2025年三基培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范試題含參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診留觀記錄的書寫間隔時間應(yīng)根據(jù)患者病情決定，但至少每（）小時記錄一次。A.1B.2C.4D.62.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.24；8B.12；6C.24；6D.12；83.關(guān)于病歷書寫中的“主訴”，以下描述正確的是（）。A.主訴應(yīng)包括癥狀、體征、持續(xù)時間及已明確的疾病診斷B.主訴字數(shù)不限，需詳細描述病情演變C.主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字，原則上用患者原話D.主訴中可以使用“查體發(fā)現(xiàn)”“檢查提示”等非患者主觀感受的表述4.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，需由（）審閱簽名。A.科主任B.上級醫(yī)師C.手術(shù)者D.住院總醫(yī)師5.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。A.1B.2C.4D.66.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），嚴禁他人冒充他人身份登錄系統(tǒng)進行病歷操作。A.電子簽名B.數(shù)字證書C.唯一用戶標識和身份認證D.指紋識別7.下列關(guān)于“現(xiàn)病史”書寫的要求，錯誤的是（）。A.需記錄發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果，包括藥物名稱、劑量、療效B.需記錄與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀C.需記錄起病的誘因（如勞累、受涼等）D.需記錄患者過去曾患的所有疾病，無論是否與本次疾病相關(guān)8.關(guān)于“三級查房”記錄，以下說法正確的是（）。A.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)包括對病情的分析、診療意見及下一步計劃B.主治醫(yī)師查房記錄僅需記錄查體結(jié)果，無需分析病情C.住院醫(yī)師查房記錄可隔日書寫D.三級查房記錄中，上級醫(yī)師簽名可由低年資醫(yī)師代簽9.患者因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，其死亡記錄中“死亡原因”應(yīng)填寫（）。A.多器官功能衰竭B.急性ST段抬高型心肌梗死C.心源性休克D.呼吸循環(huán)衰竭10.關(guān)于病歷修改，以下符合規(guī)范的是（）。A.用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容后重新書寫B(tài).在錯誤內(nèi)容上劃單橫線，注明修改時間并簽名C.直接刪除錯誤內(nèi)容，不保留原記錄D.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷由帶教醫(yī)師直接修改并簽名，無需保留原筆跡二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、及時、完整、規(guī)范的原則。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、（）、（）、（）、就診日期等。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）、（）、（）三部分。4.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時間、（）、（）、（）及死亡原因等。5.手術(shù)安全核查記錄是指由（）、（）、（）三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行核查的記錄。6.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改的，應(yīng)經(jīng)（）批準，并保留（）。三、判斷題（每題2分，共20分）1.患者主訴為“反復(fù)上腹痛1年，加重伴嘔血3天”，符合主訴書寫規(guī)范。（）2.實習(xí)醫(yī)師可以獨立書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）3.病程記錄中“今日患者訴咳嗽減輕，未訴其他不適”屬于不規(guī)范記錄，需補充具體查體或輔助檢查結(jié)果。（）4.搶救記錄中可以僅記錄搶救措施，無需記錄患者病情變化及搶救效果。（）5.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者簽名。（）6.患者拒絕某項檢查時，只需在病程記錄中注明“患者拒絕”，無需簽署知情同意書。（）7.電子病歷的內(nèi)容應(yīng)與紙質(zhì)病歷一致，若存在不一致，以電子病歷為準。（）8.新生兒病歷應(yīng)注明胎次、產(chǎn)次、出生時體重、出生時評分（Apgar評分）及母親妊娠情況。（）9.轉(zhuǎn)入記錄是指患者轉(zhuǎn)入其他科室時，由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。（）10.病歷中所有日期和時間均需采用24小時制記錄，如“2023-10-0514:30”。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述“主訴”的定義及書寫要求。2.列舉病程記錄中需要及時書寫的關(guān)鍵時間節(jié)點（至少5項）。3.簡述手術(shù)記錄的核心內(nèi)容（至少5項）。4.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別（至少4項）。五、案例分析題（20分）以下為某患者的住院病歷片段，請根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》指出其中存在的5處以上錯誤，并說明正確寫法。入院記錄（部分）患者張三，男，56歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖高3年”入院。3年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖高（具體數(shù)值不詳），未規(guī)律治療，1周前出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水約3000ml，未測血糖。否認高血壓、冠心病病史。查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率80次/分，律齊；腹軟，無壓痛。輔助檢查：隨機血糖20.1mmol/L（本院，2023-10-05）。初步診斷：2型糖尿病。首次病程記錄（部分）患者因“發(fā)現(xiàn)血糖高3年”入院?，F(xiàn)病史同入院記錄。查體無特殊。診斷：2型糖尿病。處理：監(jiān)測血糖，二甲雙胍0.5gtidpo。