骨折牽引個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，建筑工人，于2025年7月10日因從3米高腳手架墜落被送入我院急診科。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。（二）受傷情況與主訴患者主訴墜落時左下肢先著地，當(dāng)即感左大腿劇烈疼痛，無法活動，伴局部腫脹、畸形。傷后無昏迷、嘔吐，無胸悶、呼吸困難等不適。（三）體格檢查一般狀況：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容。專科檢查：左大腿中段明顯腫脹，可見成角畸形，局部壓痛（+），縱向叩擊痛（+），可觸及骨擦感及異?；顒?，左下肢末梢血運良好，感覺正常，足背動脈搏動可觸及。左髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動因疼痛受限。（四）輔助檢查X線檢查：左股骨中段粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯，骨折線清晰。CT檢查：左股骨中段粉碎性骨折，碎骨片較多，周圍軟組織腫脹。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)7.5×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能檢查正常；肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。（五）診斷與治療方案診斷：左股骨中段粉碎性骨折治療方案：入院后予以左下肢骨牽引治療，以糾正骨折移位，緩解疼痛，為后續(xù)手術(shù)治療創(chuàng)造條件。牽引重量初始為體重的1/7，即約8kg，根據(jù)骨折復(fù)位情況調(diào)整。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與骨折及牽引有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院時主訴左下肢劇烈疼痛，VAS評分8分，表情痛苦，因疼痛不敢活動。（二）軀體活動障礙：與骨折、牽引固定有關(guān)診斷依據(jù)：患者左下肢因骨折及牽引固定，無法自主活動，日常生活如翻身、移動等需他人協(xié)助。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與牽引固定、長期臥床、局部受壓有關(guān)診斷依據(jù)：患者需長期臥床，左下肢牽引處皮膚持續(xù)受壓，且臥床期間活動受限，易導(dǎo)致局部皮膚血液循環(huán)障礙。（四）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等診斷依據(jù)：骨折后肢體活動減少，血流緩慢，易形成深靜脈血栓；長期臥床，呼吸道分泌物不易排出，易引發(fā)肺部感染；臥床期間排尿不暢，易導(dǎo)致泌尿系感染。（五）焦慮：與疾病預(yù)后、治療過程及生活自理能力下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者對骨折愈合情況擔(dān)憂，擔(dān)心影響今后工作和生活，表現(xiàn)出情緒緊張、睡眠欠佳。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護(hù)理計劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物止痛措施，如舒適體位、心理疏導(dǎo)等。目標(biāo)：患者疼痛得到有效緩解，VAS評分控制在3分以下，能夠耐受牽引治療。（二）針對軀體活動障礙護(hù)理計劃：協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍踊顒雍痛采匣顒樱笇?dǎo)患者正確使用輔助器具，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。目標(biāo)：患者在牽引期間，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等情況，在協(xié)助下能完成部分床上活動。（三）針對有皮膚完整性受損的風(fēng)險護(hù)理計劃：定期協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔干燥，觀察牽引處皮膚情況，使用防壓瘡墊等。目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（四）針對潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃：監(jiān)測患者生命體征及下肢血液循環(huán)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動等，鼓勵患者有效咳嗽、多飲水。目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥。（五）針對焦慮護(hù)理計劃：與患者進(jìn)行溝通交流，講解疾病相關(guān)知識、治療過程及預(yù)后，給予心理支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評估：入院后每4小時評估患者疼痛程度，采用VAS評分法記錄。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌肉注射，每12小時一次，疼痛劇烈時可臨時加用。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適體位，避免骨折部位受壓；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽音樂等放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力；保持病室安靜、整潔，減少不良刺激。經(jīng)過護(hù)理，患者疼痛逐漸緩解，入院第3天VAS評分降至4分，第5天降至2分。（二）軀體活動障礙護(hù)理體位護(hù)理：協(xié)助患者保持患肢外展中立位，避免內(nèi)收、外旋，防止骨折移位。在患者兩腿之間放置軟枕，以保持肢體位置。被動活動：每日協(xié)助患者進(jìn)行左踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的被動屈伸活動，每次15-20分鐘，每日2-3次，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。床上活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢肌肉的等長收縮訓(xùn)練，如握拳、抬臂等，同時可協(xié)助患者進(jìn)行翻身，每2小時一次，翻身時注意保持患肢牽引的有效性，避免牽引裝置松動或移位。