護理進修生教學(xué)查房記錄一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，65歲，退休教師，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清3小時”于2025年7月5日9:30收入我院神經(jīng)內(nèi)科。患者配偶陪同入院，對病情知情，配合治療護理。（二）發(fā)病經(jīng)過患者當(dāng)日6:00晨起后無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，左手持物時脫落，左腿無法支撐站立，同時伴有言語含糊，表達不連貫。家屬發(fā)現(xiàn)后立即測量血壓為170/100mmHg，給予硝苯地平片10mg舌下含服，癥狀未緩解。8:00送至我院急診科，頭顱CT排除腦出血，以“急性腦梗死”收入院。發(fā)病以來患者神志清楚，無頭痛、嘔吐，無抽搐及大小便失禁，未進食，精神狀態(tài)尚可。（三）臨床評估既往史高血壓病史12年，最高血壓185/110mmHg，長期口服纈沙坦膠囊80mgqd，近半年血壓控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病史8年，口服格列美脲2mgqd聯(lián)合二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖波動在7.5-9.0mmol/L，未監(jiān)測餐后血糖。否認冠心病、房顫病史，無腦血管病家族史。吸煙30年，每日15支，已戒煙2年；飲酒20年，每日飲白酒100ml，已戒酒1年。體格檢查T36.4℃，P78次/分，R19次/分，BP155/95mmHg，身高172cm，體重78kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，格拉斯哥昏迷評分（GCS）15分，精神尚可，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，伸舌左偏。左側(cè)上肢肌力2級，下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級；左側(cè)肢體肌張力減弱，右側(cè)正常。左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)陰性。左側(cè)偏身痛覺、觸覺減退。頸軟無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。輔助檢查（1）實驗室檢查（入院當(dāng)日）：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞58%，血紅蛋白142g/L，血小板230×10?/L；空腹血糖8.7mmol/L，糖化血紅蛋白7.6%；血脂：總膽固醇5.9mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，肌酐76μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT36s，D-二聚體0.6mg/L。（2）影像學(xué)檢查：頭顱CT（7月5日8:30）：右側(cè)放射冠區(qū)可見斑片狀低密度影，邊界模糊，未見明顯出血灶；頭顱MRI+DWI（7月5日14:00）：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性腦梗死，梗死面積約3.5cm×2.8cm，右側(cè)大腦中動脈M1段局限性狹窄約60%。（3）心電圖：竇性心律，心率78次/分，ST-T未見明顯異常。（4）血管超聲：雙側(cè)頸動脈超聲示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段斑塊形成，大小約0.8cm×0.3cm，左側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚；下肢深靜脈超聲未見血栓形成。二、護理問題與診斷（一）軀體活動障礙：與右側(cè)腦梗死致左側(cè)肢體肌力減退（上肢2級，下肢3級）有關(guān)患者左側(cè)肢體自主活動能力喪失，無法完成翻身、坐起、行走等動作，日?；顒右蕾囁藚f(xié)助，存在關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮的風(fēng)險。