胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍手術(shù)期指南2025Organization,WHO)最新數(shù)據(jù)顯示，2022年全世界范圍內(nèi)胃癌的新地區(qū)尤其是日本、韓國和中國是胃癌的高發(fā)區(qū)全球同期的40%。中國國家癌癥中心發(fā)布的腫瘤監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2016年我國新發(fā)胃癌人數(shù)為39.65萬例，因胃癌死亡人數(shù)為28.85萬例，均排在所有腫瘤的第三位。胃癌的預(yù)后與臨床分期密年生存率不足30%,而早期胃癌治療后的五年生存率超過90%,甚至達增高，約為20%。方式，得到了國際及國內(nèi)多項指南和共識的發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，ESD這一術(shù)式在國內(nèi)得到了迅速的推廣和2012年的一項調(diào)查顯示僅14.8%的被調(diào)查醫(yī)院有能力獨立開展ESD操作，且主要為省級醫(yī)院；在2016年一項關(guān)于縣域醫(yī)院消化內(nèi)鏡學(xué)科的橫斷面研究顯示有49.1%的縣級醫(yī)院曾開展ESD。為探索和總結(jié)出我國胃癌ESD圍手術(shù)期管理的診療規(guī)范，為更多患者提供微創(chuàng)們于2017年制定了《胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍手術(shù)期指南》。伴隨內(nèi)鏡理念及技術(shù)的發(fā)展，上一部指南發(fā)布后，關(guān)于治療專家更新本指南，旨在為ESD圍手術(shù)期管理提供參考。(一)指南范圍、目標用戶、專家組成員本指南專為ESD領(lǐng)域的臨床醫(yī)師設(shè)計，旨在為處理圍手術(shù)期患者及其照護者時提供權(quán)威、科學(xué)的推薦策略。其核心受眾聚焦于胃ESD圍手術(shù)期病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分師分會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成專家委員會，完成指南的籌備與最終審定。均全面、透明地參與本次指南的編制工作，披露了任何潛在的利益關(guān)聯(lián)，(二)證據(jù)質(zhì)量評價和推薦意見形成信息科學(xué)家在指南工作組與專家組的協(xié)助下(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)”“圍手術(shù)期(perioperativeperiod)”,以及研究類型相關(guān)的檢索詞，在PubMed、嚴格遵循《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級2011版》,以確保評估的系統(tǒng)性和一recommendations,asseGRADE)的指導(dǎo)原則進行證據(jù)質(zhì)量評級。GRADE倡導(dǎo)在形成推薦意見質(zhì)量越高，價值觀念與偏好越清晰越趨同，該考慮強推薦；反之，則應(yīng)考慮弱推薦(表1)。推薦強度含義強推薦指南專家組對該推薦意見反映的最佳臨床實踐有很強的信心，對凈效應(yīng)利大于弊有高把握度，絕大多數(shù)甚至所有的目標用戶均應(yīng)采納該推薦意見弱推薦指南專家組對凈獲益的信心有限，凈效應(yīng)真實值有可能接近估計值，但仍存在二者不同的可能性。