醫(yī)院感染控制工作規(guī)范及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)第一章總則第一節(jié)目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)院感染控制（以下簡(jiǎn)稱“感控”）工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等法律法規(guī)，以及《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）等國(guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范。第二節(jié)適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）的感控工作。第三節(jié)基本原則1.預(yù)防為主：以降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)為核心，采取綜合防控措施，優(yōu)先避免感染發(fā)生。2.科學(xué)防控：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與國(guó)家規(guī)范，制定精準(zhǔn)防控策略，避免盲目施策。3.全員參與：醫(yī)務(wù)人員、后勤人員、患者及家屬均應(yīng)承擔(dān)感控責(zé)任，形成協(xié)同機(jī)制。4.持續(xù)改進(jìn)：通過監(jiān)測(cè)、評(píng)估與反饋，動(dòng)態(tài)優(yōu)化防控措施，提升防控效能。第二章組織管理第一節(jié)機(jī)構(gòu)設(shè)置與職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院長(zhǎng)或分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任主任委員，成員包括醫(yī)療、護(hù)理、感控、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等部門負(fù)責(zé)人及臨床科室主任。主要職責(zé)：制定感控規(guī)劃與年度計(jì)劃；審議感控制度與流程；監(jiān)督感控措施落實(shí)；協(xié)調(diào)解決重大感控問題；每季度至少召開1次會(huì)議。二、感染管理科（組）為感控工作具體執(zhí)行部門，職責(zé)包括：開展感控監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)反饋；指導(dǎo)臨床科室落實(shí)感控措施（如手衛(wèi)生、消毒滅菌）；處理感染暴發(fā)，開展流行病學(xué)調(diào)查；組織感控培訓(xùn)與考核；參與抗菌藥物管理與耐藥菌監(jiān)測(cè)。三、臨床科室感染管理小組由科室主任任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，設(shè)兼職感控人員（至少1名）。職責(zé)包括：落實(shí)感控制度；報(bào)告感染病例；組織科室培訓(xùn)；清潔消毒環(huán)境與物品；配合感染管理科調(diào)查。第二節(jié)人員配備與資質(zhì)一、感染管理科專職人員100張床以上醫(yī)院需配備專職人員，每____張床1名；具備醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景（如臨床、預(yù)防、護(hù)理），中級(jí)及以上職稱；接受過感控專業(yè)培訓(xùn)，掌握監(jiān)測(cè)、消毒、暴發(fā)處理等技能。二、臨床科室兼職感控人員每科室至少1名，由護(hù)士或醫(yī)生擔(dān)任；接受感控培訓(xùn)，熟悉科室常見感染防控措施；定期參加感染管理科會(huì)議。第三節(jié)制度建設(shè)與完善制定手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離防控、抗菌藥物使用、暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案等制度；制度需符合國(guó)家規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際；每3年修訂1次，或根據(jù)法規(guī)變化及時(shí)調(diào)整；通過內(nèi)網(wǎng)、手冊(cè)向醫(yī)務(wù)人員公布。第三章預(yù)防與控制措施第一節(jié)手衛(wèi)生管理一、手衛(wèi)生指征（WS/T____）接觸患者前；無菌操作前；接觸黏膜、破損皮膚或傷口前后；接觸血液、體液、分泌物后；接觸患者周圍環(huán)境后。