一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，58歲，農(nóng)民，因“間斷胸悶、氣促5年，加重伴意識(shí)模糊3天”于2024年3月10日入院。患者既往有慢性腎小球腎炎病史12年，高血壓病史8年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，當(dāng)時(shí)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“慢性腎功能不全”，未行規(guī)律治療。3天前患者上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、答非所問，偶有煩躁不安，家屬遂將其送至我院就診。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓160/95mmHg。神志模糊，精神差，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。四肢肌力約3級(jí)，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，紅細(xì)胞2.5×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板180×10?/L。生化檢查：血肌酐1120μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，尿酸680μmol/L，鉀6.8mmol/L，鈉130mmol/L，氯90mmol/L，鈣1.8mmol/L，磷2.8mmol/L，二氧化碳結(jié)合力15mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞（-）。腎功能：內(nèi)生肌酐清除率8ml/min。頭顱CT：未見明顯腦出血、腦梗死征象，腦溝增寬，腦實(shí)質(zhì)密度略減低。腦電圖：可見彌漫性慢波，以額顳葉為主。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查，診斷為：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）；2.尿毒癥腦病；3.高血壓3級(jí)（很高危）；4.腎性貧血；5.電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥）；6.代謝性酸中毒。二、護(hù)理問題與診斷（一）意識(shí)障礙與尿毒癥毒素蓄積、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒有關(guān)。患者入院時(shí)神志模糊，反應(yīng)遲鈍，對(duì)周圍環(huán)境及人物定向力障礙，這是由于體內(nèi)大量尿毒癥毒素?zé)o法排出，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，同時(shí)高鉀血癥、代謝性酸中毒等也加重了意識(shí)障礙。（二）潛在并發(fā)癥：高鉀血癥所致心律失常患者血鉀6.8mmol/L，高于正常范圍（3.5-5.5mmol/L）。高鉀血癥易導(dǎo)致心肌興奮性降低、傳導(dǎo)性異常，引發(fā)心律失常，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。（三）氣體交換受損與肺部感染、肺水腫有關(guān)。患者雙肺可聞及少量濕性啰音，存在肺部感染跡象，同時(shí)腎功能不全導(dǎo)致水鈉潴留，可能引發(fā)肺水腫，影響氣體交換。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化功能紊亂、蛋白質(zhì)攝入受限有關(guān)。尿毒癥患者常因胃腸道黏膜水腫、毒素刺激等出現(xiàn)食欲下降，且為減輕腎臟負(fù)擔(dān)，需限制蛋白質(zhì)攝入，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足。（五）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與意識(shí)模糊、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。患者神志模糊，四肢肌力下降，肌張力增高，易發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（六）焦慮與疾病預(yù)后差、治療過程痛苦有關(guān)。患者及家屬對(duì)尿毒癥腦病的病情嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后不了解，擔(dān)心治療過程中的痛苦和費(fèi)用，從而產(chǎn)生焦慮情緒。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)意識(shí)障礙護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，遵醫(yī)囑進(jìn)行血液透析治療，糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。護(hù)理目標(biāo)：患者意識(shí)狀態(tài)在72小時(shí)內(nèi)逐漸清醒，定向力恢復(fù)正常。（二）針對(duì)潛在并發(fā)癥：高鉀血癥所致心律失常護(hù)理計(jì)劃：監(jiān)測(cè)血鉀水平及心電圖變化，遵醫(yī)囑給予降鉀藥物，限制鉀的攝入。護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者血鉀水平降至5.5mmol/L以下，未發(fā)生心律失常。（三）針對(duì)氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予抗感染、利尿等治療，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。護(hù)理目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)患者呼吸困難癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上，雙肺濕性啰音減少或消失。（四）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間體重維持穩(wěn)定，血清白蛋白水平逐漸升高。（五）針對(duì)有受傷的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)安全防護(hù)措施，如加床檔、使用約束帶（必要時(shí)），協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（六）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，講解疾病相關(guān)知識(shí)和治療方案，給予心理支持。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）意識(shí)障礙的護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：每小時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GCS）進(jìn)行評(píng)分并記錄，密切觀察患者的瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況。血液透析護(hù)理：患者入院后立即遵醫(yī)囑行緊急血液透析治療，采用高通量透析器，每周透析3次，每次4小時(shí)。透析過程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、血流量、透析液流量等，觀察有無透析相關(guān)并發(fā)癥，如低血壓、失衡綜合征等。透析結(jié)束后，正確按壓穿刺部位，防止出血。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：遵醫(yī)囑靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液糾正代謝性酸中毒，根據(jù)血鉀水平給予葡萄糖酸鈣、胰島素等藥物降低血鉀。定期復(fù)查電解質(zhì)和血?dú)夥治?，根?jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，光線柔和，減少不必要的刺激。將時(shí)鐘、日歷放在患者視線范圍內(nèi)，幫助患者恢復(fù)時(shí)間和空間定向力。（二）高鉀血癥的護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖有無T波高尖、QRS波增寬、P波消失等高鉀血癥典型表現(xiàn)。飲食護(hù)理：向患者及家屬講解高鉀食物的種類，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等，指導(dǎo)患者避免食用。給予低鉀飲食，每日鉀攝入量控制在2g以下。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩慢推注，以對(duì)抗高鉀對(duì)心肌的毒性作用；同時(shí)給予5%葡萄糖注射液加胰島素靜脈滴注，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。