病程記錄（2023-10-0610:00）患者今日一般情況可，未訴不適。手術(shù)安全核查記錄（患者未手術(shù)，但病歷中存在此記錄，內(nèi)容為“未手術(shù)”）參考答案一、單項選擇題1.C（急診留觀記錄至少每4小時記錄一次）2.A（入院記錄24小時內(nèi)完成，首次病程記錄8小時內(nèi)完成）3.C（主訴應(yīng)簡明，用患者原話，不超過20字，已明確診斷的疾病可寫入，如“糖尿病3年，突發(fā)胸痛2小時”）4.C（手術(shù)記錄由手術(shù)者或第一助手書寫，需手術(shù)者簽名）5.D（搶救記錄應(yīng)在6小時內(nèi)補記）6.C（電子病歷需唯一用戶標識和身份認證）7.D（現(xiàn)病史僅記錄與本次疾病相關(guān)的過去診療，非所有疾?。?.A（主任醫(yī)師查房需分析病情及指導(dǎo)意見；主治醫(yī)師需記錄病情分析；住院醫(yī)師需每日記錄；上級醫(yī)師需本人簽名）9.B（死亡原因應(yīng)填寫直接導(dǎo)致死亡的疾病，即原發(fā)病“急性ST段抬高型心肌梗死”）10.B（病歷修改需劃單橫線，保留原記錄，注明修改時間及簽名）二、填空題1.客觀、真實、準確2.民族、婚姻狀況、職業(yè)3.病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃4.24；入院情況；入院診斷；診療經(jīng)過5.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士6.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門；修改痕跡三、判斷題1.√（符合“癥狀+時間”的主訴規(guī)范）2.×（實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)本機構(gòu)注冊醫(yī)師審閱、修改并簽名，不可獨立完成）3.√（病程記錄需體現(xiàn)病情變化的客觀依據(jù)，如“聽診雙肺呼吸音清”或“復(fù)查血常規(guī)示白細胞正?！保?.×（搶救記錄需記錄病情變化、搶救措施及效果，如“經(jīng)胸外按壓、腎上腺素1mg靜推，5分鐘后恢復(fù)竇性心律”）5.√（手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，手術(shù)者簽名）6.×（患者拒絕檢查需簽署《拒絕診療同意書》，并在病程記錄中記錄拒絕原因及后果）7.×（電子病歷與紙質(zhì)病歷不一致時，以封存的病歷為準；未封存的，需以原始記錄為準）8.√（新生兒病歷需注明胎次、產(chǎn)次、出生體重、Apgar評分及母親妊娠情況）9.×（轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室在患者轉(zhuǎn)出前完成）10.√（病歷日期時間統(tǒng)一采用24小時制）四、簡答題1.主訴定義及要求：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。書寫要求：①簡明扼要，一般不超過20字；②用患者原話或醫(yī)學(xué)術(shù)語；③癥狀+時間（如“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天”）；④已明確診斷的疾病可寫“病名+時間”（如“糖尿病5年，血糖控制不佳1周”）。2.病程記錄關(guān)鍵時間節(jié)點：①新入院患者首次病程記錄（入院8小時內(nèi)）；②術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后即時）；③搶救記錄（搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記）；④有創(chuàng)檢查/治療后記錄（操作后即時）；⑤上級醫(yī)師查房記錄（入院48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有主任醫(yī)師查房）；⑥病情變化時（如突然意識障礙、血壓下降等即時記錄）；⑦患者出院/死亡前的最后一次病程記錄。3.手術(shù)記錄核心內(nèi)容：①一般信息（患者姓名、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷）；②手術(shù)人員（術(shù)者、助手、麻醉師）；③麻醉方式；④手術(shù)經(jīng)過（切口位置、進入路徑、探查情況、切除/吻合范圍、止血方式、引流管放置位置及數(shù)量）；⑤術(shù)中特殊情況（如大出血、鄰近器官損傷）及處理；⑥標本描述（大小、質(zhì)地、送病理情況）；⑦術(shù)中用藥、輸血及量；⑧患者離開手術(shù)室時生命體征。4.電子病歷與紙質(zhì)病歷區(qū)別：①存儲方式（電子病歷為數(shù)字化存儲，紙質(zhì)為紙質(zhì)介質(zhì)）；②修改規(guī)范（電子病歷需保留修改痕跡，紙質(zhì)病歷需劃改并簽名）；③簽名方式（電子病歷需電子簽名，紙質(zhì)病歷為手寫簽名）；④歸檔管理（電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，需備份；紙質(zhì)病歷按病案室要求歸檔）；⑤共享性（電子病歷可通過系統(tǒng)共享，紙質(zhì)病歷需物理傳遞）；⑥法律效力（電子病歷需符合《電子簽名法》，紙質(zhì)病歷以手寫簽名為依據(jù)）。五、案例分析題錯誤及改正：1.主訴不規(guī)范：原主訴“發(fā)現(xiàn)血糖高3年”未體現(xiàn)本次就診的主要癥狀。正確主訴應(yīng)為“發(fā)現(xiàn)血糖高3年，口干、多飲1周”（補充本次就診的癥狀及時間）。2.現(xiàn)病史遺漏重要信息：現(xiàn)病史未記錄患者3年來的血糖控制情況（如是否監(jiān)測血糖、是否服用降糖藥及劑量）、有無糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（如手足麻木、視力下降）及本次口干、多飲的具體程度（如每日飲水量與之前對比）。需補充：“3年來未規(guī)律監(jiān)測血糖，未服用降糖藥物；1周前無誘因出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水量約3000ml（較前增加約1500ml），伴尿量增多，夜尿2-3次，未測血糖”。3.體格檢查不完整：糖尿病患者需重點檢查足部（如足背動脈搏動、皮膚溫度、有無潰瘍）及神經(jīng)系統(tǒng)（如痛覺、觸覺），原記錄未體現(xiàn)。應(yīng)補充：“雙下肢無水腫，足背動脈搏動可觸及，雙側(cè)小腿及足部痛覺、觸覺對稱；生理反射存在，病理反射未引出”。4.首次病程記錄內(nèi)容缺失：首次病程記錄缺少“擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）”和“診療計劃”的詳細內(nèi)容。正確應(yīng)包括：①診斷依據(jù)（癥狀：口干、多飲；體征：無特殊；輔助檢查：隨機血糖20.1mmol/L）；②鑒別診斷（1型糖尿?。憾嘁娪谇嗌倌辏鸩〖?，易酮癥，需查胰島素抗體；其他特殊類型糖尿?。喝缫认傺缀?，需查胰腺功能）；③診療計劃（完善空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、肝腎功能；糖尿病飲食；監(jiān)測空腹及餐后血