二、手衛(wèi)生方法1.流動(dòng)水洗手：用肥皂/洗手液按“七步洗手法”（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）揉搓15秒，流動(dòng)水沖凈，干手紙擦干。2.衛(wèi)生手消毒：無可見污染物時(shí)，用快速手消毒劑揉搓至干燥。三、設(shè)施配備洗手池設(shè)置在診療區(qū)方便位置；使用一次性或非手接觸式肥皂/洗手液；提供干手紙或干手器；快速手消毒劑放置在病房門口、病床旁等高頻區(qū)域；張貼手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)。第二節(jié)消毒與滅菌管理一、定義與適用范圍清潔：去除污垢，適用于一般環(huán)境（如地面、床頭柜）；消毒：殺滅病原微生物，適用于接觸皮膚黏膜物品（如體溫計(jì)）；滅菌：殺滅一切微生物（含芽孢），適用于無菌物品（如手術(shù)器械）。二、常用方法壓力蒸汽滅菌：適用于耐濕耐高溫物品（如手術(shù)器械），121℃/20-30分鐘或134℃/3-4分鐘；化學(xué)消毒：含氯消毒劑（____mg/L）用于環(huán)境與物品消毒，浸泡/擦拭30分鐘；碘伏（0.5-1%）用于皮膚黏膜消毒；紫外線消毒：適用于空氣與物體表面，波長(zhǎng)254nm，照射30-60分鐘。三、質(zhì)量控制壓力蒸汽滅菌：每月1次生物監(jiān)測(cè)（嗜熱脂肪桿菌芽孢），每鍋次化學(xué)（指示卡）與物理（溫度、壓力）監(jiān)測(cè)；化學(xué)消毒：定期檢測(cè)消毒劑濃度（如含氯消毒劑用余氯試紙）；紫外線消毒：每季度檢測(cè)強(qiáng)度（≤70μW/cm2時(shí)更換燈管）。第三節(jié)隔離防控管理一、隔離分類與適用范圍隔離類型傳播途徑適用疾病接觸隔離接觸傳播多重耐藥菌感染、手足口病飛沫隔離飛沫傳播流感、百日咳空氣隔離空氣傳播肺結(jié)核、麻疹二、防護(hù)措施接觸隔離：戴手套、穿隔離衣，患者單人病房；飛沫隔離：戴外科口罩，保持1米距離，患者單人病房；空氣隔離：戴N95口罩，安置負(fù)壓病房。三、隔離標(biāo)識(shí)與管理接觸隔離（藍(lán)）、飛沫隔離（粉）、空氣隔離（黃），張貼于病房門口；患者物品專用，廢棄物按醫(yī)療廢物處理。第四節(jié)抗菌藥物合理使用管理一、基本原則嚴(yán)格掌握用藥指征，避免無指征用藥；根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇敏感藥物；縮短療程，避免過長(zhǎng)時(shí)間用藥。二、圍手術(shù)期預(yù)防用藥術(shù)前0.5-1小時(shí)給藥，最遲不超過手術(shù)開始后2小時(shí)；選擇一代/二代頭孢菌素（如頭孢唑林、頭孢呋辛）；療程一般不超過24小時(shí)（心臟手術(shù)可延長(zhǎng)至48小時(shí)）。三、耐藥菌管理監(jiān)測(cè)MRSA、CRE等耐藥菌流行情況；對(duì)耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離；限制使用耐藥菌敏感藥物（如MRSA避免用青霉素）。第五節(jié)侵入性操作感染防控一、中心靜脈置管（CVC）選擇鎖骨下靜脈（優(yōu)于頸內(nèi)、股靜脈）；碘伏消毒（直徑≥15cm）；透明敷料每7天更換1次，紗布每2天更換1次；每日評(píng)估置管必要性，盡早拔除。二、導(dǎo)尿管嚴(yán)格掌握置管指征；碘伏消毒尿道口；每7天更換1次導(dǎo)尿管；每日評(píng)估置管必要性，盡早拔除。三、呼吸機(jī)（VAP）抬高床頭30-45度（半坐臥位）；每日用氯己定漱口；每7天更換呼吸機(jī)管道；每日評(píng)估拔管必要性，盡早拔除。第四章監(jiān)測(cè)與評(píng)估第一節(jié)監(jiān)測(cè)類型與內(nèi)容一、常規(guī)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染發(fā)病率；手術(shù)部位感染率；抗菌藥物使用率；手衛(wèi)生依從率。二、目標(biāo)監(jiān)測(cè)ICU感染（VAP、CRBSI、CAUTI發(fā)生率）；多重耐藥菌發(fā)生率；重點(diǎn)科室（手術(shù)室、新生兒科）感染率。三、暴發(fā)監(jiān)測(cè)短期內(nèi)（1周內(nèi)）發(fā)生3例以上同種同源感染病例（如同一科室3例MRSA感染）；通過監(jiān)測(cè)系統(tǒng)識(shí)別聚集性病例，發(fā)出預(yù)警。