用藥過程中密切觀察患者心率、心律變化，有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。促進(jìn)鉀排泄：遵醫(yī)囑使用呋塞米等利尿劑，促進(jìn)鉀的排泄。觀察患者尿量變化，記錄24小時(shí)出入量。（三）氣體交換受損的護(hù)理保持呼吸道通暢：協(xié)助患者取半坐臥位，以利于呼吸。定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液。病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，觀察有無發(fā)熱等感染加重的跡象?？垢腥局委熥o(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間和劑量用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。利尿治療護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，減輕肺水腫。用藥期間注意監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化，防止出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院后對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，包括身高、體重、血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)的測(cè)定。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的腎功能情況和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/kg，其中優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉等）占50%以上。同時(shí)保證足夠的熱量攝入，每日熱量為30-35kcal/kg，以減少蛋白質(zhì)的分解。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食。營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于食欲極差、進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，注意觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，調(diào)整輸注速度和溫度。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：每周監(jiān)測(cè)患者體重、血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。（五）安全防護(hù)的護(hù)理環(huán)境安全：保持病室地面干燥、整潔，無障礙物。在床旁設(shè)置呼叫器，并將其放在患者易觸及的位置。加床檔，防止患者墜床。約束護(hù)理：對(duì)于煩躁不安、有墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者，在征得家屬同意后，適當(dāng)使用約束帶約束肢體，但要注意約束帶的松緊度，避免過緊影響血液循環(huán)，每2小時(shí)松解約束帶一次，觀察約束部位皮膚情況。活動(dòng)協(xié)助：協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，如翻身、肢體屈伸等，防止肢體攣縮和壓瘡的發(fā)生。在患者下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)有家屬或護(hù)理人員陪同，避免跌倒?？谇蛔o(hù)理：每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。對(duì)于意識(shí)模糊的患者，操作時(shí)要注意防止誤吸。（六）心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽他們的訴說，了解其心理需求和顧慮。用通俗易懂的語言向他們講解尿毒癥腦病的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)，讓他們對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)。情感支持：給予患者及家屬情感上的支持和鼓勵(lì)，關(guān)心他們的生活起居，幫助解決實(shí)際困難。邀請(qǐng)病情好轉(zhuǎn)的患者分享治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予患者溫暖和關(guān)愛，避免不良情緒的刺激。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助進(jìn)食、翻身等，增強(qiáng)家屬的責(zé)任感和患者的安全感。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）意識(shí)障礙改善情況入院時(shí)患者GCS評(píng)分為8分（神志模糊），經(jīng)過3天的治療和護(hù)理后，患者GCS評(píng)分升至13分，意識(shí)逐漸清醒，能夠正確回答問題，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力恢復(fù)正常。（二）高鉀血癥糾正情況入院時(shí)患者血鉀為6.8mmol/L，經(jīng)過24小時(shí)的降鉀治療和護(hù)理后，復(fù)查血鉀降至4.8mmol/L，恢復(fù)正常范圍。心電監(jiān)護(hù)期間未出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。（三）氣體交換改善情況入院時(shí)患者血氧飽和度為90%，雙肺可聞及少量濕性啰音。經(jīng)過72小時(shí)的治療和護(hù)理后，患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率為18次/分，血氧飽和度維持在96%以上，雙肺濕性啰音消失。（四）營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況入院時(shí)患者血清白蛋白為28g/L，體重52kg。住院2周后，患者血清白蛋白升至32g/L，體重維持在52.5kg，營(yíng)養(yǎng)狀況得到一定改善。（五）安全情況患者住院期間，通過加強(qiáng)安全防護(hù)措施，未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害，皮膚完好，無壓瘡發(fā)生。（六）心理狀態(tài)改善情況通過與患者及家屬的溝通交流和心理支持，患者及家屬焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病的治療充滿信心。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)病情觀察細(xì)致：護(hù)理人員能夠密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征及各項(xiàng)檢查指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并報(bào)告醫(yī)生，為治療贏得了時(shí)間。血液透析護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照血液透析操作流程進(jìn)行護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)透析過程中的并發(fā)癥，確保了透析治療的安全有效。安全防護(hù)到位：采取了一系列安全防護(hù)措施，有效預(yù)防了患者跌倒、墜床等意外傷害的發(fā)生。心理護(hù)理有效：通過與患者及家屬的溝通交流和心理支持，緩解了他們的焦慮情緒，提高了治療依從性。（二）存在的問題與不足飲食指導(dǎo)的針對(duì)性有待提高：雖然對(duì)患者進(jìn)行了飲食指導(dǎo)，但在根據(jù)患者個(gè)體口味和飲食習(xí)慣調(diào)整飲食計(jì)劃方面做得不夠，導(dǎo)致部分患者食欲改善不明顯?？祻?fù)訓(xùn)練介入較晚：患者病情穩(wěn)定后，康復(fù)訓(xùn)練介入相對(duì)較晚，影響了患者肢體功能的恢復(fù)。與患者溝通的技巧有待加強(qiáng)：在與意識(shí)模糊患者溝通時(shí)，方法不夠靈活，有時(shí)難以準(zhǔn)確了解患者的需求。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)飲食指導(dǎo)的個(gè)性化：在制定飲食計(jì)劃時(shí)，充分考慮患者的個(gè)體口味和飲食習(xí)慣，與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生合作，為患者提供更加可口、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。定期評(píng)估患者的食欲和營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整