員組成及分工合理，職責明確，工作人員熟3查看資料，詢問工作人員一項做不到扣1分無考核獎懲辦法扣5分223缺質控檢查資料扣2分/次/項缺扣1分/項未完成或參與多部門4查文字材料(規(guī)章制度13-15個)362查看相關記錄資料。未進行審查提出意見未培訓不得分，未考抽考各級各類人員相關知識。核或不達標扣1分1、開展醫(yī)院感染監(jiān)測(病例監(jiān)測)(3)感染病例發(fā)病率達標(≤10%)8查I類手術切口感染未開展扣2分，不全酌情扣分未開展扣1分(4)有院感漏報率調查統(tǒng)計，調查樣本(5)開展病原體耐藥性監(jiān)測，每3個月發(fā)布2、開展消毒滅菌效果監(jiān)測(1)消毒、滅菌效果合格率必須達到(2)消毒、滅菌方法的監(jiān)測等應每日檢測，戊二醛每周檢測至少一次。鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月每天于滅菌前進行B-D試驗。3.開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測(1)應每月對手術室、ICU、產(chǎn)房、母嬰室、(2)應每季度對手術室、產(chǎn)房、ICU、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、口腔科等部門工作的醫(yī)務人員手進行消毒效果的監(jiān)測。(3)當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學行監(jiān)測，并開展日常維護工作4、定期進行監(jiān)測資料的總結、分析和反饋。針對問題提出控制措施并指導相關單位實施；466率查看監(jiān)測記錄查看監(jiān)測記錄查看監(jiān)測記錄資料，了解監(jiān)測方法。測資料。查監(jiān)測總結報告；向臨床科室或委員會成員了解情況。分項目每少一項扣2分監(jiān)測頻率少一次扣1分監(jiān)測方法錯誤者扣1分未監(jiān)測不得分，少一項扣3分，少一次或措施扣5分，未按規(guī)(二)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無4查看相關制度、操作無制度、操作規(guī)范不得分，無指導記錄扣(三)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導，負責傳染病監(jiān)測上報(漏報率為0);完成防保、疾控(如死亡病例網(wǎng)上直報等)相關工作。5無傳染病院感控制措施或方案不得分，傳染病監(jiān)測報告率不達標不得分；防保、疾分(四)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理；及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，2資料，有對病房和實發(fā)或流行預警的處理和控制制度。行或暴發(fā)的預案扣2分。沒有制定醫(yī)院感染暴發(fā)流行的報告和(五)對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)1.建立健全職業(yè)衛(wèi)生安全防護體系：有規(guī)章制度，明確職責；提供操作規(guī)程，如銳器防、隨訪等，并有記錄；提供足夠的防護用品；全員宣傳、教育、培訓：有職業(yè)接觸原因分析和改進防范措施。2.手衛(wèi)生工作：有建立完善的手衛(wèi)生制度查指導記錄4查看相關制度、操作規(guī)范和記錄。查預防保健科、醫(yī)院感染管理科登記記錄、醫(yī)務人員檢驗結果等。無登記記錄或追蹤記錄扣1分；只有登記但無定期追蹤的扣1分；無原因分析及全扣1分；未進行手衛(wèi)生知識培訓扣1分；無督查記錄扣1分。(六)醫(yī)院感染管理培訓與教育1.醫(yī)院感染管理專職人員需經(jīng)過院感管理2醫(yī)院有全院各類人員的分類院感教育培訓與考核方案及實施記錄，崗前培訓不少于3學時，在職人員培訓不少于4學時/年，考核7查看相關記錄資料。專職人員不達標扣2分/項者扣1分，未組織考核扣2分(七)參與抗菌藥物臨床應用的管理工作6查看相關資料、詢問藥劑科等管理不到位酌情扣分(八)對消毒藥械和一次性使用