應(yīng)該有條件地應(yīng)用于目標群體，強調(diào)根據(jù)患者的價值偏好進行醫(yī)患共同決策指南中的推薦意見須在指南專家組投票中達到最低80%的共識率才可通(三)指南傳播、實施、更新推文等，廣泛推廣并深化其推薦意見在臨床實指南內(nèi)容的時效性與適用性，計劃在5年內(nèi)評估最新研究證據(jù)情況和臨床【推薦意見】推薦以胃非浸潤性腫瘤作為ESD治療的絕對適應(yīng)證。(證據(jù)等級2級，強推薦)由于ESD僅對病灶進行局部切除，無法進行胃周淋巴結(jié)清掃，故只有當淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險低且病灶可完整切除時方可實施ESD。把握ESD治療的根據(jù)2000年Vienna分型(2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤的分類與其基本相同),非浸潤性腫瘤包括低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生、高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生、原位癌、可疑浸潤癌。研究發(fā)現(xiàn)，胃非浸潤性腫瘤術(shù)型。一項納入468例術(shù)前病理為胃非浸潤性腫瘤患者的研究顯示，ESD術(shù)后205例被確診為腺癌，術(shù)前組織學(xué)類型低估的誤診率高達44%。另一項納入208例術(shù)前病理為低級別上皮內(nèi)瘤變患者(236個病灶)的研究亦顯示，內(nèi)鏡切除后30.1%確診為高級別上皮內(nèi)瘤變，3.8%確診為浸的患者病理分級升高，且25%高級別上皮內(nèi)瘤變在1年內(nèi)會進展為腺癌。危險因素，如病灶較大(長徑>1cm)、黏膜表面發(fā)紅或凹陷型病灶等的【推薦意見】推薦下列情況作為胃ESD的絕對適應(yīng)證：①無合并潰瘍存的分化型黏膜內(nèi)癌；③病灶長徑≤2cm、無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌。(證據(jù)等級3級，強推薦)【推薦意見】以初次治療符合ESD絕下切除(表2)。此類患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險很低，適合進行ESD適應(yīng)證內(nèi)容絕對適應(yīng)證①非浸潤性腫瘤，不論病灶大小②無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌，無論病灶大小③病灶長徑≤3cm、合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌④病灶長徑≤2cm、無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌相對適應(yīng)證初次治療符合ESD絕對適應(yīng)證，術(shù)后治愈性評價為eCuraC-1,局部復(fù)發(fā)的分化型黏膜內(nèi)癌(二)胃ESD禁忌證射鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部粘連，此時行ESD治療發(fā)生穿孔的危險性較高。三(一)知情同意ESD之前一定要向患者及家屬詳細講解建議ESD治療的理由、ESD操作過程、預(yù)期療效、可能存在的風險和并發(fā)移風險以及術(shù)后可能追加外科手術(shù)等其他治和抗血小板藥物的患者，要告知患者及家屬(二)術(shù)前診斷可使用放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡輔助判斷病變浸潤深度。(證據(jù)等級3級，強病灶邊界及切除范圍。(證據(jù)等級3級，強推薦)助判斷，通過術(shù)后標本的病理學(xué)檢測進行最終的測定。③是否伴有潰瘍：檢查有無活動性潰瘍或潰瘍瘢痕。④病變浸潤浸潤，且判斷的準確率較高。⑤病灶邊界：使較于分化型更難以判斷，應(yīng)在病變周圍進行活檢并送病理學(xué)檢查。