血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與診治指南匯報(bào)人：xxx2025-06-04目錄CATALOGUE引言指南制定方法血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染概述導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素分析血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防措施抗感染治療策略及藥物選擇總結(jié)與展望01引言PART血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用背景導(dǎo)管應(yīng)用廣泛在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，血管內(nèi)導(dǎo)管是不可或缺的醫(yī)療器具，廣泛應(yīng)用于各類患者的治療與監(jiān)測(cè)，從普通病房患者的靜脈輸液，到重癥監(jiān)護(hù)病房患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。01導(dǎo)管類型多樣導(dǎo)管類型多樣，性能各異，精準(zhǔn)滿足重癥監(jiān)測(cè)與復(fù)雜治療需求，涵蓋從中心靜脈到動(dòng)脈，再到透析與營(yíng)養(yǎng)支持的全方位服務(wù)，為醫(yī)療處置提供有力支持。02CLABSI的危害與現(xiàn)狀CLABSI不僅會(huì)導(dǎo)致患者病情惡化，增加額外的痛苦，還會(huì)顯著延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，大幅提升醫(yī)療成本，嚴(yán)重情況下，CLABSI甚至?xí)l(fā)膿毒癥等危及生命的狀況。CLABSI危害嚴(yán)重?fù)?jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)ICU中，CLABSI的平均發(fā)生率為1.5/千導(dǎo)管日，其中革蘭陽性菌是主要的病原菌，而葡萄球菌屬在革蘭陽性菌中最為常見?，F(xiàn)狀嚴(yán)峻指南發(fā)布與意義鑒于CLABSI的嚴(yán)重危害以及近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步、抗菌藥物耐藥趨勢(shì)的動(dòng)態(tài)變化，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)對(duì)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》進(jìn)行了全面修訂。指南更新發(fā)布《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與診治指南（2025）》，為臨床醫(yī)護(hù)人員在CLABSI的預(yù)防、診斷與治療等方面提供了最新的、科學(xué)且實(shí)用的指導(dǎo)依據(jù)。意義02指南制定方法PART指南適用范圍01精準(zhǔn)導(dǎo)管護(hù)理本指南專注于ICU中接受中心血管內(nèi)導(dǎo)管留置的成人患者，細(xì)化了從精準(zhǔn)穿刺部位選擇到穿刺技術(shù)規(guī)范的全程管理，旨在減少并發(fā)癥，提升患者安全與質(zhì)量。02全周期管理深入探討了導(dǎo)管類型的合理選擇、全周期管理策略，包括有效預(yù)防、準(zhǔn)確診斷及科學(xué)治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CLABSI），確保患者安全與健康。臨床問題提出嚴(yán)格遵循PICO原則，系統(tǒng)化地構(gòu)建了CLABSI相關(guān)的臨床問題框架，確保問題具有針對(duì)性和科學(xué)性，為后續(xù)的文獻(xiàn)檢索、證據(jù)評(píng)估及推薦意見制定奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。PICO原則導(dǎo)問基于PICO原則提出的CLABSI臨床問題，既具針對(duì)性又科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，有效指引了文獻(xiàn)檢索方向，為臨床實(shí)踐需求提供精準(zhǔn)答案，是制定合理推薦意見的關(guān)鍵前提?？茖W(xué)問題引領(lǐng)0102精準(zhǔn)文獻(xiàn)檢索針對(duì)提出的臨床問題，工作組采用中英文關(guān)鍵詞系統(tǒng)檢索了1990年至2024年的相關(guān)文獻(xiàn)，確保檢索范圍廣泛且涵蓋關(guān)鍵領(lǐng)域，為臨床決策提供最新、最全面的證據(jù)支持。成人重癥聚焦在文獻(xiàn)篩選過程中，工作組明確將研究范圍限定于成人重癥患者，確保最終形成的推薦意見能夠精準(zhǔn)對(duì)接并適用于該特定患者群體，為臨床實(shí)踐提供更為貼切的指導(dǎo)。文獻(xiàn)檢索及篩選策略證據(jù)和推薦等級(jí)的方法采用GRADE系統(tǒng)嚴(yán)格評(píng)估證據(jù)質(zhì)量，考慮隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)果一致性等因素，調(diào)整證據(jù)等級(jí)，確保推薦意見的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。GRADE評(píng)估基于證據(jù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)獲益比等因素，將推薦等級(jí)細(xì)分為強(qiáng)推薦和弱推薦，并在必要時(shí)發(fā)布最佳實(shí)踐聲明，以指導(dǎo)臨床決策，確?？