重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)教案新生兒黃疸教師：余加林授課題目新生兒黃疸第幾次課第1，2，3教學(xué)方法理論大課教學(xué)對(duì)象醫(yī)學(xué)本科和兒科方向99級(jí)，00級(jí)，01級(jí)，02級(jí)學(xué)時(shí)40分x2授課目的了解紅素代謝特點(diǎn)、發(fā)生核黃疸有關(guān)因素和防治方法、熟悉生理性和病理性黃疸的鑒別、及病理性黃疸的幾種病因和特點(diǎn)本課重點(diǎn)生理性和病理性黃疸的鑒別；溶血癥、新生兒肝炎、膽道閉鎖、治療本課難點(diǎn)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),加重新生兒黃疸的因素、溶血癥母子血型關(guān)系教材楊錫強(qiáng)主編，《兒科學(xué)》第6版，人民衛(wèi)生出版社，2003年及參考資料胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002BehrmanRE,KliegmanRMandJensonHB.Nelsontextbookofpediatrics.16thed.SciencePress,HarcourtAsia,W.B.Saunders,2001教具PPT教學(xué)程序（教學(xué)內(nèi)容詳細(xì)安排、教學(xué)方法的運(yùn)用及時(shí)間分配）：詳細(xì)見(jiàn)講稿主要內(nèi)容及安排

講稿主要內(nèi)容及安排備注（授課形式）時(shí)間安排（分鐘）新生兒黃疸(NeonatalJaundice)PPT80[概述]3又稱新生兒高膽紅素血癥。生后1周內(nèi)，黃疸發(fā)生率：簡(jiǎn)介；設(shè)問(wèn)導(dǎo)入：最常見(jiàn)的危害足月兒60%，早產(chǎn)兒80%。有生理性和病理性黃疸之分，區(qū)分目的：及時(shí)處理病理性黃疸，防止核黃疸和肝硬化等。[復(fù)習(xí)膽紅素代謝]（圖解）4[新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)]8（一）膽紅素生成較多：（肝細(xì)胞膽紅素負(fù)荷增加）：新生兒膽紅素產(chǎn)生6-8mg/kg.d，而成人只3-4mg/kg.dA.利用卡通漫畫(huà)結(jié)合圖解B.要求熟悉41．紅細(xì)胞破壞過(guò)多2．紅細(xì)胞壽命短3.膽紅素旁路來(lái)源較多血紅素蛋白（過(guò)氧化氫酶、細(xì)胞色素P450等）膽紅素前體←無(wú)效造血4.產(chǎn)生膽紅素的酶—血紅素加氧酶含量高（1-7天）（二）肝功能不成熟1．?dāng)z取↓：Y.Z蛋白↓（5-15天達(dá)成人水平）2.處理↓：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶↓（1周左右始↑，2周達(dá)成人水平）3.排泄↓：易行成膽汁郁積（三）腸肝循環(huán)特殊1．正常菌群↓，腸道內(nèi)膽紅素--∥→膽素原（尿膽原，糞膽原）2．β-葡萄糖醛酸苷酶↑：腸肝循環(huán)↑[加重新生兒黃疸的因素]要求了解31．饑餓：葡萄糖不足→葡萄糖醛酸↓膽紅素結(jié)合↓-→開(kāi)奶早2．缺氧：膽紅素結(jié)合是需氧過(guò)程（每一步）—→防止窒息3．便秘：胎便較其它大便膽紅素高5-10倍,故腸肝循環(huán)↑4．失水：血液濃縮，膽紅素濃度↑5．酸中毒：膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)能力與pH成正比pH7.4：兩者結(jié)合比2:1(mol);pH7.0：膽紅素與白蛋白完全分離6．體內(nèi)出血：紅細(xì)胞破壞↑五、臨床表現(xiàn)（一）生理性黃疸：A.要求掌握B.對(duì)照病理性黃疸說(shuō)明3１．生后2-3天出現(xiàn)２．14天內(nèi)消失（早產(chǎn)兒可3-4周內(nèi)消失）3.總膽紅素水平>5mg/dl(85umol/L)～<12mg/dl(205umol/L)4．一般情況良好（二）病理性黃疸：下列任一情況：3１.生后<24h出現(xiàn)2．持續(xù)時(shí)間過(guò)久(足月兒>2W,早產(chǎn)兒>4W)3.總膽紅素（TB）>205umol/L(12mg/dl)4.黃疸退而復(fù)現(xiàn)5.血清結(jié)合膽紅素(DB)>34umol/L(2mg/dl)病理性黃疸的分類(lèi)：1．感染性：（1）新生兒肝炎：a.產(chǎn)前與產(chǎn)時(shí)感染,b.病毒感染為主：巨細(xì)胞病毒（CMV），乙肝病毒等c.一般1W后出現(xiàn)黃疸，大便白，小便深，肝腫大,d.肝功能損害要求了解（2）新生兒敗血癥：a.細(xì)菌入侵途徑b.病原菌c.黃疸發(fā)生機(jī)理（中毒性肝炎，溶血等）d.感染中毒癥狀2．非感染性：（1）新生兒溶血癥：由于母嬰之間血型（ABO、Rh等系統(tǒng)）不合引起的同族免疫性溶血,構(gòu)成比85%、14.6%A.