（三）皮膚護(hù)理定期翻身：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后檢查受壓部位皮膚情況，如骶尾部、肩胛部、足跟等。皮膚清潔：每日用溫水為患者擦浴，保持皮膚清潔干燥，尤其注意皮膚皺褶處的清潔。出汗較多時及時更換衣物和床單。牽引處皮膚護(hù)理：每日觀察牽引針孔處皮膚有無紅腫、滲液，用75%酒精消毒針孔處，每日2次，保持針孔周圍清潔干燥，避免感染。使用防壓瘡設(shè)備：患者睡氣墊床，在足跟、骶尾部等易受壓部位放置軟枕，減輕局部壓力。（四）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理深靜脈血栓預(yù)防：（1）監(jiān)測：每日觀察患者左下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度，觸摸足背動脈搏動情況。（2）運動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動，即主動做足背伸、跖屈動作，每次10-15分鐘，每小時一次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。（3）藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液4000IU皮下注射，每日一次，預(yù)防血栓形成。用藥期間觀察有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血等。肺部感染預(yù)防：（1）鼓勵咳嗽：指導(dǎo)患者有效咳嗽，即深吸氣后用力咳嗽，將痰液排出。每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，促進(jìn)痰液松動。（2）保持呼吸道通暢：病室定時開窗通風(fēng)，每日2-3次，每次30分鐘，保持空氣新鮮。泌尿系感染預(yù)防：（1）鼓勵飲水：指導(dǎo)患者每日飲水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，沖洗尿路。（2）會陰部護(hù)理：每日用溫水清洗會陰部2次，保持會陰部清潔，預(yù)防感染。（五）心理護(hù)理溝通交流：每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵。知識宣教：向患者講解骨折愈合的過程、牽引治療的目的和注意事項、后續(xù)手術(shù)治療的大致情況等，讓患者對疾病有更清楚的認(rèn)識，減輕其擔(dān)憂。家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。（六）牽引護(hù)理牽引裝置檢查：每日檢查牽引弓、牽引繩、滑車、重錘等是否完好，牽引繩是否通暢，有無打結(jié)、受壓等情況，確保牽引裝置有效。牽引重量調(diào)整：根據(jù)X線檢查結(jié)果及骨折復(fù)位情況，遵醫(yī)囑調(diào)整牽引重量。初始牽引重量為8kg，入院第3天X線檢查示骨折斷端對位對線稍改善，將牽引重量調(diào)整為7kg；入院第7天X線檢查示骨折復(fù)位情況良好，維持7kg牽引重量。觀察牽引效果：觀察患者患肢長度是否與健側(cè)基本一致，骨折部位的畸形是否得到糾正。定期復(fù)查X線，了解骨折復(fù)位情況。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果患者入院時VAS評分8分，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，第1天VAS評分降至6分，第3天降至4分，第5天降至2分，第7天穩(wěn)定在2分左右，達(dá)到了疼痛控制在3分以下的目標(biāo)。（二）軀體活動情況患者在牽引期間，通過被動活動和床上活動指導(dǎo)，左踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度良好，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；上肢肌肉力量無明顯下降，在協(xié)助下能完成翻身、抬臂等動作，未發(fā)生肌肉萎縮。（三）皮膚完整性住院期間，患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。牽引針孔處皮膚無紅腫、滲液，未發(fā)生感染。（四）并發(fā)癥發(fā)生情況深靜脈血栓：住院期間每日監(jiān)測左下肢情況，皮膚溫度、顏色正常，無明顯腫脹，足背動脈搏動良好。凝血功能檢查示D-二聚體在正常范圍內(nèi)（入院時0.3mg/L，第7天0.4mg/L），未發(fā)生深靜脈血栓。肺部感染：患者能有效咳嗽，呼吸道通暢，未出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染癥狀。血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)始終在正常范圍內(nèi)（入院時7.5×10?/L，第7天7.2×10?/L）。泌尿系感染：患者每日飲水量充足，會陰部清潔，未出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染癥狀，尿常規(guī)檢查正常。（五）焦慮情緒改善通過心理護(hù)理和知識宣教，患者對疾病的認(rèn)識加深，焦慮情緒得到緩解。患者能主動與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。（六）牽引效果X線檢查結(jié)果顯示，入院第3天骨折斷端對位對線稍改善，第7天骨折復(fù)位情況良好，患肢長度與健側(cè)基本一致，牽引效果滿意。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點疼痛護(hù)理中，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。并發(fā)癥預(yù)防措施到位，通過密切觀察、運動指導(dǎo)和藥物預(yù)防等，成功避免了深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理及時有效，緩解了患者的焦慮情緒，促進(jìn)了患者的積極配合。（二）存在的問題與不足在軀體活動指導(dǎo)方面，患者主動參與度不夠，部分患者因疼痛等原因不愿進(jìn)行主動活動，需要進(jìn)一步加強溝通和鼓勵。牽引裝置的檢查有時不夠細(xì)致，偶爾會出現(xiàn)牽引繩輕微移位的情況，雖未影響牽引效果，但仍需提高警惕。對患者及家屬的健康宣教不夠系統(tǒng)全面，部分家屬對牽引護(hù)理的注意事項了解不夠深入，在協(xié)助患者護(hù)理時存在不規(guī)范操作。（三）改進(jìn)措施針對患者主動活動參與度低的問題，制定個性化的活動計劃，根據(jù)患者的疼痛程度和耐受情況，逐步增加活動量和活動頻率，同時加強與患者的溝通，講解主動活動的重要性，提高患者的積極性。加強牽引裝置的檢查力度，制定詳細(xì)的檢查清單，每班