茖W(xué)合理且符合患者最佳利益。推薦等級(jí)細(xì)分專家投票在形成推薦意見草案的嚴(yán)謹(jǐn)過程中，工作組通過線上線下會(huì)議深入討論交流觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，初步擬定草案后，全體成員借助問卷星系統(tǒng)對(duì)每條推薦意見進(jìn)行投票表決。深入討論通過民主科學(xué)的投票方式，匯聚專家團(tuán)隊(duì)智慧，確保推薦意見充分反映共識(shí)，權(quán)威且實(shí)用，最終成功制定并達(dá)成了52條推薦意見的一致意見。共識(shí)凝聚03血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染概述PART定義與發(fā)病機(jī)制CLABSI定義CLABSI指留置血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除后48小時(shí)內(nèi)，患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，伴發(fā)熱、寒顫、低血壓等感染表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確感染源。生物膜形成細(xì)菌在導(dǎo)管表面形成生物膜，提供物理保護(hù)并作為細(xì)菌儲(chǔ)存庫(kù)，持續(xù)釋放細(xì)菌至血液，導(dǎo)致感染遷延不愈；這一機(jī)制增加了感染治療的難度。導(dǎo)管內(nèi)腔污染微生物通過污染的接頭、輸液裝置等進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)腔，在適宜條件下大量繁殖，引發(fā)感染；這是導(dǎo)致CLABSI發(fā)生的常見途徑之一。周圍組織感染蔓延導(dǎo)管周圍組織的感染也可能蔓延至血管內(nèi)，導(dǎo)致CLABSI的發(fā)生；這進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了導(dǎo)管周圍感染控制的重要性，以減少CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)CLABSI臨床表現(xiàn)常無特異性，如發(fā)熱、寒顫、低血壓等，易與其他全身性感染性疾病混淆；診斷多依賴綜合信息，包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查中，外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌，是確診CLABSI的關(guān)鍵依據(jù)。炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo)如降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等在CLABSI發(fā)生時(shí)通常會(huì)顯著升高，可作為輔助診斷的重要參考指標(biāo)；這有助于醫(yī)生早期識(shí)別并干預(yù)感染。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查如超聲、CT等，能幫助醫(yī)生觀察導(dǎo)管周圍組織的情況，判斷是否存在膿腫、血栓等并發(fā)癥，對(duì)于評(píng)估感染的嚴(yán)重程度和范圍具有重要價(jià)值。發(fā)病率與危害程度CLABSI重要性CLABSI在醫(yī)院內(nèi)感染中占據(jù)著重要地位，是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象；在ICU中，超過50%的血流感染與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)。01發(fā)生率的變異性我國(guó)ICU中CLABSI的平均發(fā)生率為1.5/千導(dǎo)管日，然而，由于不同地域的醫(yī)療水平、醫(yī)院管理質(zhì)量以及患者群體特征等存在差異，表現(xiàn)出較大的變異性。02CLABSI的危害CLABSI危害嚴(yán)重，膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)增4%-14%，死亡風(fēng)險(xiǎn)升12%-25%；住院時(shí)長(zhǎng)顯著延長(zhǎng)，費(fèi)用攀升，給患者家庭及醫(yī)療系統(tǒng)帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。03長(zhǎng)期負(fù)面影響CLABSI還可能對(duì)患者的生活質(zhì)量造成長(zhǎng)期的負(fù)面影響，如康復(fù)過程中的身體不適、心理壓力等，嚴(yán)重影響患者的身心健康和社會(huì)回歸能力。0404導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素分析PART年齡與免疫力老年人、嬰幼兒及免疫抑制患者（如化療、免疫抑制劑使用者）因免疫力低下，易遭病原菌侵襲，故導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）風(fēng)險(xiǎn)顯著高于常人。患者自身因素疾病嚴(yán)重程度惡性腫瘤、糖尿病及慢性腎臟病顯著削弱患者免疫功能與組織修復(fù)力，加劇CLABSI風(fēng)險(xiǎn)，與正常患者相比，其感染幾率更高，恢復(fù)難度更大。屏障受損皮膚和粘膜作為人體首要防線，其完整性對(duì)抵御病原菌至關(guān)重要。