意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充足理論根據(jù)，最終盡量到達(dá)意見(jiàn)統(tǒng)

一，并作出明確結(jié)論。

六、術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。

危重患者急救制度

一、對(duì)危重癥病人，醫(yī)生要有高度的責(zé)任心和同情心，迅速、及時(shí)地進(jìn)行急救。

二、對(duì)危重病人要及時(shí)靖示上級(jí)醫(yī)師診治或急會(huì)診。重大急救需立即請(qǐng)科主任、主任醫(yī)師親臨

參與急救。

三、危重病人急救必須有護(hù)士在崗，積極配合醫(yī)生急救，各類(lèi)急救藥物及器材要準(zhǔn)備完善，保

證隨時(shí)可以使用。

四、危重病人沒(méi)有脫離危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，隨時(shí)做好各項(xiàng)記錄。

五、危重病人急救時(shí)醫(yī)護(hù)人員要按崗定位，遵照多種疾病H勺急救常規(guī)程序進(jìn)行工作。

六、每例危重癥急救完畢，要有完整記錄。

病理討論制度

一、選擇合適的住院、出院、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病理討論會(huì)。討論率（含會(huì)診）

應(yīng)達(dá)出院病人的15%以上。

二、臨床病理討論會(huì)可單科進(jìn)行，也可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查H勺病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師

參與。

三、舉行臨床病理討論會(huì)，主持科室事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整頓，盡量寫(xiě)出書(shū)面摘要,

事先發(fā)給與會(huì)人員，以便作發(fā)言準(zhǔn)備。

四、臨床病理討論會(huì)由主治科H勺科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)簡(jiǎn)介和解答有關(guān)病情、診斷、檢

查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師匯報(bào)）。會(huì)議結(jié)束后主持人應(yīng)做出總結(jié),

主持科室要做好記錄，及時(shí)整頓，歸入病案。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與制度

一、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格按湖北省衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量管理規(guī)范》執(zhí)行。

二、新入院病人住院病歷必須在24小時(shí)內(nèi)完畢。

三、主治醫(yī)師要及時(shí)審閱病歷，指導(dǎo)住院醫(yī)師修正病歷，并及時(shí)簽字。

四、主任重點(diǎn)抓病歷形成過(guò)程中的內(nèi)涵質(zhì)量，指導(dǎo)臨床內(nèi)診斷與治療:對(duì)科內(nèi)病例要及時(shí)講評(píng)、

診斷、治療過(guò)程中的問(wèn)題。

五、要加強(qiáng)在院病人病歷口勺管理，防止丟失。病人出院后住院醫(yī)師應(yīng)1個(gè)工作日內(nèi)完畢終末病

歷，并及時(shí)歸檔。

六、在院病人病歷任何人不得向非本科工作人員借閱、復(fù)印。如需復(fù)印終末病歷請(qǐng)到醫(yī)務(wù)科按

病歷管理規(guī)定辦理。

會(huì)診制度

一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

二、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師及時(shí)完畢會(huì)診，并寫(xiě)

會(huì)診記錄。專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，可到專(zhuān)科檢查。

三、門(mén)診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。

四、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參與。

五、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，告知有關(guān)人員參與，一般由

申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參與，必要時(shí)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)參與。

六、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位

聯(lián)絡(luò)，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前去會(huì)診、會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要

時(shí)，攜帶病歷，陪伴病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。

七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)簡(jiǎn)介病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。

會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)行。

臨床用血管理制度

一、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)厣仙姓块T(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站（庫(kù)）名稱(chēng)

和許可證號(hào)標(biāo)識(shí)的血液。

二、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。

三、預(yù)約用血措施：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑

行“三對(duì)”后，給病人采交叉用血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)，于輸血

前一天送血庫(kù)（急診例外）。

四、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)絡(luò)，備好各型血液，保證臨床用

血量，不得有誤。

五、血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。

六、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保留在40c冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀測(cè)冰箱內(nèi)溫

度變化。

七、血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)任查血型，并觀測(cè)

全血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。

八、取血護(hù)士在取血時(shí)應(yīng)認(rèn)真查對(duì)本科受雪者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉成果、儲(chǔ)血號(hào)

和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上口勺各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可拿出血庫(kù)。

九、假如輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)闡明狀況，并與血站一并查明原因。

十、血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量、庫(kù)存血量帳目清晰，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)

務(wù)科同意，不得私自銷(xiāo)毀。

談話(huà)簽字制度

為加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重病人知情權(quán)，必須貫徹談話(huà)簽字制度。

一、術(shù)前、術(shù)中談話(huà)。

二、創(chuàng)傷性診斷活動(dòng)談話(huà)。

三、輸血談話(huà)。

四、談話(huà)內(nèi)容包括：疾病診斷、診斷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、診斷及手術(shù)計(jì)劃變更、輸