（二）語言溝通障礙：與腦梗死累及語言中樞有關(guān)患者表現(xiàn)為運動性失語，言語含糊不清，詞匯量減少，句子結(jié)構(gòu)不完整，能理解簡單指令，但無法準(zhǔn)確表達需求（如饑餓、如廁等），溝通時易出現(xiàn)焦慮情緒。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與左側(cè)肢體活動受限、長期臥床、BMI偏高（26.4kg/m2）有關(guān)患者臥床時左側(cè)肢體受壓部位（肩胛部、髖部、足跟等）皮膚持續(xù)受力，且體型偏胖，局部壓力負荷增加，入院時骶尾部皮膚完好，Braden評分16分（中度風(fēng)險）。（四）潛在并發(fā)癥：腦水腫、顱內(nèi)壓增高與腦梗死后腦組織缺血缺氧導(dǎo)致血管通透性增加有關(guān)?；颊吣壳疤幱诠Ｋ兰毙云冢òl(fā)病<24小時），梗死面積較大（>3cm），存在腦水腫高峰期（發(fā)病后48-72小時）發(fā)生顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險，可能表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙加重。（五）血糖控制不佳：與糖尿病病史、應(yīng)激狀態(tài)及飲食依從性差有關(guān)患者入院空腹血糖8.7mmol/L，糖化血紅蛋白7.6%，高于控制目標(biāo)（空腹<7.0mmol/L，糖化<7.0%），且發(fā)病后未進食，存在血糖波動風(fēng)險。（六）焦慮：與疾病突發(fā)、肢體功能障礙及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者家屬訴其入院后頻繁詢問“能不能好”“會不會癱”，夜間入睡困難，表現(xiàn)出明顯的情緒緊張。三、護理計劃與目標(biāo)（一）軀體活動障礙護理計劃康復(fù)訓(xùn)練方案（1）急性期（入院1-3天）：每2小時協(xié)助被動活動左側(cè)肢體（肩、肘、腕、髖、膝、踝各關(guān)節(jié)），每個關(guān)節(jié)做屈伸、旋轉(zhuǎn)運動5-10次，避免過度牽拉。（2）亞急性期（4-14天）：指導(dǎo)進行主動運動訓(xùn)練，每日3次，每次20分鐘，包括：床上橋式運動（10次/組，2組/次）、左側(cè)肢體助力運動（借助健側(cè)肢體帶動患側(cè)）。（3）恢復(fù)期（15天以后）：協(xié)助使用助行器站立訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘，逐步增加活動量。體位管理計劃（1）仰臥位時左側(cè)肢體墊軟枕，保持肩外展15°，肘伸直，腕背伸30°，踝中立位，防止關(guān)節(jié)攣縮。（2）健側(cè)臥位時，左側(cè)肢體置于枕頭上，保持髖、膝屈曲，避免受壓。（3）每2小時協(xié)助翻身一次，記錄翻身時間及體位。護理目標(biāo)（1）短期（7天內(nèi)）：左側(cè)上肢肌力提升至3級，下肢肌力提升至4級，關(guān)節(jié)活動度保持正常。（2）中期（14天內(nèi)）：能自主完成床上翻身，借助輔助工具完成坐起動作。（3）長期（出院時）：可在協(xié)助下使用助行器行走10米以上。（二）語言溝通障礙護理計劃溝通訓(xùn)練方案（1）每日進行語言訓(xùn)練3次，每次15分鐘，包括：單音節(jié)詞發(fā)音練習(xí)（如“吃”“喝”“痛”）、圖片指認（日常物品、需求表達圖片）。（2）建立溝通板，包含常用需求（如“喝水”“如廁”“疼痛”）及數(shù)字、字母卡片。護理目標(biāo)（1）7天內(nèi)：能通過簡單詞匯或手勢表達基本需求（如“餓”“尿”）。（2）14天內(nèi)：能說出5-10個雙音節(jié)詞，能理解并執(zhí)行簡單指令（如“抬手”“張嘴”）。（三）皮膚護理計劃預(yù)防措施（1）使用防壓瘡氣墊床，每2小時翻身一次，重點檢查骨隆突處皮膚。（2）保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1次，及時更換汗?jié)褚挛?。?）骶尾部、足跟等部位使用減壓貼保護，避免摩擦。護理目標(biāo)住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生，Braden評分維持在16分以上。