臨床護(hù)理工作日志標(biāo)準(zhǔn)格式范例一、引言臨床護(hù)理工作日志是護(hù)理人員對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是醫(yī)療文書的重要組成部分，兼具溝通性、追溯性、法律性三大核心價(jià)值：溝通性：為接班護(hù)士、醫(yī)生及其他醫(yī)護(hù)人員提供患者動(dòng)態(tài)信息，確保護(hù)理連續(xù)性；追溯性：反映護(hù)理干預(yù)效果，為護(hù)理質(zhì)量評價(jià)、護(hù)理科研提供原始數(shù)據(jù)；法律性：是應(yīng)對醫(yī)療糾紛、舉證倒置的重要法律依據(jù)。因此，規(guī)范撰寫護(hù)理工作日志是臨床護(hù)士的基本技能，需遵循“客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”的原則。本文結(jié)合《醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》及臨床實(shí)踐，制定標(biāo)準(zhǔn)格式范例及撰寫指南，供護(hù)理人員參考。二、臨床護(hù)理工作日志標(biāo)準(zhǔn)格式框架護(hù)理工作日志需涵蓋“基本信息-患者情況-護(hù)理干預(yù)-效果評價(jià)-交接班”五大核心模塊，具體框架如下：模塊內(nèi)容要點(diǎn)**1.日志基本信息**記錄時(shí)間、護(hù)士姓名/職稱、科室、床號、患者姓名、住院號（隱去后四位）**2.患者基本情況**診斷、當(dāng)前主要癥狀/體征、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、意識狀態(tài)**3.護(hù)理工作內(nèi)容**分時(shí)段/分項(xiàng)目記錄：治療執(zhí)行（藥物、劑量、途徑、時(shí)間）、病情觀察（主訴、癥狀變化）、護(hù)理操作（輸液、注射、導(dǎo)尿等）、生活護(hù)理（飲食、排泄、活動(dòng)）**4.護(hù)理問題及干預(yù)**識別的護(hù)理問題（如“焦慮”“潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)”）、干預(yù)措施（如心理疏導(dǎo)、加床欄）、干預(yù)效果（如“焦慮緩解”“未發(fā)生跌倒”）**5.患者及家屬教育**健康指導(dǎo)內(nèi)容（如飲食、用藥、康復(fù)鍛煉）、患者/家屬反饋（如“掌握胰島素注射方法”）**6.交接班重點(diǎn)**需接班護(hù)士關(guān)注的事項(xiàng)（如“明日空腹血糖監(jiān)測”“夜間需觀察患者睡眠情況”）**7.備注/特殊說明**異常情況（如患者拒絕治療、設(shè)備故障）、醫(yī)生指示、家屬訴求等三、各部分內(nèi)容撰寫說明及要求（一）日志基本信息：明確記錄主體與對象記錄時(shí)間：采用24小時(shí)制（如“____08:00-16:00”），需與實(shí)際工作時(shí)段一致；護(hù)士信息：填寫全名+職稱（如“李敏主管護(hù)師”），簽名需清晰可辨；患者信息：床號、姓名（如“3床張某某”）、住院號（隱去后四位，如“XXX1234”），避免泄露隱私。（二）患者基本情況：聚焦核心病情診斷：填寫主要診斷（如“高血壓病3級（很高危）、2型糖尿病”）；生命體征：記錄具體數(shù)值（如“體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓150/95mmHg，血氧飽和度98%”），避免“正常”“尚可”等模糊表述；意識狀態(tài)：用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“神志清楚”“嗜睡”“意識模糊”），勿用“清醒”“迷糊”等口語化表達(dá)。