第二節(jié)監(jiān)測(cè)方法與質(zhì)量控制一、監(jiān)測(cè)方法病例監(jiān)測(cè)：主動(dòng)查閱病歷（感染管理科）、被動(dòng)報(bào)告（臨床科室）、電子監(jiān)測(cè)（電子病歷系統(tǒng)）；標(biāo)本監(jiān)測(cè)：對(duì)感染病例標(biāo)本（血液、尿液）進(jìn)行病原學(xué)與耐藥性檢測(cè)；環(huán)境監(jiān)測(cè)：采集空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手標(biāo)本，培養(yǎng)計(jì)數(shù)細(xì)菌總數(shù)。二、質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)人員需培訓(xùn)，熟悉標(biāo)準(zhǔn)；定期審核數(shù)據(jù)，避免漏報(bào)誤報(bào)；標(biāo)本采集遵守?zé)o菌操作，實(shí)驗(yàn)室定期質(zhì)控。第三節(jié)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與反饋改進(jìn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：每月統(tǒng)計(jì)感染發(fā)病率、手術(shù)部位感染率，每季度統(tǒng)計(jì)耐藥菌發(fā)生率；數(shù)據(jù)反饋：通過內(nèi)網(wǎng)、科室會(huì)議向臨床反饋數(shù)據(jù)，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與衛(wèi)生行政部門匯報(bào)；改進(jìn)措施：針對(duì)問題（如某科室手術(shù)部位感染率高）分析原因（如皮膚消毒不徹底），制定改進(jìn)措施（如加強(qiáng)培訓(xùn)），評(píng)估效果。第五章應(yīng)急處理第一節(jié)應(yīng)急預(yù)案制定明確暴發(fā)定義（3例以上同種同源感染）；規(guī)定報(bào)告流程（臨床科室→感染管理科→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)→衛(wèi)生行政部門）；制定調(diào)查處理步驟（流行病學(xué)調(diào)查、標(biāo)本采集、控制措施）；每3年修訂1次，每年演練1次。第二節(jié)暴發(fā)報(bào)告與調(diào)查報(bào)告：臨床科室發(fā)現(xiàn)聚集性病例后立即報(bào)告感染管理科，感染管理科2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與衛(wèi)生行政部門；調(diào)查：開展流行病學(xué)調(diào)查（病例定義、搜索、危險(xiǎn)因素）、標(biāo)本采集（患者、環(huán)境、溯源）。第三節(jié)控制措施與效果評(píng)估控制措施：隔離患者、消毒環(huán)境、暫停相關(guān)操作、加強(qiáng)手衛(wèi)生、合理使用抗菌藥物；效果評(píng)估：監(jiān)測(cè)病例數(shù)是否下降，環(huán)境監(jiān)測(cè)是否符合要求，調(diào)整控制措施。第六章培訓(xùn)與考核第一節(jié)培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容對(duì)象：全體醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技）、后勤人員、行政人員；內(nèi)容：法規(guī)制度（如《傳染病防治法》）、知識(shí)技能（如手衛(wèi)生、消毒滅菌）、職業(yè)防護(hù)（如銳器傷處理）、案例分析。第二節(jié)培訓(xùn)方式與頻次崗前培訓(xùn)：新入職人員需接受培訓(xùn)，不少于8學(xué)時(shí)；定期培訓(xùn)：每年至少1次全員培訓(xùn)，不少于4學(xué)時(shí)；專項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)重點(diǎn)問題（如多重耐藥菌感染）開展培訓(xùn)；在線培訓(xùn)：通過內(nèi)網(wǎng)、手機(jī)APP開展，方便學(xué)習(xí)。第三節(jié)考核與結(jié)果應(yīng)用考核方式：筆試（知識(shí)）、操作考核（如七步洗手法）、現(xiàn)場(chǎng)考核（如手衛(wèi)生依從率）；考核頻次：崗前培訓(xùn)后、定期培訓(xùn)后、專項(xiàng)培訓(xùn)后必須考核；結(jié)果應(yīng)用：與績(jī)效考核、晉升評(píng)優(yōu)掛鉤，考核不合格者不得晉升，科室考核結(jié)果作為科室評(píng)價(jià)依據(jù)。第七章附則第一節(jié)術(shù)語(yǔ)解釋醫(yī)院感染