一、疾病介紹（一）電解質紊亂的基本概念電解質紊亂是指人體內(nèi)鉀、鈉、氯、鈣、鎂等電解質的濃度偏離正常范圍，從而導致機體生理功能和代謝活動異常的一種病理狀態(tài)。在小兒群體中，由于其各器官系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，調節(jié)能力較弱，在危重癥情況下更易發(fā)生電解質紊亂。電解質在維持細胞的正常代謝、滲透壓平衡、酸堿平衡以及神經(jīng)肌肉的正常興奮性等方面發(fā)揮著至關重要的作用，一旦出現(xiàn)紊亂，可能引發(fā)一系列嚴重的臨床癥狀，甚至危及生命。（二）小兒危重癥患者電解質紊亂的常見類型及危害低鉀血癥：鉀離子對維持心臟正常節(jié)律和神經(jīng)肌肉的興奮性至關重要。小兒危重癥患者因嘔吐、腹瀉、長期禁食、使用利尿劑等原因易出現(xiàn)低鉀血癥。輕度低鉀時，患兒可能表現(xiàn)為精神萎靡、肌肉無力；嚴重時可導致心律失常、呼吸肌麻痹，甚至心跳驟停。高鉀血癥：多因腎功能衰竭、嚴重感染、輸入大量庫存血等引起。高鉀血癥可抑制心肌收縮，導致心律失常、血壓下降，嚴重者可出現(xiàn)心室顫動或心臟停搏。低鈉血癥：常見于大量丟失體液（如嘔吐、腹瀉）、腎功能異常、使用利尿劑等情況。低鈉血癥會影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，患兒可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、抽搐、昏迷等癥狀，嚴重時可導致腦水腫。高鈉血癥：多由水分攝入不足、大量出汗、高熱、糖尿病酮癥酸中毒等導致。高鈉血癥會使細胞內(nèi)水分外移，引起細胞脫水，患兒可出現(xiàn)口渴、煩躁、肌張力增高、驚厥等表現(xiàn)，嚴重時可損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)。低鈣血癥：多見于維生素D缺乏、甲狀旁腺功能減退、重癥感染等。低鈣血癥可導致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足抽搐、喉痙攣、驚厥等，嚴重時可引起呼吸暫停。高鈣血癥：相對少見，多由甲狀旁腺功能亢進、惡性腫瘤骨轉移等引起?；純嚎沙霈F(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、便秘、乏力等癥狀，嚴重時可影響腎臟功能和心臟功能。二、病史簡介患者張某，男，1歲6個月，因“重癥肺炎合并感染性休克”于2025年7月10日收入我院兒科重癥監(jiān)護室（PICU）?；純喝朐呵?天出現(xiàn)咳嗽、流涕，伴有發(fā)熱，體溫波動在38.5-39.8℃之間，家長自行給予口服“退燒藥”（具體藥物及劑量不詳）后，體溫可暫時下降，但癥狀反復。入院前2天，患兒咳嗽加重，出現(xiàn)喘息、呼吸困難，精神萎靡，進食減少，并出現(xiàn)嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，量中等。入院前1天，患兒出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、尿量減少，遂緊急送往我院。入院查體：T39.2℃，P160次/分，R60次/分，BP65/40mmHg，SpO?82%（未吸氧狀態(tài)）。神志模糊，精神極差，呼吸急促，鼻翼扇動，口唇發(fā)紺，三凹征陽性。雙肺可聞及大量濕性啰音及哮鳴音。心率160次/分，律齊，心音低鈍。腹軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢末梢涼，毛細血管再充盈時間延長至5秒。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞22.5×10?/L，中性粒細胞85%，淋巴細胞12%，血紅蛋白110g/L，血小板250×10?/L。血生化：鉀2.8mmol/L，鈉125mmol/L，氯90mmol/L，鈣1.7mmol/L，鎂0.6mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐55μmol/L。動脈血氣分析：pH7.25，PaCO?30mmHg，PaO?50mmHg，BE-10mmol/L，HCO??15mmol/L。胸部X線片：雙肺野可見斑片狀陰影，以雙肺下葉為主，提示重癥肺炎。心電圖：竇性心動過速，ST段壓低，T波低平。入院診斷：重癥肺炎、感染性休克、電解質紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）、代謝性酸中毒。入院后立即給予氣管插管、機械通氣輔助呼吸，抗感染、抗休克、糾正酸中毒、補充電解質等治療。經(jīng)過3天的治療，患兒病情有所好轉，現(xiàn)將其電解質紊亂的護理情況進行查房記錄。三、護理評估（一）生理狀態(tài)評估生命體征：T37.5℃，P130次/分，R30次/分（機械通氣狀態(tài)下），BP85/55mmHg，SpO?95%（FiO?40%）。意識狀態(tài)：患兒神志清楚，對外界刺激有反應，偶爾有煩躁不安。皮膚黏膜：皮膚溫暖，彈性尚可，口唇無發(fā)紺，眼窩無明顯凹陷，口腔黏膜濕潤。