此外，術(shù)前可考慮進行影像學(xué)檢查以排除壁外腫大淋巴結(jié)等內(nèi)鏡下治療禁忌證。(三)術(shù)前使用質(zhì)子泵抑制劑【推薦意見】不推薦ESD術(shù)前常規(guī)使用PPI。(證據(jù)等級1級，強推薦)雖有部分研究顯示ESD術(shù)前使用PPI可有效提高胃內(nèi)pH值，促進醫(yī)源性潰瘍的愈合，或有效減少胃ESD術(shù)后疼痛，但一項系統(tǒng)評價分析了術(shù)前使用PPI減少術(shù)后ESD出血的效果，結(jié)果表明，術(shù)前使用PPI并不能(四)患者準備(證據(jù)等級1級，強推薦)②若使用華法林，需要在術(shù)前停用至少5d,雖說有研究表明，進行低分險患者(如機械瓣膜置換術(shù)后、房顫或靜脈血栓栓塞癥),仍應(yīng)考慮進行(五)胃腸道準備術(shù)前禁食至少6h,禁水至少2h,可按需使用小于50mL的黏膜清潔劑。術(shù)前聯(lián)合使用去泡劑(如二甲硅油)和黏液去除劑(如鏈霉蛋白酶)清洗，(六)麻醉和解痙(1)靜脈全身麻醉：丙泊酚配伍芬太尼、瑞芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物可用于胃ESD麻醉。丙泊酚的持續(xù)靜脈泵入效果明顯優(yōu)于間斷性靜脈推注丙泊酚，更易維持一定的麻醉深度，更加安全有效，且麻醉后容易恢復(fù)。來說非常重要，常規(guī)監(jiān)測應(yīng)包括心電圖、呼度和呼氣末CO?分壓。(2)氣管插管全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)主要應(yīng)用靜脈全身麻醉藥、苯二氮草氣管插管全身麻醉的維持可以采用靜吸復(fù)合插管全身麻醉操作速度明顯高于靜脈麻醉，而氣管插管保證了氣道安全，胃底等易出血部位的ESD操作，或ESD操作時間大于30min者，常規(guī)使用氣管插管全身麻醉，保證氣道安全，且手術(shù)時間長可能會發(fā)生呼吸、循環(huán)波動的ESD,必要時應(yīng)通過監(jiān)測氣道壓、呼氣末CO?分壓、呼吸波形等了解呼吸情況。較長，對于無嚴重心臟病、重癥肌無力、青光患者，予靜脈或肌內(nèi)注射解痙藥(東莨菪堿、丁溴東莨菪堿),以抑制胃腸蠕動和幽門口收縮，減少唾液、胃液的產(chǎn)生，生。噴霧薄荷油和L-薄荷醇可有效抑制ESD期間的胃腸蠕動，且藥物不(一)術(shù)中操作步驟距病灶邊緣3~5mm處以強凝模式進行電凝標記。②黏膜下注射：于病灶邊緣標記點外側(cè)進行多點黏膜下注射，將病灶充分抬舉，與肌層分離。③環(huán)周切開：沿標記點外側(cè)緣充分切開病變周圍黏膜肌層及下方血管網(wǎng)。④黏膜下剝離：盡量沿黏膜下層中下1/3處設(shè)定剝【推薦意見】推薦使用黏性溶液用于胃ESD。(證據(jù)等級1級，強推薦)以減少術(shù)中出血，降低固有肌層損傷風險。理想的黏膜下注射液應(yīng)滿足3個方面標準：維持較長的抬舉時間、良好的生床應(yīng)用于ESD或EMR的黏膜下注射液主要有3類：生理鹽水、黏性溶液和高滲溶液。生理鹽水安全有效而且便宜，但是在黏膜下存留時間短，難以長時間維持黏膜隆起的高度，術(shù)中需要反復(fù)多用于EMR以及小病灶的ESD治療。黏性溶液包括透明質(zhì)酸鈉、甘油果糖混合液、海藻酸鈉、纖維蛋白原及羥乙基淀液，在亞洲地區(qū)廣泛用于胃ESD,但費用較高。高滲溶液如50%葡萄糖、中添加藍色染料(如靛胭脂、亞甲藍),可以更清晰地顯示剝離水平面以素(腎上腺素濃度約為0.005%)可減少ESD時間。一項采用傾向匹配評分法的回顧性研究顯示，黏膜下注射液添加腎明顯短于非腎上腺素組(60min比78min,P<0.001),而兩組間整塊切除率、遲發(fā)出血發(fā)生率及穿孔發(fā)生率差異2.剝離技術(shù)層面暴露困難的病例；混合ESD適用于長徑<2cm的分化型黏膜內(nèi)早期癌，以及對局部黏膜下層粘連較重、剝離困難病變的補救性切除。