（四）并發(fā)癥預(yù)防計劃腦水腫監(jiān)測與干預(yù)（1）每4小時監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征，重點觀察有無頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏減慢等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。（2）遵醫(yī)囑靜脈輸注甘露醇125mlq8h，記錄用藥時間及患者反應(yīng)。（3）保持床頭抬高15-30°，以促進顱內(nèi)靜脈回流。深靜脈血栓預(yù)防（1）每日觀察左側(cè)下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，測量腿圍（髕骨上緣15cm處）并記錄。（2）指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈運動，每小時10次。（3）遵醫(yī)囑使用彈力襪，夜間休息時取下。護理目標(biāo)（1）住院期間無顱內(nèi)壓增高癥狀，GCS評分維持15分。（2）未發(fā)生深靜脈血栓，下肢腿圍波動在正常范圍（兩側(cè)相差<2cm）。（五）血糖管理計劃監(jiān)測方案：每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，必要時睡前加測，記錄血糖值。飲食干預(yù)：營養(yǎng)師制定糖尿病飲食計劃，每日熱量1800kcal，碳水化合物占50%，蛋白質(zhì)20%，脂肪30%，分3餐供應(yīng)。用藥護理：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服降糖藥，觀察用藥后有無低血糖反應(yīng)（如頭暈、心慌、出汗）。護理目標(biāo)血糖控制在空腹6.1-7.8mmol/L，餐后2小時<10.0mmol/L，無低血糖發(fā)生。（六）心理護理計劃每日與患者溝通30分鐘，傾聽其顧慮，介紹康復(fù)成功案例。鼓勵家屬多陪伴，參與護理過程，給予情感支持。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練（如緩慢深呼吸、聽舒緩音樂），每日2次，每次10分鐘。護理目標(biāo)1周內(nèi)患者焦慮評分（SAS）降至50分以下，能配合治療護理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）軀體活動障礙護理實施康復(fù)訓(xùn)練實施記錄（1）7月5日（入院當(dāng)天）：協(xié)助進行左側(cè)肢體被動活動，每2小時1次，每次10分鐘。肩關(guān)節(jié)做前屈、后伸、外展運動，肘關(guān)節(jié)屈伸，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)屈伸，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈，動作輕柔，避免疼痛。（2）7月6日：增加被動運動強度，在健側(cè)肢體協(xié)助下進行左側(cè)肢體輕微主動收縮訓(xùn)練，患者可完成左側(cè)手指輕微屈曲動作。（3）7月8日：開始橋式運動訓(xùn)練，患者能自主抬臀5cm，堅持3秒，完成8次/組。左側(cè)上肢可在輔助下抬離床面10cm。（4）7月12日：指導(dǎo)使用握力球訓(xùn)練左手，握力從1kg提升至1.5kg，每日3次，每次10分鐘。（5）7月15日：協(xié)助床邊坐起，無頭暈不適，坐立時間從5分鐘逐漸延長至15分鐘。（6）7月20日：在助行器輔助下，可站立并行走5米，步態(tài)不穩(wěn)，需兩人保護。體位管理實施（1）使用翻身卡記錄翻身時間，7月5日-7月10日翻身記錄顯示：06:00仰臥位，08:00右側(cè)臥位，10:00仰臥位，12:00左側(cè)臥位（墊軟枕），14:00仰臥位，16:00右側(cè)臥位，18:00仰臥位，20:00左側(cè)臥位，22:00仰臥位，00:00右側(cè)臥位，02:00仰臥位，04:00左側(cè)臥位。（2）每日檢查肢體擺放情況，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腕關(guān)節(jié)有輕度屈曲，及時糾正并使用腕部支具固定。