呼吸系統(tǒng)：機械通氣參數(shù)：潮氣量8ml/kg，呼吸頻率25次/分，PEEP5cmH?O。雙肺呼吸音較前清晰，濕性啰音及哮鳴音減少。循環(huán)系統(tǒng)：心率130次/分，律齊，心音較前有力。四肢末梢溫暖，毛細血管再充盈時間2秒。消化系統(tǒng)：腹脹較前減輕，腸鳴音4次/分，患兒仍有少量嘔吐，為胃內(nèi)容物，量少。今日已試喂少量溫開水，未出現(xiàn)嘔吐。泌尿系統(tǒng)：留置導尿，尿量約1.5ml/（kg?h），尿液顏色淡黃，澄清。實驗室檢查（入院后第3天）：血常規(guī)：白細胞15.2×10?/L，中性粒細胞70%，淋巴細胞25%，血紅蛋白105g/L，血小板230×10?/L。血生化：鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，鈣1.9mmol/L，鎂0.7mmol/L，血糖6.2mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐45μmol/L。動脈血氣分析：pH7.35，PaCO?35mmHg，PaO?80mmHg，BE-3mmol/L，HCO??22mmol/L。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（二）心理社會狀態(tài)評估患兒：因疾病痛苦和環(huán)境陌生，患兒常表現(xiàn)出煩躁、哭鬧，對醫(yī)護人員的操作有抵觸情緒，在進行護理操作時需多加安撫。家屬：患兒父母表現(xiàn)出明顯的焦慮和擔憂，對患兒的病情變化十分敏感，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情及預后。對治療和護理措施存在一定的疑問，需要醫(yī)護人員耐心解釋和溝通。（三）治療依從性評估患兒目前處于機械通氣狀態(tài)，無法自主配合治療，但在護理操作過程中，經(jīng)過適當?shù)陌矒岷图s束，基本能完成各項治療和護理措施。家屬能積極配合醫(yī)護人員的工作，按時繳納醫(yī)療費用，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。四、護理問題（一）體液不足與嘔吐、感染性休克導致的體液丟失過多有關患兒入院前有嘔吐癥狀，且處于感染性休克狀態(tài)，導致體液大量丟失，出現(xiàn)皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿量減少等體液不足的表現(xiàn)。（二）電解質紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）與攝入不足、嘔吐丟失過多及代謝紊亂有關患兒因嘔吐導致鉀、鈉、鈣等電解質丟失過多，且進食減少使得電解質攝入不足，同時感染性休克等情況引起代謝紊亂，進一步加重了電解質紊亂。（三）氣體交換受損與重癥肺炎導致的肺通氣和換氣功能障礙有關重癥肺炎使雙肺出現(xiàn)大量炎癥滲出，影響了肺的通氣和換氣功能，導致患兒出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥（前期），表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、呼吸困難等。（四）體溫過高與感染有關感染性休克由嚴重感染引起，感染導致機體出現(xiàn)炎癥反應，引起體溫升高。（五）焦慮（患兒及家屬）與疾病嚴重程度、環(huán)境陌生及擔心預后有關患兒因疾病痛苦和環(huán)境變化而感到不適和恐懼，家屬則因擔心患兒的病情和預后而產(chǎn)生焦慮情緒。（六）潛在并發(fā)癥：心律失常、驚厥、腦水腫等與電解質紊亂及感染性休克有關低鉀血癥、高鉀血癥等電解質紊亂可影響心臟的正常節(jié)律，導致心律失常；低鈣血癥可引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，導致驚厥；低鈉血癥嚴重時可引發(fā)腦水腫等并發(fā)癥。五、護理措施（一）體液不足的護理嚴密監(jiān)測患兒的生命體征，特別是血壓、心率、尿量的變化，每小時記錄一次尿量，若尿量少于1ml/（kg?h），及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑進行液體復蘇，根據(jù)患兒的體重和病情調整輸液速度和輸液量。在輸液過程中，密切觀察患兒有無肺水腫、心力衰竭等輸液反應，如出現(xiàn)呼吸急促、肺部啰音增多等情況，立即減慢輸液速度并報告醫(yī)生。準確記錄24小時出入量，包括嘔吐量、尿量、輸液量等，為醫(yī)生調整治療方案提供依據(jù)。保持靜脈通路通暢，選擇合適的靜脈穿刺部位，避免反復穿刺增加患兒痛苦。定期觀察穿刺部位有無紅腫、滲血等情況，及時處理。（二）電解質紊亂的護理低鉀血癥的護理：遵醫(yī)囑靜脈補鉀，嚴格掌握補鉀的濃度和速度，濃度不超過0.3%，速度不宜過快，每小時不超過0.3mmol/kg。補鉀過程中，密切監(jiān)測心電圖變化，觀察有無心律失常等情況。待患兒病情穩(wěn)定，能經(jīng)口進食后，指導家屬給予患兒含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。