一、疾病介紹（一）術(shù)后急性左心衰概述術(shù)后急性左心衰是指患者在手術(shù)后短時間內(nèi)（通常為數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)）出現(xiàn)的左心功能急劇減退，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血和心排血量顯著降低的臨床綜合征。它是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若不及時診斷和處理，可迅速進(jìn)展為心源性休克、多器官功能衰竭，甚至危及患者生命。（二）病因術(shù)后急性左心衰的發(fā)生與多種因素相關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，加重心臟負(fù)擔(dān)。患者術(shù)前存在的基礎(chǔ)心臟疾病，如冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等，會使心臟儲備功能下降，術(shù)后更易誘發(fā)急性左心衰。此外，手術(shù)中及術(shù)后的容量負(fù)荷過重、心律失常、感染、低氧血癥等因素也可能成為誘因。（三）病理生理術(shù)后急性左心衰的主要病理生理改變是左心室收縮和（或）舒張功能突然減退，左心室舒張末期壓力升高，導(dǎo)致肺靜脈回流受阻，肺毛細(xì)血管靜水壓升高。當(dāng)肺毛細(xì)血管靜水壓超過血漿膠體滲透壓時，液體滲出到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，引起肺淤血、肺水腫，進(jìn)而影響氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥。同時，心排血量減少，交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，進(jìn)一步加重水鈉潴留和心臟負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)。（四）臨床表現(xiàn)術(shù)后急性左心衰的臨床表現(xiàn)主要包括呼吸困難，患者可出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時表現(xiàn)為急性肺水腫，出現(xiàn)咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。查體可聞及雙肺濕啰音，心率增快，可聞及舒張期奔馬律。部分患者還可出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出汗等癥狀。二、病史簡介（一）患者基本情況患者張某，男性，65歲，因“突發(fā)上腹部疼痛12小時”入院，診斷為“急性膽囊炎、膽囊結(jié)石”。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍降糖，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時10-12mmol/L。（二）手術(shù)情況患者于入院后第2天在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時長1小時30分鐘，術(shù)中出血約50ml，輸入晶體液1000ml。麻醉過程順利，生命體征平穩(wěn)。（三）術(shù)后病情變化術(shù)后6小時，患者出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率28次/分，心率110次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)）。聽診雙肺底可聞及少量濕啰音。急查血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；血氣分析：pH7.35，PaCO?35mmHg，PaO?65mmHg；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.1ng/ml；BNP500pg/ml。給予鼻導(dǎo)管吸氧（流量3L/min），癥狀無明顯緩解。術(shù)后12小時，患者呼吸困難加重，呼吸頻率35次/分，心率130次/分，血壓150/95mmHg，血氧飽和度85%（鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)）?？壬倭堪咨菽?，雙肺濕啰音范圍擴(kuò)大至中下肺野。復(fù)查血氣分析：pH7.30，PaCO?40mmHg，PaO?55mmHg；BNP1000pg/ml。立即給予無創(chuàng)通氣治療（BiPAP模式，吸氣壓力12cmH?O，呼氣壓力5cmH?O），同時靜脈泵入硝酸甘油5μg/（kg?min），呋塞米20mg靜脈推注。術(shù)后24小時，患者呼吸頻率22次/分，心率95次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度96%（無創(chuàng)通氣狀態(tài)）。雙肺濕啰音較前減少，未再咳痰。復(fù)查BNP600pg/ml。三、護(hù)理評估（一）生理評估呼吸系統(tǒng)：患者目前無創(chuàng)通氣中，呼吸頻率22次/分，節(jié)律規(guī)整。雙肺聽診中下肺野仍可聞及少量濕啰音，較前明顯減少。無創(chuàng)通氣下血氧飽和度96%。自主咳嗽反射較弱，痰液量少，為白色黏液痰。循環(huán)系統(tǒng)：心率95次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。血壓130/85mmHg，四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時間2秒。中心靜脈壓（CVP）8cmH?O。神經(jīng)系統(tǒng)：患者神志清楚，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，能配合簡單的指令動作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。消化系統(tǒng)：患者術(shù)后未進(jìn)食，胃腸減壓引流出少量淡黃色液體，約50ml。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/分。泌尿系統(tǒng)：術(shù)后24小時尿量約800ml，尿色淡黃，尿比重1.020。皮膚黏膜：患者皮膚完整，無壓瘡、皮疹?？谇火つ駶?，無潰瘍。（二）心理評估患者因術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰，病情較重，曾有明顯的呼吸困難，存在一定的焦慮情緒。表現(xiàn)為對病情恢復(fù)擔(dān)憂，詢問醫(yī)護(hù)人員康復(fù)時間，夜間睡眠質(zhì)量欠佳，易驚醒。但經(jīng)過治療后癥狀改善，焦慮程度有所減輕，對治療有一定的信心。（三）社會評估患者家屬陪伴在旁，對患者關(guān)心體貼，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)醫(yī)療費用。患者平時與鄰里關(guān)系和睦，社會支持系統(tǒng)較好。四、護(hù)理問題（一）氣體交換受損與急性左心衰導(dǎo)致的肺循環(huán)淤血、肺水腫有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度降低、雙肺濕啰音等表現(xiàn)。（二）心輸出量減少與左心功能急劇減退有關(guān)?；颊咝穆试隹?、血壓波動，雖經(jīng)治療后有所改善，但仍需密切關(guān)注。（三）焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出對病情的擔(dān)憂、睡眠不佳等。（四）清理呼吸道無效與咳嗽反射減弱、痰液黏稠有關(guān)。患者自主咳嗽能力差，痰液不易咳出。（五）活動無耐力與心功能不全、呼吸困難有關(guān)。患者術(shù)后身體虛弱，稍活動即感不適。（六）潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、電解質(zhì)紊亂等由于患者臥床時間較長、活動減少，存在發(fā)生壓瘡和深靜脈血栓的風(fēng)險；同時，使用利尿劑等藥物可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。五、護(hù)理措施（一）無創(chuàng)通氣護(hù)理呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測：密切觀察無創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置，包括吸氣壓力、呼氣壓力、呼吸頻率、氧濃度等，確保參數(shù)符合患者病情需要。