(證據(jù)等級2級，強推薦)其牽引裝置不通過內(nèi)鏡操作通道，可動態(tài)控將各種裝置通過內(nèi)鏡工作通道送至病變部位，采用牽引法可以縮短ESD操作時間，對位于胃底體大彎側(cè)等黏膜下層暴露困難的病例，具有明顯優(yōu)勢。在一項系統(tǒng)評價中，常規(guī)ESD與牽引法ESD對胃病變均具有較高的整塊切除率和RO切除率，出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意-19.93~-2.47,P=0.01),具有更少的穿孔事件(RD=-0.02,95%CI:-0.03~0.00,P=0.02)?？诖ê退淼婪◤奈⑿○ぴ诓∽兺耆珓冸x后，再進行側(cè)邊緣切開，完成整注射液擴散、改變剝離面方向、保持內(nèi)鏡前端變中的研究和應(yīng)用較多，具有更快的剝離速度混合ESD在環(huán)周切開和充分的黏膜下余的病變部分。實踐中常作為局部黏膜下層救性切除，也有研究采用混合ESD治療長徑<2cm的分化型黏膜內(nèi)早期胃癌，發(fā)現(xiàn)治療效果和安全性與傳統(tǒng)ESD無明顯差異?！就扑]意見】推薦根據(jù)病變的部位、形態(tài)以及術(shù)者的經(jīng)驗，選擇切開刀。(證據(jù)等級2級，弱推薦)ESD的切開和剝離電刀主要包括3種類型：先端絕緣型刀、先端型刀以先端型刀可用于標記、切開、剝離的全過程，從各方向進行切開和剝離，近年來新型切開刀不斷涌現(xiàn)，例如，通過先端組切開刀相比，各類新型切開刀均具有較高的整塊用專家共識(2020,上海)》,并根據(jù)具體情況靈活調(diào)節(jié)。標記采用強凝，效果2,25~30W;黏膜切開采用EndocutQ3-2-4,黏膜下剝離采用EndocutQ3-2-4或者Drycut,效果2-4,60~80W,或者快速電凝，效果2,40~50W。小血管的止血選用強凝模式，效果2-3,40~60W;止血鉗止血采用軟凝模式，效果3-5,80~100W;較粗血管也可以切開刀采用高頻低功率強凝(效果1,10W)預(yù)凝止血后，再選擇強凝模式(效果3,40~60W)切割?！就扑]意見】推薦對創(chuàng)面顯露的血管進行電凝處理，以預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血。(證據(jù)等級3級，強推薦)【推薦意見】不推薦對無肌層損傷及穿孔的胃ESD創(chuàng)面常規(guī)使用機械裝置封閉。(證據(jù)等級2級，弱推薦)【推推薦用于遲發(fā)性出血高風險的患者。(證據(jù)等級2級，強推薦)創(chuàng)面常難以完全封閉。一項隨機對照研究納入52例早期胃癌ESD病例，試驗組采用尼龍圈聯(lián)合金屬夾封閉創(chuàng)面，其中，61%(16/26)完全閉合黏膜缺損，31%(8/26)部分閉合，8%(2/26)閉合失敗。試驗組在8周后開放性潰瘍的發(fā)生率明顯低于對照組(18%比42%,P=0.012),但兩組的即刻和遲發(fā)出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。胃ESD術(shù)后使用金血。在一項系統(tǒng)評價中，聚乙醇酸組ESD術(shù)后出血發(fā)生率顯著低于對照藥物治療患者的ESD術(shù)后出血發(fā)生率(P=0.01)。另一項薈萃分析顯示，使用聚乙醇酸片和纖維蛋白膠可顯著降低遲發(fā)性出血的風險(6項研究，RR=0.35,95%C:0.20~0.63,P=0.0005),其他局部用藥的臨床證(二)術(shù)中處理鏡下止血。內(nèi)鏡下無法止血的急性大量出血治療。(證據(jù)等級3級，強推薦)中急性出血的發(fā)生率為2.9%~22.2%。術(shù)中出血的危險因素包括病灶位于服用史等。