一、疾病介紹（一）危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持概述危重癥患者由于機體處于高代謝、高分解狀態(tài)，營養(yǎng)消耗大，營養(yǎng)支持對于改善患者營養(yǎng)狀況、增強機體免疫力、促進疾病恢復(fù)至關(guān)重要。腸內(nèi)營養(yǎng)作為危重癥患者營養(yǎng)支持的首選方式，具有符合生理、保護腸道黏膜屏障、減少感染并發(fā)癥等優(yōu)勢。它通過胃腸道途徑為患者提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等，以滿足機體代謝需求。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受定義及常見類型腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受是指危重癥患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，由于各種原因?qū)е挛改c道不能耐受營養(yǎng)制劑，出現(xiàn)一系列胃腸道不良反應(yīng)，從而影響腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施。常見類型包括：腹瀉：是最常見的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，指排便次數(shù)增多（每日超過3次），糞便稀薄，水分含量增加。腹脹：患者自覺腹部脹滿，查體可見腹部膨隆，叩診呈鼓音。嘔吐：胃內(nèi)容物經(jīng)口腔涌出，可伴有惡心。胃殘余量增多：每次監(jiān)測胃殘余量超過預(yù)定閾值（通常為200ml）。腸痙攣：表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性疼痛。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的常見原因患者因素：危重癥患者常存在胃腸道功能障礙，如胃腸動力減弱、腸道黏膜缺血缺氧等；同時，患者可能伴有感染、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等，也會影響胃腸道對營養(yǎng)的耐受。營養(yǎng)制劑因素：營養(yǎng)制劑的滲透壓過高、配方不當(dāng)、溫度不適等都可能刺激胃腸道，引起不耐受。輸注因素：輸注速度過快、輸注量過多、輸注方式不合理等也會增加胃腸道負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致不耐受。其他因素：患者使用的某些藥物（如抗生素、瀉藥等）可能影響腸道菌群平衡，導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，進而引發(fā)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，因“重癥肺炎合并感染性休克”于2025年7月1日收入我院ICU。患者既往有2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍降糖治療，血糖控制尚可，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L之間，餐后2小時血糖在8.0-10.5mmol/L左右。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。入院時情況：患者神志模糊，T39.5℃，P130次/分，R35次/分，BP85/50mmHg，SpO?82%（未吸氧狀態(tài)）?？诖桨l(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/分。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，血紅蛋白110g/L，血小板150×10?/L；血氣分析：pH7.20，PaO?50mmHg，PaCO?30mmHg，BE-12mmol/L；血生化：白蛋白25g/L，血糖15.6mmol/L，肌酐130μmol/L，尿素氮10.5mmol/L；降鈣素原15ng/ml；胸部CT示雙肺彌漫性實變影。入院后立即給予氣管插管、機械通氣輔助呼吸，抗感染、抗休克、糾正酸堿平衡紊亂等治療。于入院后第2天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，初始輸注速度為20ml/h，采用短肽型營養(yǎng)制劑。三、護理評估（一）一般情況評估患者目前神志呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，T38.2℃，P110次/分，R22次/分（機械通氣下），BP110/70mmHg，SpO?96%（FiO?40%）。皮膚彈性差，黏膜干燥，四肢溫暖。（二）胃腸道功能評估腹脹情況：患者主訴腹部不適，查體可見腹部膨隆，腹圍較昨日增加5cm，叩診呈鼓音。腹瀉情況：近24小時內(nèi)排便5次，為稀水樣便，總量約800ml，糞便常規(guī)檢查未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血試驗陰性。嘔吐情況：今日上午出現(xiàn)嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約150ml，呈淡黃色。胃殘余量監(jiān)測：每4小時監(jiān)測胃殘余量，分別為250ml、300ml、280ml，均超過200ml的閾值。腸鳴音：聽診腸鳴音減弱，約1次/分。（三）營養(yǎng)狀況評估體重：患者入院時體重60kg，目前體重58kg，近1周體重下降2kg。血清白蛋白：今日復(fù)查血清白蛋白23g/L，較入院時下降2g/L。前白蛋白：100mg/L，低于正常范圍（180-390mg/L）。氮平衡：近24小時尿氮排出量為15g，攝入氮量為8g，氮平衡為-7g，提示負(fù)氮平衡。（四）實驗室檢查評估血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，較前有所下降。血生化：血糖10.2mmol/L，較前下降；肌酐110μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，腎功能較前改善；電解質(zhì)：鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，存在低鉀、低鈉、低氯血癥。糞便常規(guī)+潛血：如上述，未見明顯異常。（五）心理狀態(tài)評估患者處于嗜睡狀態(tài)，無法有效表達(dá)心理感受，但家屬因患者病情較重、出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況而表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂情緒，多次向醫(yī)護人員詢問患者病情及預(yù)后。四、護理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足、機體高代謝狀態(tài)有關(guān)。患者目前存在負(fù)氮平衡，血清白蛋白、前白蛋白水平降低，體重下降。（二）有體液不足的風(fēng)險與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)?；颊呓?4小時腹瀉量約800ml，嘔吐量150ml，且存在電解質(zhì)紊亂。（三）舒適度改變：腹脹、腹痛與腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受引起的胃腸道反應(yīng)有關(guān)?；颊哂懈姑洝⒏共坎贿m表現(xiàn)，腸鳴音減弱。