（三）護(hù)理工作內(nèi)容：具體、量化、可追溯治療執(zhí)行：需記錄藥物名稱、劑量、途徑、時(shí)間及患者反應(yīng)（如“____08:30遵醫(yī)囑給予硝苯地平控釋片30mg口服，指導(dǎo)患者溫水送服，勿嚼碎，服藥后無頭暈、惡心等不適”）；病情觀察：記錄患者主訴（如“患者訴‘頭痛，像戴了緊箍咒’”）、癥狀變化（如“咳嗽較昨日減輕，痰量減少至每日5-10ml”）；護(hù)理操作：記錄操作名稱、時(shí)間、結(jié)果（如“____10:00為患者行外周靜脈輸液，穿刺部位為右前臂貴要靜脈，輸注生理鹽水250ml+頭孢呋辛鈉1.5g，輸液通暢，無滲液”）；生活護(hù)理：記錄協(xié)助內(nèi)容及患者配合情況（如“____07:30協(xié)助患者起床，攙扶至衛(wèi)生間排便，患者自行完成洗漱，無不適”）。（四）護(hù)理問題及干預(yù)：體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)價(jià)值護(hù)理問題：需符合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)（如“焦慮：與擔(dān)心血糖控制不佳有關(guān)”“潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)：與頭暈、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)”）；干預(yù)措施：具體、可操作（如“針對焦慮問題，給予心理疏導(dǎo)，講解糖尿病控制案例，緩解患者擔(dān)憂”；“針對潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，加床欄，囑患者起床時(shí)緩慢坐起，避免突然站立”）；干預(yù)效果：需評價(jià)（如“患者焦慮緩解，能主動(dòng)詢問血糖監(jiān)測方法”；“今日未發(fā)生跌倒事件”）。（五）患者及家屬教育：強(qiáng)調(diào)互動(dòng)與反饋教育內(nèi)容：結(jié)合患者病情（如“指導(dǎo)糖尿病患者選擇低鹽、低脂、低糖食物，如燕麥粥、煮雞蛋、涼拌黃瓜”；“講解胰島素注射部位（腹部）及輪換方法”）；反饋評價(jià)：記錄患者/家屬的掌握情況（如“患者家屬能正確演示胰島素注射方法，患者表示會遵守飲食要求”）。（六）交接班重點(diǎn)：突出連續(xù)性與安全性需接班護(hù)士關(guān)注的事項(xiàng)（如“明日需空腹抽血查糖化血紅蛋白，囑患者晚22:00后禁食水”；“患者夜間睡眠差，需加強(qiáng)巡視，觀察有無失眠加重”）；特殊藥物或治療（如“患者明日需用化療藥物，需提前準(zhǔn)備輸液通路”）。（七）備注/特殊說明：補(bǔ)充異常情況患者拒絕治療（如“患者拒絕使用胰島素，經(jīng)解釋后仍堅(jiān)持，已告知醫(yī)生，記錄患者拒絕原因：‘擔(dān)心依賴藥物’”）；設(shè)備故障（如“病房心電監(jiān)護(hù)儀故障，已聯(lián)系設(shè)備科維修，暫時(shí)用備用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者心率”）；家屬訴求（如“患者女兒要求增加探視時(shí)間，已向護(hù)士長匯報(bào)，同意每日16:00-17:00探視”）。四、臨床護(hù)理工作日志范例（模擬內(nèi)科病房）日志基本信息記錄時(shí)間：____08:00-16:00護(hù)士姓名/職稱：王芳護(hù)師科室：心血管內(nèi)科床號：5床患者姓名：陳某某住院號：XXX5678患者基本情況診斷：高血壓病3級（很高危）、2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度97%意識狀態(tài)：神志清楚，精神尚可護(hù)理工作內(nèi)容08:10測量生命體征，血壓145/90mmHg，患者訴“晨起有點(diǎn)頭暈”，囑其臥床休息10分鐘后復(fù)測；08:20復(fù)測血壓138/85mmHg，頭暈緩解，遵醫(yī)囑給予纈沙坦膠囊80mg口服，指導(dǎo)患者每日固定時(shí)間服藥；08:30