在ESD操作中，強調(diào)預(yù)判性處理裸露的血管以降低術(shù)中出血性滲血或噴射性出血且內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和(或)輸血治療，手術(shù)當日或次日血紅蛋白較術(shù)前降低20g/L以上，應(yīng)視為術(shù)中并發(fā)癥。合；如內(nèi)鏡下穿孔未能閉合或患者臨床狀況估是否需要外科治療。(證據(jù)等級2級，強推薦)視下發(fā)現(xiàn)穿孔，或臨床上可見腹膜刺激征，術(shù)后腹部X線或CT見腹腔游離氣體，應(yīng)考慮為穿孔。胃ESD的穿孔多發(fā)生于術(shù)中，危險因素包括病灶長徑>2cm、位于胃上部的腫瘤(胃上2/3)、大面積黏膜下浸潤、伴有潰瘍瘢痕、手術(shù)時間長(如>2h)等。要時可抽吸腹腔中空氣或CO?,可減輕術(shù)后疼痛不適。隨著內(nèi)鏡器械的更下，應(yīng)盡快封閉缺損創(chuàng)面，以減少氣體相關(guān)并發(fā)癥。對于≤1cm的小穿孔，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道金屬夾閉合的成功率>99%。對>1cm的穿孔，可采用網(wǎng)膜修補術(shù)，將腹腔內(nèi)的大網(wǎng)膜或小網(wǎng)膜吸入胃腔圍及網(wǎng)膜組織，從而閉合缺損。對于1~3cm的穿孔，可采用內(nèi)鏡吻合夾(overthescopeclip,OTSC)閉合缺損，其操作流程相孔封閉的研究中，臨床成功率可達85%(297/351)。金屬夾聯(lián)合尼龍圈適用于單純金屬夾難以完全閉合的1cm以上的全層缺損。操作時，可小2.6cm(2.0~3.5cm)的胃黏膜下病變，術(shù)后采用金屬夾聯(lián)合尼龍圈封閉缺損，成功率為100%。近年來，各種新型閉合器械的出現(xiàn)將進一步簡化臨床操作。利用可裝卸的內(nèi)鏡縫合針，可實現(xiàn)全層缺損的永久閉合，且縮短操作時間；經(jīng)內(nèi)鏡連體雙金屬夾(through-the-scopeTTS-TC)可反復(fù)開合、操作簡便、抓持力強，對于閉合較大創(chuàng)面缺損，出現(xiàn)膿毒癥、腹膜炎體征等),應(yīng)當請外科醫(yī)師參與評估是否需要外科治五(一)患者復(fù)蘇和觀察推薦采用深度鎮(zhèn)靜或麻醉的患者應(yīng)按規(guī)定予以關(guān)于術(shù)后禁食水時間，術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況，需禁食水24~72h,監(jiān)測生命體征的變化，如有出血、穿孔等并發(fā)癥表現(xiàn)需胸腹部CT檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常，胃ESD術(shù)后置入胃管可起到降低胃腔壓力和抽吸胃液升高胃內(nèi)pH值的作用，從而促進術(shù)后創(chuàng)面愈合，同時也是監(jiān)測術(shù)后遲發(fā)出血的重要手段。(二)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生用藥【推薦意見】推薦胃ESD術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抑酸劑，提高胃內(nèi)pH值，從而促進醫(yī)源性潰瘍(特指胃ESD術(shù)后創(chuàng)面)愈合，減少遲發(fā)性出血發(fā)生。 (證據(jù)等級1級，強推薦)。PPI和新型抑酸藥鉀離子競爭性酸阻滯劑(potassium-competitiveacidblocker,P-CAB)在減少胃ESD術(shù)后遲發(fā)出血和促進醫(yī)源性潰瘍愈合方面效果優(yōu)于組胺-2受體拮抗劑(histamine2-receptorantagonists,H2RA)。