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與腹瀉導(dǎo)致肛周皮膚受刺激有關(guān)?；颊哳l繁腹瀉，糞便刺激肛周皮膚，易引起皮膚發(fā)紅、破損。（五）家屬焦慮與患者病情嚴(yán)重、出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)。家屬對患者的病情和預(yù)后感到擔(dān)憂，情緒緊張。（六）潛在并發(fā)癥：腸道菌群失調(diào)、感染加重與長期使用抗生素、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能受損有關(guān)。五、護理措施（一）針對營養(yǎng)失調(diào)的護理措施調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案：暫停當(dāng)前腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，改為靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，待患者胃腸道癥狀改善后再逐漸恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。恢復(fù)時先采用低濃度、低速度輸注，初始速度為10ml/h，觀察患者耐受情況，如無不適，每12小時增加5ml/h，直至達(dá)到目標(biāo)量。選擇合適的營養(yǎng)制劑：根據(jù)患者情況，更換為滲透壓較低、更容易消化吸收的整蛋白型營養(yǎng)制劑，并適當(dāng)添加膳食纖維，以改善腸道功能。監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：每日監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白、血糖等指標(biāo)，每周測量體重，評估患者營養(yǎng)狀況改善情況。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。促進營養(yǎng)吸收：遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥（如莫沙必利）和助消化藥（如胰酶制劑），促進胃腸道蠕動和消化吸收功能。（二）針對有體液不足風(fēng)險的護理措施補充體液和電解質(zhì)：根據(jù)患者的體液丟失量和電解質(zhì)檢查結(jié)果，制定補液計劃。靜脈輸注生理鹽水、氯化鉀、氯化鈉等，糾正低鉀、低鈉、低氯血癥，維持水、電解質(zhì)平衡。密切監(jiān)測生命體征和尿量：每小時監(jiān)測血壓、心率、呼吸，記錄每小時尿量，觀察患者皮膚彈性、黏膜濕度等，評估體液補充效果。如尿量少于30ml/h，及時報告醫(yī)生調(diào)整補液方案。觀察腹瀉和嘔吐情況：準(zhǔn)確記錄腹瀉和嘔吐的次數(shù)、量、性質(zhì)，及時送檢標(biāo)本，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療和護理措施。（三）針對舒適度改變的護理措施減輕腹脹：給予患者腹部按摩，順時針方向輕輕按摩腹部，每次15-20分鐘，每日3-4次，促進腸道蠕動，減輕腹脹。必要時遵醫(yī)囑給予肛管排氣或胃腸減壓。緩解腹痛：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，如腹痛明顯，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物（如顛茄片）。調(diào)整體位：協(xié)助患者取半坐臥位或斜坡臥位，以減輕腹部壓力，緩解腹脹不適。（四）針對有皮膚完整性受損風(fēng)險的護理措施做好肛周皮膚護理：每次排便后及時用溫水清洗肛周皮膚，并用柔軟的毛巾輕輕擦干，保持肛周皮膚清潔干燥。涂抹護膚膏或氧化鋅軟膏，保護皮膚免受糞便刺激。使用護理墊：選用透氣性好、吸收能力強的護理墊，并及時更換，避免糞便長時間接觸皮膚。觀察皮膚狀況：每日檢查肛周皮膚有無發(fā)紅、破損、潰瘍等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（五）針對家屬焦慮的護理措施加強與家屬的溝通：主動向家屬介紹患者的病情、治療方案和護理措施，告知腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的原因、處理方法及預(yù)后，讓家屬了解患者的情況，減輕其焦慮情緒。提供心理支持：耐心傾聽家屬的訴說，理解其感受，給予安慰和鼓勵。解答家屬的疑問，增強家屬對治療的信心。安排家屬探視：根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，合理安排家屬探視時間，讓家屬與患者進行短暫接觸，緩解家屬的思念和擔(dān)憂。（六）針對潛在并發(fā)癥的護理措施預(yù)防腸道菌群失調(diào)：遵醫(yī)囑給予益生菌制劑（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊），調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。避免長期大量使用廣譜抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果合理使用抗生素。預(yù)防感染加重：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強手衛(wèi)生，避免交叉感染。定期更換輸液管路、胃管等，保持穿刺部位清潔干燥。監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計數(shù)等感染指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時報告醫(yī)生處理。保護腸道黏膜屏障：除調(diào)整營養(yǎng)制劑外，遵醫(yī)囑給予谷氨酰胺等腸道黏膜營養(yǎng)劑，促進腸道黏膜修復(fù)，增強腸道屏障功能。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因重癥肺炎合并感染性休克入院，入院后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但出現(xiàn)了腹脹、腹瀉、嘔吐、胃殘余量增多等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受表現(xiàn)。通過護理評估，發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)失調(diào)、有體液不足的風(fēng)險、舒適度改變、有皮膚完整性受損的風(fēng)險、家屬焦慮及潛在并發(fā)癥等護理問題。針對這些問題，采取了調(diào)整營養(yǎng)方案、補充體液電解質(zhì)、減輕胃腸道不適、做好皮膚護理、心理支持及預(yù)防并發(fā)癥等護理措施。目前患者體溫有所下降，血壓、血氧飽和度趨于穩(wěn)定，腹瀉、嘔吐癥狀有所緩解，但仍有腹脹，胃殘余量仍偏高，營養(yǎng)狀況有待進一步改善。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前抗感染、機械通氣等治療，密切監(jiān)測生命體征變化。暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，繼續(xù)靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)患者胃腸道癥狀改善情況，于明日開始嘗試低濃度、低速度（10ml/h）輸注整蛋白型營養(yǎng)制劑，密切觀察患者耐受情況，逐漸調(diào)整輸注速度