血風(fēng)險(xiǎn)、麻醉意外、病情轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用及其他意外狀況。

值班、交接班制度

一、在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。

二、值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交班。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，尤其新、危

重病人狀況，并做好床前交接。

三、醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人狀況和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重

危病人做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班志。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)狀況的處理；對(duì)急診入院病人及時(shí)檢查書(shū)寫(xiě)

病歷，予以必要的醫(yī)療處理。

五、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前去視診。

七、值班醫(yī)師每日晨會(huì)將病人狀況向全科匯報(bào)。尤其交清危重病人狀況及尚待處理的工作。

八、值班醫(yī)師一般不脫離平常工作，如因急救病人未能休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)狀況予以補(bǔ)休。

術(shù)前告知制度

一、根據(jù)〈執(zhí)業(yè)醫(yī)師法〉第二十六條、〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉（2023年9月1日起施行）第十

條、第十一條、以及〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)行細(xì)則）第62條口勺有關(guān)規(guī)定，為了增長(zhǎng)醫(yī)患溝通、減

少醫(yī)療糾紛、尊重患者的知情權(quán)，制定本制度。

二、在手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查或處置之前均須向患者或家眷告知，并在征得同意后放能進(jìn)行。

三、在被告知的對(duì)象上應(yīng)有所選擇，防止也許會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生的不利后果。

四、告知內(nèi)容：手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查或處置的必要性和目的、手術(shù)危險(xiǎn)性、合并癥及發(fā)生合

并癥日勺處理措施、簡(jiǎn)介可供選擇日勺其他外科和非外科措施、告知如需用血或血制品日勺風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。

五、病人的知情同意談話(huà)由術(shù)者（或主管醫(yī)師）負(fù)責(zé)。

六、術(shù)中意外處理及術(shù)中變化術(shù)式時(shí)要由具有資格的醫(yī)生負(fù)責(zé)談話(huà)。

七、記錄告知內(nèi)容（可采用衛(wèi)生局統(tǒng)一制定的表格式病歷書(shū)寫(xiě)），并有主治醫(yī)師及以上人員簽

字。

手術(shù)審批制度

一、一般手術(shù)、如闌尾切除術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、神經(jīng)壓榨、急性膿胸引流、膀胱結(jié)石取出、

鞘膜積液、一般四肢手術(shù)（不包括截肢）、內(nèi)窺鏡檢查等由主治醫(yī)師、科主任同意，由有一定經(jīng)驗(yàn)

的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者。

二、重大手術(shù)如內(nèi)臟手術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、多種復(fù)雜口勺矯形術(shù)及移植術(shù)等也許導(dǎo)致病人殘

廢者，應(yīng)經(jīng)科主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者或負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。

三、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探察手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前討論外應(yīng)由

有經(jīng)驗(yàn)H勺主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同步報(bào)醫(yī)務(wù)科和院長(zhǎng)同意。

四、實(shí)行手術(shù)前，必須經(jīng)患者家眷或單位簽字同意。緊急手術(shù)來(lái)不及征求家眷或單位同意時(shí)，

可由主治醫(yī)師作出處理意見(jiàn)并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意執(zhí)行。

手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范

一、手術(shù)記錄是手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反應(yīng)手術(shù)一般狀況、手術(shù)通過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記

錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢（急診手術(shù)在手術(shù)后立即完畢）。

二、手術(shù)記錄的格式及內(nèi)容嚴(yán)格按照《湖北省衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量管理原則》（可采用衛(wèi)生

局統(tǒng)一制定）。

三、手術(shù)名稱(chēng)符合ICD-9-CM編碼的規(guī)范。

四、手術(shù)記錄的記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。

醫(yī)囑制度

一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，規(guī)定層次分明，內(nèi)容清晰，轉(zhuǎn)抄和整頓必須精確，如需

要更改撤銷(xiāo)時(shí)，要用紅筆填“取消"，并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交待清晰，醫(yī)囑要準(zhǔn)

時(shí)執(zhí)行。

二、開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書(shū)簽全名，要注明時(shí)間。

三、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無(wú)誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對(duì)可疑醫(yī)囑必須問(wèn)詢(xún)清晰

后方可執(zhí)行。

四、在急救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士?復(fù)誦一遍，經(jīng)

醫(yī)生核算無(wú)誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不容許不見(jiàn)患者就下醫(yī)囑。

六、護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班杳對(duì)白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)總查對(duì)一次，護(hù)理部對(duì)醫(yī)囑要隨

時(shí)抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另i名護(hù)理人員查對(duì)方可執(zhí)行。查對(duì)人員要簽字。

七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項(xiàng)執(zhí)行

單上。

八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行日勺臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要闡明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。

九、一般狀況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在急救危重患者的緊急狀況下，醫(yī)