具體應(yīng)用時，應(yīng)根據(jù)臨床實際情況及藥品使用說明書制定用藥方案。一項納入6項研究，共522例患者隨機試驗的薈萃分析合并數(shù)據(jù)95%CI:0.20~0.85)方面比H2RA更有效。另一項納入16篇隨機對照試驗研究的系統(tǒng)評價，系統(tǒng)評估PPI、H2RA和P-CAB在預(yù)遲發(fā)出血的差異，結(jié)果提示P-CAB及PPI均優(yōu)于H2RA。黏膜保護劑。(證據(jù)等級1級，強推薦)方案。一項納入6項研究，涉及724例患者的薈萃分析數(shù)據(jù)顯示，接受PPI聯(lián)合胃黏膜保護劑治療的患者在內(nèi)鏡治療后潰瘍愈合率明顯高于單獨瘍，聯(lián)合治療明顯比單獨使用PPI更有效。一項隨機對照研究結(jié)果提示，于單一PPI組患者，且聯(lián)合治療組患者的潰瘍恢復(fù)至愈合1期的比例高于單一PPI組患者，尤其是在術(shù)后4周內(nèi)差異更為明顯?！就扑]意見】不推薦胃ESD圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。(證據(jù)等級3級，強推薦)。多項前瞻性研究結(jié)果顯示，胃ESD治療后出現(xiàn)菌血癥以及高齡、伴有糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)應(yīng)超過72h。止血藥物對胃ESD術(shù)后出血的預(yù)防和治療作用尚缺乏循證依據(jù)，部分藥【推薦意見】對于接受胃ESD治療的HP陽性患者，推薦術(shù)后盡早行HP根除治療。(證據(jù)等級1級，強推薦)一項納入232例HP陽性且因早期胃癌或胃腺瘤接受胃ESD治療患者的隨機、安慰劑對照多中心試驗研究結(jié)果顯示，根除HP組與安慰劑組的潰影響因素，根除HP不會促進醫(yī)源性潰瘍的愈合。一項納入544例接受胃療患者和對照組患者的異時性胃癌發(fā)生率分別為3.31%和8.82%。另一項納入10項研究，包括5881例因胃腫瘤接受內(nèi)鏡下切除患者的薈萃分在所分析的研究中沒有明顯的異質(zhì)性。因此，陽性患者，推薦術(shù)后盡早行HP根除治療。(三)術(shù)后并發(fā)癥的處理胃ESD術(shù)后遲發(fā)性出血是指ESD所致潰瘍明顯出血且需要再次內(nèi)鏡下止血的情況。當與術(shù)前相比血紅蛋白下降20g/L,發(fā)生血壓下降、心率升大部分遲發(fā)性出血發(fā)生在ESD術(shù)后48h內(nèi)，可持續(xù)至術(shù)后2周。遲發(fā)性出血危險因素包含切除標本長徑>40mm,腫瘤長徑>20mm,服用抗栓藥物(尤其是≥2種抗栓藥物),平坦或凹陷型病變，組織類型為癌，病變位于胃小彎側(cè)，伴有潰瘍、瘢痕，合并【推薦意見】推薦胃ESD術(shù)后遲發(fā)性出血首選內(nèi)鏡下止血，如止血鉗電凝止血、組織夾夾閉止血等，介入栓塞及外科手失敗的二線治療方案。推薦靜脈應(yīng)用PPI輔助止血及預(yù)防再出血。(證據(jù)等級1級，強推薦)靜脈應(yīng)用PPI可迅速提高胃內(nèi)pH值達6以上，促進血小板聚集和防止血凝塊溶解，有利于止血和降低上消化道出血患者血的發(fā)生推薦靜脈應(yīng)用PPI?！就扑]意見】如穿孔小，發(fā)現(xiàn)早，且未發(fā)生廣泛性腹膜炎或嚴重縱隔炎，師參與評估是否需要外科治療。(證據(jù)等級4級，強推薦)刺激癥狀或無癥狀但腹部平片或CT提示膈肌下有游離氣體存在的情況。遲發(fā)性穿孔發(fā)生率為0.10%~0.45%,多發(fā)生在ESD術(shù)后1~2d。遲發(fā)預(yù)防遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。