（二）語言溝通障礙護理實施溝通訓(xùn)練記錄（1）7月6日：制作溝通板，包含“水”“飯”“痛”“尿”等圖文卡片，患者能指認“水”和“痛”。（2）7月8日：進行單音訓(xùn)練，患者可發(fā)出“啊”“喝”“吃”等單音節(jié)，發(fā)音含糊但可辨認。（3）7月12日：能說出“喝水”“吃飯”等雙音節(jié)詞，語速緩慢，需重復(fù)1-2次。（4）7月16日：可簡單回答問題，如“今天好點嗎？”答“好”；“哪里不舒服？”答“腿”。溝通支持措施（1）護理操作前使用簡單指令配合手勢說明，如“打針”配合比劃注射動作。（2）鼓勵家屬使用患者熟悉的方言溝通，提高理解度。（三）皮膚護理實施壓力管理（1）7月5日起使用防壓瘡氣墊床，壓力調(diào)節(jié)至中等強度，每日檢查氣墊完整性。（2）7月6日在骶尾部、左側(cè)髖部貼減壓貼，每3天更換一次，觀察皮膚情況。清潔護理（1）每日晨間護理時溫水擦浴，重點清潔腋窩、腹股溝等褶皺部位，擦干后涂抹潤膚露。（2）患者出汗后及時更換病號服，保持床單平整干燥，7月10日因進食時湯汁污染床單，及時更換并清潔局部皮膚。皮膚監(jiān)測每日班班交接時檢查皮膚，7月5日-7月20日皮膚評估記錄均顯示：全身皮膚完整，無發(fā)紅、破損，骶尾部皮膚彈性好，無壓紅。（四）并發(fā)癥預(yù)防實施腦水腫監(jiān)測與干預(yù)（1）每4小時監(jiān)測生命體征及神志瞳孔，7月5日-7月7日（腦水腫高發(fā)期）記錄：7月5日10:00：BP155/95mmHg，P78次/分，R19次/分，神志清，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；14:00：BP150/90mmHg，P75次/分，R18次/分，無頭痛嘔吐；18:00：BP145/85mmHg，P72次/分，R18次/分，神志清；22:00：BP140/85mmHg，P70次/分，R17次/分，入睡可；7月6日02:00至7月7日22:00各時間點監(jiān)測均無異常，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。（2）7月5日-7月7日遵醫(yī)囑靜脈輸注20%甘露醇125ml，每日3次（08:00、16:00、24:00），輸注時間均控制在30分鐘內(nèi)，患者無頭痛、心悸等不良反應(yīng)，記錄24小時尿量：7月5日1800ml，7月6日2100ml，7月7日1950ml。（3）保持床頭抬高20°，協(xié)助患者翻身時動作輕柔，避免頭部劇烈晃動。深靜脈血栓預(yù)防（1）每日測量左側(cè)大腿腿圍：7月5日48cm，7月6日48cm，7月8日47.5cm，7月10日47cm，7月15日46.5cm，7月20日46cm，與右側(cè)腿圍差值均<1cm。（2）指導(dǎo)患者每小時做踝關(guān)節(jié)運動，每次10下，護士每2小時巡視時檢查執(zhí)行情況，患者配合良好。（3）7月5日起穿戴醫(yī)用彈力襪（大腿款），每日早上起床后穿上，夜間睡前取下，檢查腿部皮膚有無壓痕。（4）7月15日復(fù)查下肢深靜脈超聲：雙側(cè)下肢深靜脈血流通暢，未見血栓形成。（五）血糖管理實施血糖監(jiān)測記錄7月5日：空腹8.7mmol/L，餐后未進食無數(shù)據(jù)，睡前8.2mmol/L；7月6日：空腹7.8mmol/L，早餐后2小時9.5mmol/L，午餐后2小時10.2mmol/L，晚餐后2小時9.8mmol/L，睡前8.5mmol/L；7月7日：空腹7.5mmol/L，三餐后分別為9.0、9.2、8.8mmol/L；7月10日：空腹7.0mmol/L，三餐后均<9.0mmol/L；7月15日：空腹6.8mmol/L，三餐后均<8.5mmol/L；7月20日：空腹6.5mmol/L，三餐后均<8.0mmol/L。飲食干預(yù)（1）7月5日營養(yǎng)師會診后制定飲食計劃：早餐（7:00）：全麥面包2片+雞蛋1個+牛奶200ml；午餐（12:00）：米飯1小碗（約100g）+瘦肉50g+青菜200g；晚餐（18:00）：面條1小碗（約100g）+豆腐100g+蔬菜200g。（2）協(xié)助患者規(guī)律進食，記錄進食量，7月6日午餐剩余約1/3，溝通后了解患者覺得口味清淡，告知家屬不可自行添加咸菜，護士聯(lián)系食堂調(diào)整烹飪方式（適量增加蔥蒜調(diào)味）。（3）監(jiān)測每日飲水量，保持在1500-2000ml，避免一次性大量飲水。