一旦受損，如皮膚破損、燒傷或創(chuàng)傷，均使病原體易侵，CLABSI風(fēng)險(xiǎn)激增，需迅速醫(yī)療干預(yù)。導(dǎo)管相關(guān)因素材質(zhì)與類型選擇留置時(shí)間與維護(hù)管理插入操作技術(shù)規(guī)范性導(dǎo)管材質(zhì)（聚氨酯、硅膠）與類型（中心靜脈、動(dòng)脈）選擇需考量病情、治療及留置時(shí)間，不合理選擇增加CLABSI風(fēng)險(xiǎn)，以股靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)最高。導(dǎo)管插入務(wù)必遵循無菌原則，嚴(yán)格消毒皮膚、鋪無菌巾，戴無菌手套，確保全程無菌操作，以預(yù)防CLABSI，任何違背無菌原則的步驟均增加感染風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管留置越久，CLABSI風(fēng)險(xiǎn)越高。應(yīng)據(jù)導(dǎo)管類型與留置時(shí)間定制更換計(jì)劃，同時(shí)強(qiáng)化日常維護(hù)，確保清潔干燥，及時(shí)更換松動(dòng)、破損導(dǎo)管。05血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防措施PART嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則洗手和消毒在接觸導(dǎo)管、連接器、敷料前后，醫(yī)務(wù)人員須遵循《手衛(wèi)生規(guī)范》徹底洗手消毒，使用含醇類手消毒劑揉搓至少15秒，有效殺滅手部細(xì)菌，降低病原菌傳播風(fēng)險(xiǎn)。皮膚消毒穿刺前，使用含醇氯己定消毒劑，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，范圍直徑不小于15cm。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)避免再次接觸，待消毒劑充分干燥后再進(jìn)行置管操作。無菌屏障在置管過程中，使用無菌手套、口罩、帽子、無菌巾等建立最大程度的無菌屏障至關(guān)重要。置管人員應(yīng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，鋪大無菌單（巾）。合理選擇導(dǎo)管材質(zhì)和類型選擇柔軟、光滑、對(duì)皮膚和組織損傷小的導(dǎo)管材質(zhì)，是降低感染風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管具有良好的生物相容性，能夠減少對(duì)血管內(nèi)皮的刺激，降低細(xì)菌黏附的可能性。材質(zhì)選擇據(jù)患者病情和預(yù)期使用時(shí)間，選合適導(dǎo)管。短期輸液選外周靜脈，長(zhǎng)期需靜脈通路選PICC或IVAP。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管?？紤]血管條件、凝血功能等，避免不當(dāng)選擇。類型選擇穿刺前全面評(píng)估患者血管、凝血功能，選鎖骨下靜脈穿刺，避免頸靜脈、股靜脈以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。PICC置管首選貴要靜脈，因其較粗直且靜脈瓣較少，有利于導(dǎo)管的置入和留置。規(guī)范插入操作技術(shù)流程穿刺前評(píng)估在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，提高穿刺成功率，減少血管損傷和感染風(fēng)險(xiǎn)。穿刺過程應(yīng)輕柔準(zhǔn)確，避免暴力以免損傷血管。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，確保全程無污染，保障患者安全。穿刺技術(shù)導(dǎo)管固定要牢固，避免滑脫和移動(dòng)?？墒褂脤Ｓ玫膶?dǎo)管固定裝置，如透明敷料、固定翼等。固定時(shí)應(yīng)避免壓迫血管和皮膚，保持局部血液循環(huán)通暢，防止皮膚損傷和感染。導(dǎo)管固定加強(qiáng)留置期間監(jiān)測(cè)和維護(hù)定期更換導(dǎo)管及時(shí)處理異常情況定期消毒穿刺部位定期更換導(dǎo)管是預(yù)防CLABSI的關(guān)鍵。外周靜脈導(dǎo)管每72-96小時(shí)更換一次；中心靜脈導(dǎo)管不常規(guī)更換，但感染跡象或留置時(shí)間到應(yīng)拔除或更換；血液透析導(dǎo)管需嚴(yán)格消毒維護(hù)。定期消毒穿刺部位及周圍皮膚，使用碘伏、酒精等消毒劑，每天至少消毒一次。觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛、分泌物等異常情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、脫落、感染等情況，應(yīng)立即處理。導(dǎo)管堵塞可嘗試生理鹽水或肝素鹽水沖管；脫落需按壓止血，必要時(shí)重新置管。感染應(yīng)立即采集血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。06抗感染治療策略及藥物選擇PART抗感染治療原則和目標(biāo)盡早確診并拔除導(dǎo)管懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，應(yīng)迅速拔除導(dǎo)管并送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以控制感染。輕癥或感染證據(jù)不確鑿者，可保留導(dǎo)管并抗感染治療，密切觀察病情變化。