一項納入735例因早期胃癌行ESD治療的回顧性分析，7例發(fā)生遲發(fā)性穿孔，其中2例因CT僅見游離氣體未見胃周滲出而選擇保守治療且保守治療成功；3例接受內(nèi)鏡修補，修補失敗后急診外科手術(shù)；2例直接外科手術(shù)?！就扑]意見】推薦反復(fù)多次內(nèi)鏡球囊擴張作為治療胃ESD術(shù)后狹窄的方法。對于存在術(shù)后狹窄高危因素的患者，在ESD術(shù)中局部注射和術(shù)后全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對于預(yù)防術(shù)后狹窄是有幫助的。(證據(jù)等級4級，弱推薦)的內(nèi)鏡不能通過術(shù)后潰瘍瘢痕時即發(fā)生了胃ESD術(shù)后狹窄，可導(dǎo)致吞咽膜環(huán)周缺損>3/4和切除縱向長度>5cm是胃ESD術(shù)后發(fā)生狹窄的危險組織病理學(xué)評估。目前國內(nèi)僅有2023年發(fā)布的《內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)/內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)標本常規(guī)制片專家共識》及《鏡檢查中西部專家意見》涉及消化道早期癌ESD標本病理學(xué)檢查的統(tǒng)一規(guī)范性指南。本指南參照WHO診斷標準，中國《胃癌診療指南(2022年版)》,美國病理學(xué)家學(xué)會(CollegeofAmericanPathologists,CAP)、歐洲腫瘤學(xué)會、胃癌標本病理學(xué)檢查的指南，整理出我們對早期ESD標本規(guī)范化病理學(xué)①沖洗：用生理鹽水將標本表面的血液及黏液沖洗干凈，充分暴露病變，且防止標本干燥。②延展：沿著標本最外側(cè)將細針(推薦使用昆蟲標本針或針灸針)固定于塑料泡沫或橡膠板上，黏膜面朝上，適度伸展使病變與其在體內(nèi)時的生滴加解痙藥物，再展平標本。醫(yī)師需標明其在體內(nèi)的相對位置(如口側(cè)、肛側(cè)、前壁、后壁等)。③固定：標本放在平中性緩沖福爾馬林(4%甲醛)溶液中固定，通常情況下，應(yīng)在室溫下浸泡6~48h。固定液體積不少于標本體積的5倍。另外，分塊切除標本的伸展固定建議由進行ESD或EMR的內(nèi)鏡醫(yī)師或助手完成，因為他們更①拍照、測量、描述、記錄：拍攝大體照片，標常重要。推薦留取原始狀態(tài)照片(拔除固定針前)、改刀前照片(拔除固定針后)、取材切割圖、放入包埋盒前后照片，標本切割圖可用于后續(xù)復(fù)徑、病變的長徑和短徑、形狀、顏色、硬度、水平邊緣、肉眼分型(巴黎分型)。②全面取材：首先確定病變距切緣最近處的切線，垂直于切線，間隔2~3mm全部取材。包埋盒內(nèi)放置海綿片，取材結(jié)束后將組織條按順序放入包埋盒，每盒≤3條，記錄放置順序，并在組織上再次蓋上海綿病理報告應(yīng)包括：①標本大小、病變的肉眼分型型、分級；③腫瘤浸潤層次及浸潤深度(pT分期);④腫瘤浸潤生長方式；⑤有無淋巴管和血管浸潤；⑥有無潰瘍及瘢痕性改變；⑦切緣情況；⑧周圍黏膜狀態(tài)。以確定內(nèi)鏡下切除是否達到完全(二)顯微鏡下需觀察以下內(nèi)容WHO將胃黏膜上皮性腫瘤分為胃癌前病變及浸潤性腺癌，癌前病變包括低級別異型增生及高級別異型增生；浸潤性腺癌浸潤更深的腺癌。而根據(jù)日本胃癌學(xué)會診斷標少見的病理類型包括胃底腺型腺癌、腺鱗癌、癌等。組織學(xué)分級：根據(jù)第5版WHO消化系統(tǒng)組織學(xué)分級分為低級別腺癌(高或中分化腺癌)及高級別腺癌(低分化腺癌)。對于混合型腺癌，推薦依據(jù)分化程度所占比例，由大到小依次記化管狀腺癌>中分化管狀腺癌>低分化腺癌。早期胃癌按照癌細胞浸潤層次分為黏膜內(nèi)癌(pT1a-M)及黏膜下癌量黏膜下層浸潤深度時，需要測量病灶浸潤最深處至黏膜肌層(可通過Desmin免疫組化染色協(xié)助顯示)下緣的距離。