聯(lián)絡(luò)圖示B.要求重點(diǎn)掌握12①.ABO血型不合：多為母O型、嬰A或B，50%在第一胎發(fā)病。②.Rh血型不合:漢族90.66%Rh+,少數(shù)民族0.74-15.7%Rh-,RhD溶血癥>RhE溶血癥,一般不發(fā)生在第一胎(母輸過(guò)血、外祖母Rh+例外)。（第二節(jié)課）[臨床表現(xiàn)]①胎兒水腫②黃疸（陽(yáng)黃）③貧血？④膽紅素腦病21.膽紅素腦?。ê它S疸）3發(fā)生核黃疸的有關(guān)因素：與間膽紅素水平及游離狀態(tài)、血腦屏障等有關(guān)。一般生后1-7天發(fā)生，早產(chǎn)兒更易。表現(xiàn)為：少吃、肌張力↓吸吮擁抱反射↓→角弓反張、驚厥、發(fā)熱等→死亡或后遺癥（智力↓核黃疸四聯(lián)征—手足徐動(dòng)、聽(tīng)力↓、眼球活動(dòng)↓、牙釉質(zhì)？）顯示病例圖片2.膽道閉鎖：3肝后性（陰黃），結(jié)合膽紅素升高較為突出a.宮內(nèi)感染所致,b.生后發(fā)生膽管炎，膽管纖維化→閉鎖→總膽管囊腫，故生后2W表現(xiàn)明顯,c.大便逐漸（可達(dá)4W）轉(zhuǎn)白→白陶土樣大便,d.尿色深e.肝大→肝硬化、肝衰脾亢f.脂溶性維生素（A，D，E，K）吸收障礙（夜盲癥、佝僂病、出血）3.母乳性黃疸:32%左右發(fā)生，一般4-7天開(kāi)始出現(xiàn)持續(xù)1-4月；停母乳3-5天，膽紅素水平下降50%，排除其它原因，可診斷。原因：β-葡萄糖醛酸苷酶↑。是否繼續(xù)吃母乳：肯定。4.遺傳性疾?。?a．紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氧酶（G6PD）缺陷病VitK3,K4,新生霉素，川蓮，牛黃，樟腦丸（萘）引發(fā)溶血b.遺體性球形紅細(xì)胞增多癥[診斷]10（一）病史：1．出現(xiàn)時(shí)間:<24小時(shí)新生兒溶血癥2-3天生理性黃疸，ABO溶血4-7天母乳性黃疸，敗血癥>7天母乳性黃疸，敗血癥，肝炎，膽道閉鎖2．發(fā)展速度：快→溶血癥；慢→肝炎，膽道閉鎖3．糞便及尿顏色4．家族史：G6PD缺陷病，乙肝等5．生產(chǎn)史；胎膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)→產(chǎn)時(shí)感染（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：現(xiàn)象的比喻1.血常規(guī):Hb低(可能),網(wǎng)織紅細(xì)胞增高,有核紅細(xì)胞>2-10/100白細(xì)胞2.尿二膽：膽紅素（結(jié)合）↑→肝性，肝后性黃疸；尿膽原↑→溶血3.大便：白陶土樣→膽道閉鎖、肝炎；色深→溶血，肝炎4.溶血癥血清學(xué)檢查：子血①ABO及Rh血型（D、E、C、d、e、c）②抗人球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s試驗(yàn)）：十為Rh血型不合為多③抗體釋放試驗(yàn)→ABO溶血④游離抗體試驗(yàn)→ABO溶血5.血培養(yǎng)，尿培養(yǎng)6.肝功能：a.TB,DBb.血清轉(zhuǎn)氨酶c.血清甲胎蛋白7.有關(guān)膽道閉鎖的特殊檢查:(1)B超;(2)肝活檢：膽小管大量增升;(3)剖腹探查：<2月內(nèi)施行[治療]10（一）找出原因，相應(yīng)治療：1．1周內(nèi)盡快有效可處理溶血癥和其它原因的嚴(yán)重黃疸→防核黃疸2．2-3月內(nèi)確定膽道閉鎖→肝門(mén)空腸吻合術(shù)；肝移置。(二)光療：藍(lán)光420-470nm，白光或綠光，12-24hwork青銅癥（DB>68.4umol/L）(三)藥療：１.靜脈丙種球蛋白２.葡萄糖３.白蛋白、血漿４.活性炭，思密達(dá)，腸道微生態(tài)藥５.酶誘導(dǎo)劑：魯米那，可拉明(四)換血療法：指征：胎兒水腫、明顯貧血、TB>20mg/dl(足月).>15mg/dl(1500g).>12mg/dl(1200g)、早期核黃疸表現(xiàn)。血源：Rh溶血癥:母親（五）禁用藥：磺胺異惡唑（SIZ），維生素K3，K4（六）糾正不利因素。[結(jié)課]7回顧課堂內(nèi)容，說(shuō)明重點(diǎn)要求掌握的內(nèi)容，布置見(jiàn)習(xí)的內(nèi)容和要求復(fù)習(xí)題：新生兒核黃疸的發(fā)生與哪3個(gè)因素有關(guān)？為什么？試述新生兒生理性與病理性黃疸的區(qū)別。患兒，女，3天12小時(shí)，黃疸3天，逐漸加重，第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，產(chǎn)重3.２Ｋg，今查血清總膽紅素為22mg/dl(373umol/L),Hb180g/L,尿膽原（+），尿膽紅素（-），大便正常。其母血型為O型，DdEEcc,其父血型為A型，DDEecc。（1）最有可能的診斷是什么？（2）還應(yīng)注意哪些癥狀及體征