選用廣譜抗生素未獲細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，據(jù)臨床表現(xiàn)、致病菌及耐藥情況，選用廣譜抗生素如苯唑西林、頭孢唑林等控制感染。考慮個(gè)體因素，避免使用損害肝腎功能藥物。針對(duì)性治療獲細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，選用敏感抗生素精準(zhǔn)治療。藥敏試驗(yàn)為用藥提供科學(xué)依據(jù)。針對(duì)MRSA，選用萬古霉素、利奈唑胺；耐碳青霉烯類腸桿菌目，用頭孢他啶-阿維巴坦等。療程足夠抗感染療程需足夠長(zhǎng)，通常為7到14天，針對(duì)特殊菌如金黃色葡萄球菌和念珠菌，療程需延長(zhǎng)至14天或更短，嚴(yán)重并發(fā)癥如感染性心內(nèi)膜炎療程或更長(zhǎng)，需4-6周，密切監(jiān)測(cè)患者情況。常用藥物種類及作用機(jī)制青霉素類抗生素青霉素類抗生素如青霉素G、苯唑西林，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成殺菌。青霉素G限制于耐藥菌。苯唑西林對(duì)產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌有效，干擾細(xì)胞壁合成，治療葡萄球菌感染。01頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類抗生素具有抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、過敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成殺菌。頭孢唑林對(duì)革蘭陽性菌強(qiáng)，頭孢噻肟對(duì)革蘭陰、陽性菌均強(qiáng)。02氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、妥布霉素，通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成殺菌。對(duì)革蘭陰性菌活性強(qiáng)，但具耳毒性和腎毒性。常與其他抗生素聯(lián)合使用以增強(qiáng)效果。03喹諾酮類抗生素喹諾酮類抗生素如左氧氟沙星、莫西沙星，通過抑制細(xì)菌DNA合成殺菌。具抗菌譜廣、口服吸收好等優(yōu)點(diǎn)。左氧氟沙星對(duì)革蘭陰、陽性菌均有效，莫西沙星對(duì)厭氧菌也有效。04選擇敏感抗生素內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類，MRSA感染可聯(lián)合萬古霉素和利福平。需監(jiān)測(cè)藥物相互作用。聯(lián)合用藥劑量調(diào)整藥物劑量需根據(jù)腎功能、年齡、體重調(diào)整。腎功能不全者減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔。老年人和兒童需按生理特點(diǎn)調(diào)整。密切監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和藥物濃度，確保用藥安全有效。藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥，提高治療效果，減少抗生素濫用和耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)?？紤]患者臨床情況，經(jīng)驗(yàn)性治療后再調(diào)方案。注意藥敏試驗(yàn)局限性，結(jié)合患者情況制定個(gè)體化方案。藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)用藥方案用藥途徑與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)用藥途徑綜合管理不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)選擇合適的用藥途徑至關(guān)重要。對(duì)于輕癥患者，口服給藥方便經(jīng)濟(jì)；重癥患者首選靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服序貫治療，減少不良反應(yīng)，方便患者治療和護(hù)理。Johnson綜合征需立即停藥并緊急搶救治療。定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。注重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，無法經(jīng)口進(jìn)食者給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持；免疫力低者可使用免疫調(diào)節(jié)劑增強(qiáng)免疫功能，但需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用；特殊患者群體如老人、兒童需謹(jǐn)慎用藥。07總結(jié)與展望PART指南實(shí)踐與應(yīng)用01多學(xué)科協(xié)作體系構(gòu)建醫(yī)生、護(hù)士、藥師、感染控制人員緊密協(xié)作的體系，確保指南建議全面融入日常醫(yī)療決策，共同筑起CLABSI防控的堅(jiān)固防線。02醫(yī)護(hù)患共筑防線強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提升CLABSI認(rèn)知與防控力。加強(qiáng)患者教育，增強(qiáng)自我管理能力，攜手共筑CLABSI防控的堅(jiān)實(shí)防線。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，細(xì)致維護(hù)導(dǎo)管日常，確保清