胃腸道不同部位腫瘤對于INF包括以下3種方式：INFa指腫瘤呈膨脹性生長，與周圍組織邊界清楚；INFb是介于INFa和INFc之間的一種中間類型；INFc指腫瘤呈浸ESD切除標本有無淋巴血管浸潤是評判是否需要進一步外科治療的重要染色和免疫組化染色評估脈管浸潤情況。蘇木精-伊紅(HE)以及彈力纖切緣干凈是指在切除組織的各個水平及垂直切緣若無腫瘤組織存在，則分別表達為pHMO和pVM0;若不能評估腫瘤切緣的暴露情況，則分別表達為pHMX和pVMX。切緣陰性，若腫瘤距切病變是否存在潰瘍及瘢痕影響ESD操作及對預(yù)后的判斷，是評價治愈性為pUL1,而如果無潰瘍或潰瘍瘢痕，則將其分類為pULO。潰瘍瘢痕和硬、顏色發(fā)白的區(qū)域，并可行Desmin及Masson染色以輔助判斷。【推薦意見】推薦使用eCura治愈性評估系統(tǒng)判定ESD的根治程度，其評估主要考慮原發(fā)腫瘤切除的完整性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。(證據(jù)等級無，強推薦)2021年日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會和日本胃癌協(xié)會推出了第2版《早期胃癌EMR/ESD指南》,其中提出最新的eCura治愈性評估系統(tǒng)，目前已得到國內(nèi)外多項指南、共識的推薦，有助于指導(dǎo)ESD術(shù)后治愈性評估及后續(xù)治療。eCura系統(tǒng)共分為3級，即eCuraA、eCuraB和eCuraC,eCuraC又分為C-1和C-2。在無潰瘍表現(xiàn)(ULO)的情況下，符合以下條件的切除可歸為eCuraA:整塊切除，組織學(xué)以分化型歸為eCuraB:整塊切除、組織學(xué)以分化型為主、pT1b1(SM1)瘤整塊切除但水平切緣陽性或腫瘤行分塊切除，其余符合eCuraA或eCuraB的標準，則歸類為eCuraC-1;與上述eCuraA、B、C-1不【推薦意見】eCuraA/B切除相當于治愈性切除，復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險低。對于eCuraA切除，建議年度復(fù)查胃鏡；對于eCuraB切除，除建議每年復(fù)查1~2次胃鏡外，建議復(fù)查腹部影像學(xué)檢查，監(jiān)測腫瘤的局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及異時性癌。(證據(jù)等級3級，強推薦)多項研究提出，治愈性切除術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率為0%~1.8%,內(nèi)鏡切除術(shù)后異時性癌的發(fā)生率為2.8%~15.9%,因此建議對于eCuraA/B切除患者，建議每年1~2次復(fù)查胃鏡，eCuraB切除患者增加腹部影像學(xué)檢查。Abe等的研究發(fā)現(xiàn)，早期胃癌治愈性切除后5年、7年和10年異時性癌累積發(fā)生率分別為9.5%、13.1%和22.7%,Kato等和Min等大樣本研究同樣發(fā)現(xiàn)異時性腺癌累積發(fā)病率線性增加，因此建議eCuraA/B施：追加ESD、APC、外科手術(shù)或嚴密隨訪。(證據(jù)等級3級，強推薦)日本的一項研究對分片切除的早期胃癌患者進行長達10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，分片切除后5年和10年的腫瘤局部復(fù)發(fā)率均為30%,復(fù)發(fā)后61.9%的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ESD術(shù)后單純水平切緣ESD術(shù)后病理證實腫瘤殘留率為64.3%;ESD術(shù)后未立即補充手術(shù)而選擇長期隨訪的患