師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情予以臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)。

處方制度

一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意，辦理手續(xù)，并

將字樣留于藥劑科及門(mén)診部。新畢業(yè)及進(jìn)修醫(yī)師（士）一般工作3個(gè)月以上，根據(jù)實(shí)際狀況，亦可

照此辦理。

二、藥劑人員不得私自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)告知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥

劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。

三、有關(guān)毒、麻、限劇藥物處方，遵照毒、麻、限劇藥物管理制度及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥物的I

規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)師必須參與武漢市衛(wèi)生局組織日勺毒、麻、限劇藥物專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，合格后，經(jīng)院長(zhǎng)同意，

可授予麻醉藥處方權(quán)。

四、處方項(xiàng)目必須填寫(xiě)齊全，用藥對(duì)於J,醫(yī)師簽全名。配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋章，對(duì)項(xiàng)

目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。

五、一般處方藥物以3日用量為限，對(duì)某些慢性病或特殊狀況可酌情增長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，過(guò)

期須經(jīng)醫(yī)師更改口期，重新調(diào)配。

六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開(kāi)處方。

七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類(lèi)、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字圖樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)

超越權(quán)限范圍使用，對(duì)無(wú)處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。

八、藥房每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方和大方及偽方應(yīng)及時(shí)匯報(bào).及時(shí)處

理。

九、處方一般用鋼筆、毛筆書(shū)寫(xiě)，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清晰，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂

改處簽字，一般用中文或拉丁文書(shū)寫(xiě)，不能在同一張?zhí)幏絻?nèi)用中文或拉丁文混合書(shū)寫(xiě)。急診處方須

在左上角蓋“急”字圖章。

十、藥物及制劑名稱(chēng)、使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥物原則為準(zhǔn)。如因醫(yī)

療需要必須超過(guò)劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對(duì)于國(guó)家未規(guī)定的藥物名稱(chēng)，可用

通用名。

十一、處方藥物數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書(shū)寫(xiě)，用量以克（g）、亳克（mg）、亳升（ml）、國(guó)

際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容

量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。

十二、一般處方保留1年，毒、麻藥物處方保留3年，麻醉處方保留5年，到期請(qǐng)示院長(zhǎng)同意

銷(xiāo)毀。

差錯(cuò)、事故登記匯報(bào)處理制度

一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論匯報(bào)制度。由科主

任護(hù)士長(zhǎng)或指派專(zhuān)人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的通過(guò)、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、精確，并及時(shí)組織

討論總結(jié)。

二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或也許是醫(yī)療差錯(cuò)、事故打勺事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人匯

報(bào)。科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部匯報(bào)。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織急救，并匯

報(bào)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)積極填寫(xiě)差錯(cuò)登記表或醫(yī)

療事故登記表。

三、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予

以嚴(yán)厲處理。

四、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其他有關(guān)部門(mén)，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)日勺詳細(xì)通過(guò)，并必須

于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完畢調(diào)查通過(guò)（含討論），盡快做出精確U勺科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,

并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。

五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人保管有關(guān)病案和資

科，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷(xiāo)毀、丟失，違者按情吊輕重予以嚴(yán)厲處理。

六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家眷及時(shí)提出尸檢規(guī)定，要

有書(shū)面規(guī)定及家眷的書(shū)面答復(fù)意見(jiàn)。如拒絕和遲延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒絕和遲延--方負(fù)

責(zé)。為保證尸檢成果的可靠性和精確性，夏秋季不得超過(guò)24小時(shí)，冬春季不得超過(guò)48小時(shí)。

七、狀況檢查清晰后，由院、科向家卷及單位做詳細(xì)闡明。任何人不得隨意向其家祚及單位解

釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。

八、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)責(zé)任心，積極采用措施，有效地防止和防止重大差

錯(cuò)事故的發(fā)生。

各級(jí)醫(yī)療人員去向管理制度

一、科主任（副主任）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）外出開(kāi)會(huì)、學(xué)習(xí)、會(huì)診及請(qǐng)假等，必須經(jīng)院長(zhǎng)同

意，并向科主任、醫(yī)務(wù)科匯報(bào)后按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定到有關(guān)職能部門(mén)辦理有關(guān)手續(xù)。

二、分管門(mén)診主任（門(mén)診組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)）外出時(shí)，除按第一條規(guī)定外，還須向門(mén)診部請(qǐng)假。其

他門(mén)診醫(yī)生有事要向組長(zhǎng)或分管門(mén)診主任請(qǐng)假。

三、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開(kāi)會(huì)、進(jìn)修、會(huì)診等，首先向科主任匯報(bào)，同

意后由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，再到有關(guān)部門(mén)辦理手續(xù)。

四、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時(shí)聯(lián)絡(luò)。如不向

科室及有關(guān)部門(mén)匯報(bào)而耽誤