協(xié)助患者進(jìn)食早餐，指導(dǎo)選擇低鹽、低脂、低糖食物（燕麥粥1碗、煮雞蛋1個(gè)、涼拌菠菜1份），患者進(jìn)食順利；09:00遵醫(yī)囑給予胰島素注射液（門冬胰島素30）12U皮下注射（腹部），指導(dǎo)患者注射后15分鐘內(nèi)進(jìn)食，避免低血糖；10:30巡視病房，患者訴“胸口有點(diǎn)悶”，測心率88次/分，心電圖示竇性心律，無ST段改變，給予吸氧（2L/min），30分鐘后胸悶緩解；12:00協(xié)助患者午餐，患者選擇米飯1兩、清蒸魚100g、清炒白菜1份，告知患者控制主食量，避免血糖升高；14:00為患者更換輸液部位（左前臂靜脈），原穿刺部位無紅腫、滲液，輸液通暢；15:00患者家屬來院，給予冠心病康復(fù)指導(dǎo)（如避免劇烈運(yùn)動(dòng)、保持情緒穩(wěn)定），家屬表示理解。護(hù)理問題及干預(yù)護(hù)理問題：頭暈（與血壓波動(dòng)有關(guān)）；干預(yù)措施：臥床休息、復(fù)測血壓、遵醫(yī)囑服藥；干預(yù)效果：頭暈緩解，血壓降至138/85mmHg。護(hù)理問題：潛在低血糖風(fēng)險(xiǎn)（與使用胰島素有關(guān)）；干預(yù)措施：指導(dǎo)注射后及時(shí)進(jìn)食、告知低血糖癥狀（如心慌、出汗）及處理方法（立即進(jìn)食糖塊）；干預(yù)效果：患者能復(fù)述低血糖處理方法，未發(fā)生低血糖?；颊呒凹覍俳逃逃齼?nèi)容：①高血壓患者飲食注意事項(xiàng)（低鹽<5g/日、低脂）；②胰島素注射部位輪換（腹部、大腿、上臂）；③冠心病患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（散步、打太極，避免勞累）；反饋評價(jià)：患者能正確說出低鹽飲食的標(biāo)準(zhǔn)，家屬能演示胰島素注射部位輪換方法。交接班重點(diǎn)明日需空腹抽血查糖化血紅蛋白、肝腎功能，囑患者晚22:00后禁食水；患者今日有胸悶發(fā)作，需加強(qiáng)夜間巡視，觀察有無胸痛、呼吸困難等癥狀；胰島素注射時(shí)間需固定（早8:00、晚18:00），接班護(hù)士需提醒患者按時(shí)注射。備注/特殊說明患者今日情緒較前開朗，主動(dòng)與護(hù)士交流病情；病房衛(wèi)生間地面濕滑，已放置“小心地滑”警示牌，提醒患者注意安全。五、撰寫注意事項(xiàng)（一）客觀真實(shí)，避免主觀判斷記錄患者的實(shí)際表現(xiàn)，而非護(hù)士的主觀推測（如不說“患者可能焦慮”，要說“患者反復(fù)詢問‘我的病會不會惡化’，手心出汗”）；避免使用“大概”“可能”“估計(jì)”等模糊詞匯（如不說“患者大概吃了半碗飯”，要說“患者進(jìn)食米飯50g”）。（二）及時(shí)準(zhǔn)確，避免事后補(bǔ)記護(hù)理操作完成后立即記錄（如輸液后10分鐘內(nèi)記錄），避免遺忘重要細(xì)節(jié)；時(shí)間、藥物劑量、生命體征等數(shù)值需準(zhǔn)確（如“____08:30給予胰島素12U皮下注射”，而非“早上給了胰島素”）。（三）規(guī)范術(shù)語，避免口語化使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“靜脈輸液”而非“掛水”，“皮下注射”而非“打小針”，“神志清楚”而非“腦子清楚”）；藥物名稱需用通用名（如“硝苯地平控釋片”而非“拜新同”）。（四）保護(hù)隱私，避免信息泄露患者姓名、住院號、身份證號等隱私信息需隱去（如“張某某”“XXX1234”）；避免記錄患者的敏感信息（如“患者有精神病史”需經(jīng)患者同意后記錄，且標(biāo)注“保密”）。（五）完整連貫，避免遺漏重點(diǎn)記錄護(hù)理過程的全流程（如“給予患者吸氧→觀察患者反應(yīng)→記錄效果”）；異常情況需記錄處理過程（如“患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)→立即停止輸液→更換輸液器→通知醫(yī)生→