每小時記錄一次呼吸機(jī)參數(shù)及患者的呼吸狀況，如呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度等。呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，協(xié)助患者定時翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者有效咳嗽，對于咳嗽無力者，必要時使用吸痰管進(jìn)行吸痰。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。每日更換呼吸機(jī)管路、濕化器，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。面罩護(hù)理：選擇合適的面罩，確保面罩與患者面部貼合緊密，減少漏氣。定期檢查面罩佩戴情況，避免過緊導(dǎo)致面部壓傷。在面罩與皮膚接觸部位墊以柔軟的敷料，保護(hù)皮膚。每2-4小時放松面罩一次，每次5-10分鐘，促進(jìn)面部血液循環(huán)。病情觀察：密切觀察患者的呼吸狀況，如呼吸困難是否緩解、呼吸頻率和節(jié)律是否正常。監(jiān)測血氧飽和度變化，維持在90%以上。觀察患者意識狀態(tài)，若出現(xiàn)煩躁、嗜睡等情況，及時報告醫(yī)生處理。（二）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓變化，每15-30分鐘測量一次，并記錄。觀察有無心律失常發(fā)生，如出現(xiàn)心動過速、心動過緩、房顫等，及時報告醫(yī)生。中心靜脈壓監(jiān)測：保持中心靜脈導(dǎo)管通暢，妥善固定，避免導(dǎo)管脫出。每4小時測量一次中心靜脈壓，根據(jù)測量結(jié)果調(diào)整輸液速度和輸液量，維持循環(huán)穩(wěn)定。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用血管活性藥物、利尿劑等，嚴(yán)格控制藥物的劑量和滴速。使用輸液泵控制輸液速度，確保藥物勻速輸入。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如使用硝酸甘油時注意患者血壓變化，使用利尿劑時觀察尿量及電解質(zhì)情況。液體管理：嚴(yán)格控制液體入量，記錄24小時出入量，保持出入量平衡。根據(jù)患者的病情和中心靜脈壓情況，合理安排輸液順序和輸液速度，避免容量負(fù)荷過重。（三）心理護(hù)理溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者解釋病情、治療方案和護(hù)理措施，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的病房環(huán)境，減少外界干擾。保持病房溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%），保證患者有良好的休息環(huán)境。家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行積極的溝通，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松肌肉等放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒。必要時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。（四）呼吸道護(hù)理協(xié)助排痰：定時協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。對于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液，每日2-3次，每次15-20分鐘。吸痰護(hù)理：當(dāng)患者痰液較多、無法自行咳出時，及時進(jìn)行吸痰。吸痰前檢查吸痰管的型號和負(fù)壓，吸痰過程中動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧，防止缺氧?？谇蛔o(hù)理：每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。觀察口腔黏膜情況，如有異常及時處理。（五）活動與休息指導(dǎo)休息與活動：根據(jù)患者的心功能情況，合理安排休息和活動。在急性發(fā)作期，囑患者絕對臥床休息，減少心肌耗氧量。病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?，如翻身、肢體屈伸等，逐漸增加活動量，但避免過度勞累。體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。定時更換體位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（六）飲食護(hù)理飲食原則：給予低鹽、低脂、易消化的飲食，少量多餐，避免過飽。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過5g，避免加重水鈉潴留。營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃。保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。對于不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。水分管理：嚴(yán)格控制飲水量，根據(jù)患者的尿量、中心靜脈壓等情況調(diào)整，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。（七）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理壓瘡預(yù)防：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。保持床單位平整、干燥、清潔，避免皮膚受摩擦和潮濕刺激。使用氣墊床或壓瘡墊，減輕局部壓力。觀察皮膚情況，特別是骨隆突部位，如骶尾部、髖部、足跟等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動和被動活動，如踝泵運動、屈膝伸腿等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。對于不能自主活動的患者，由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行肢體按摩。必要時，遵醫(yī)囑使用抗血栓襪或抗凝藥物。觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等，如有異常及時報告醫(yī)生。電解質(zhì)紊亂預(yù)防：定期監(jiān)測電解質(zhì)水平，如鉀、鈉、氯等。根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果，遵醫(yī)囑補充相應(yīng)的電解質(zhì)。鼓勵患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。（八）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解術(shù)后急性左心衰的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)防措施，提高其對疾病的認(rèn)識。用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、療效和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，保持充足的睡眠，避免勞累和情緒激動。合理飲食，控制體重。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的時間和重要性，如有不適及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰，經(jīng)無創(chuàng)通氣、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療及一系列護(hù)理措施后，病情得到有效控制。目前患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在正常范圍，雙肺濕啰音減少，心率、血壓穩(wěn)定，焦慮情緒減輕，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。在護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，做好無創(chuàng)通氣護(hù)理、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理、心理護(hù)