用藥護理繼續(xù)口服格列美脲2mgqd（早餐前30分鐘）、二甲雙胍0.5gtid（三餐后），7月6日患者出現(xiàn)輕微頭暈，測血糖6.2mmol/L，囑臥床休息，進食半塊餅干后緩解，未再發(fā)生低血糖。（六）心理護理實施溝通與支持（1）每日下午16:00-16:30與患者交流，7月6日患者表示“擔(dān)心站不起來”，護士講解腦梗死康復(fù)過程，舉例同病區(qū)恢復(fù)良好的病例。（2）鼓勵家屬每日陪伴2小時以上，指導(dǎo)家屬與患者溝通時多給予肯定（如“今天比昨天抬得高了”）。放松訓(xùn)練7月7日起指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練：吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，每日早晚各1次，每次10分鐘，患者能掌握方法，自述“做的時候心里舒服些”。情緒評估7月6日SAS評分65分（中度焦慮），7月13日評分48分（無明顯焦慮），患者表示“看到有進步，不那么慌了”。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）軀體活動功能評價肌力變化7月5日：左上肢2級，左下肢3級；7月12日：左上肢3級（可自主抬離床面30cm），左下肢3+級（可自主屈膝）；7月20日：左上肢3+級，左下肢4級（可自主站立）。達到中期目標(biāo)（14天內(nèi)自主翻身、坐起），短期目標(biāo)部分達成（上肢肌力達標(biāo)，下肢未達4級）。關(guān)節(jié)活動度入院時左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度：前屈100°，外展80°；出院時：前屈150°，外展120°，達到正常范圍，無關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生?；顒幽芰?月10日：能自主向右側(cè)翻身；7月15日：能在協(xié)助下坐起（床邊坐立20分鐘無不適）；7月20日：借助助行器行走10米，需1人輕扶保護，達成長期目標(biāo)。（二）語言功能評價溝通能力7月12日：能說出10個雙音節(jié)詞，滿足短期目標(biāo)（7天內(nèi)表達基本需求）；7月20日：能說簡單句子（如“我要去廁所”“左腿有點痛”），能理解大部分指令，達成中期目標(biāo)。評估工具采用波士頓診斷性失語檢查（BDAE）：入院時評分1分（極重度失語）；出院時評分3分（中度失語），進步明顯。（三）皮膚完整性評價住院期間（7月5日-7月20日）每日皮膚檢查均無壓瘡、發(fā)紅、破損，Braden評分維持在16-18分，達成皮膚保護目標(biāo)。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果腦水腫預(yù)防全程無頭痛、嘔吐、意識障礙，GCS評分持續(xù)15分，甘露醇使用期間尿量正常，未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，并發(fā)癥預(yù)防成功。深靜脈血栓預(yù)防下肢腿圍差值始終<2cm，超聲檢查無血栓形成，未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀，預(yù)防有效。（五）血糖控制效果血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：空腹血糖從8.7mmol/L降至6.5mmol/L，餐后2小時血糖從10.2mmol/L降至8.0mmol/L，均控制在目標(biāo)范圍內(nèi)；7月18日復(fù)查糖化血紅蛋白7.2%（較入院時下降0.4%）；全程無低血糖事件（血糖<3.9mmol/L）發(fā)生，血糖管理有效。（六）心理狀態(tài)評價SAS評分從65分降至48分，患者情緒穩(wěn)定，能主動配合康復(fù)訓(xùn)練，對預(yù)后持積極態(tài)度，心理護理達到預(yù)期效果。（七）綜合評價各項護理目標(biāo)達成率：軀體活動（80%）、語言功能（100%）、皮膚保護（100%）、并發(fā)癥預(yù)防（100%）、血糖控制（100%）、心理狀態(tài)（100%），總體護理效果良好。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點早期康復(fù)介入及時，在患者生命體征平穩(wěn)后48小時內(nèi)即開始被動運動，為后