定期復查血鉀水平，根據(jù)檢查結果調整補鉀方案。低鈉血癥的護理：對于輕度低鈉血癥，鼓勵患兒經(jīng)口攝入含鹽飲料或食物；中重度低鈉血癥遵醫(yī)囑靜脈補充生理鹽水或高滲鹽水，根據(jù)血鈉水平調整補充量和速度，避免糾正過快導致腦橋中央髓鞘溶解癥。密切觀察患兒的意識狀態(tài)、精神狀況，有無抽搐、昏迷等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。定期監(jiān)測血鈉濃度，直至恢復正常。低鈣血癥的護理：遵醫(yī)囑靜脈補充鈣劑，如葡萄糖酸鈣。推注鈣劑時速度要慢，避免引起心律失常。同時，注意觀察患兒有無惡心、嘔吐、心率減慢等不良反應。補鈣過程中，避免鈣劑外滲，以免引起局部組織壞死。若發(fā)生外滲，及時用硫酸鎂濕敷。病情允許時，指導家屬給予患兒富含鈣的食物，如牛奶、豆制品等，并補充維生素D，促進鈣的吸收。定期復查血鈣水平，根據(jù)結果調整補鈣劑量。（三）氣體交換受損的護理保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。每2小時為患兒翻身、拍背一次，促進痰液排出。對于機械通氣的患兒，定期進行氣道濕化和吸痰，嚴格遵守無菌操作原則，避免感染。密切觀察機械通氣的各項參數(shù)，如潮氣量、呼吸頻率、PEEP等，如有異常及時報告醫(yī)生調整。觀察患兒的呼吸節(jié)律、深淺度及SpO?變化，每小時記錄一次。定期進行血氣分析，根據(jù)血氣結果調整呼吸機參數(shù)和氧濃度，維持血氣在正常范圍內(nèi)。做好氣管插管的護理，妥善固定插管，防止脫出。觀察插管的深度，每日更換固定膠布，口腔護理每日2-3次，保持口腔清潔。（四）體溫過高的護理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，采取物理降溫措施，如溫水擦浴、額頭冷敷等。遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚，并觀察藥物療效和不良反應。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度55-60%。給患兒穿寬松、透氣的衣物，利于散熱。鼓勵患兒多飲水，以補充水分，促進排汗散熱。（五）焦慮的護理對于患兒，盡量為其提供熟悉的玩具或物品，減少環(huán)境陌生感。護理操作時動作輕柔、熟練，避免增加患兒的痛苦。多與患兒進行眼神交流和肢體接觸，如撫摸、擁抱等，給予其安全感。與家屬進行充分的溝通，耐心解答家屬的疑問，向其介紹患兒的病情、治療方案及預后情況，讓家屬了解治療的進展和效果，減輕其焦慮情緒。為家屬提供舒適的休息環(huán)境，鼓勵家屬參與患兒的護理，如喂食、安撫等，增強家屬的信心。及時向家屬反饋患兒的病情變化，讓家屬感受到醫(yī)護人員對患兒的重視和關心。（六）潛在并發(fā)癥的預防與護理心律失常的預防與護理：密切監(jiān)測心電圖變化，每4小時記錄一次心電圖，觀察有無心律失常的跡象。如出現(xiàn)心率異常、心律不齊等情況，及時報告醫(yī)生，并做好搶救準備。驚厥的預防與護理：保持病室安靜，避免強光、噪音等刺激。密切觀察患兒有無煩躁、易驚、肌肉抽搐等驚厥先兆癥狀。一旦發(fā)生驚厥，立即將患兒平臥，頭偏向一側，清理口腔分泌物，防止窒息。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，并記錄驚厥發(fā)作的時間、持續(xù)時間、癥狀等。腦水腫的預防與護理：嚴格控制輸液速度和輸液量，避免輸液過多過快導致腦水腫。密切觀察患兒的意識狀態(tài)、瞳孔變化及顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、嘔吐、煩躁等。如有異常，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑使用脫水劑等藥物治療。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患兒張某，因重癥肺炎合并感染性休克入院，同時伴有低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥等電解質紊亂。入院后給予了機械通氣、抗感染、抗休克、糾正電解質紊亂等治療和一系列針對性的護理措施。經(jīng)過3天的治療和護理，患兒的生命體征逐漸平穩(wěn)，體溫恢復正常，血壓、心率穩(wěn)定，尿量正常；電解質紊亂得到一定糾正，血鉀、血鈉、血鈣水平較入院時明顯改善；肺部炎癥有所控制，氣體交換功能逐漸恢復；患兒及家屬的焦慮情緒有所緩解。但仍需繼續(xù)觀察病情變化，進一步鞏固治療效果。在護理過程中，我們嚴密監(jiān)測患兒的生命體征和各項檢查指標，及時調整護理措施，有效預防了并發(fā)癥的發(fā)生。同時，與家屬保持良好的溝通，取得了家屬的積極配合，為患兒的康復創(chuàng)造了有利條件。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的抗感染治療方案，根據(jù)病情變化和細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調整抗生素的使用。逐漸降低機械通氣參數(shù)，評估患兒自主呼吸