闌尾炎臨床案例分析報(bào)告摘要本文報(bào)告1例老年女性急性化膿性闌尾炎病例，患者因“臍周隱痛轉(zhuǎn)移至右下腹3天”入院，初始癥狀不典型，結(jié)合體格檢查（麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛）、實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞及CRP升高）及影像學(xué)檢查（超聲+CT提示闌尾增粗伴周圍炎）確診。行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。通過(guò)案例分析，探討老年闌尾炎的診斷難點(diǎn)、輔助檢查價(jià)值及個(gè)體化治療策略，為臨床實(shí)踐提供參考。引言急性闌尾炎是普外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，全球發(fā)病率約為_(kāi)___/10萬(wàn)人群，好發(fā)于10-30歲青年，但老年患者（≥60歲）占比約10%-15%。老年患者因機(jī)體反應(yīng)遲鈍，癥狀、體征常不典型，易延誤診斷導(dǎo)致穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較青年患者高2-3倍[1]。本病例為老年急性化膿性闌尾炎，其不典型表現(xiàn)及診療過(guò)程對(duì)提高臨床醫(yī)生對(duì)老年闌尾炎的認(rèn)識(shí)具有重要實(shí)用價(jià)值。病例資料一般資料患者，女性，65歲，退休教師。主訴右下腹痛3天，加重1天?，F(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周隱痛，呈持續(xù)性，無(wú)放射，伴輕度惡心，無(wú)嘔吐、腹瀉，自行服用“胃黏膜保護(hù)劑”（具體不詳）后癥狀無(wú)緩解。1天前疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，程度加重（VAS評(píng)分7/10），呈絞痛，伴發(fā)熱（體溫最高38.5℃），無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病以來(lái)，食欲下降，睡眠差，大便正常，小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。既往史高血壓病史5年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制在____/70-80mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹部平坦，右下腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線中外1/3處）壓痛明顯，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱（2次/分）。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L（參考值3.5-9.5×10?/L），中性粒細(xì)胞比例85%（參考值40%-75%）；C反應(yīng)蛋白（CRP）：50mg/L（參考值0-10mg/L）；尿常規(guī)：無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞；腹部超聲：右下腹探及增粗闌尾，直徑約1.2cm，壁增厚（約0.3cm），腔內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲光點(diǎn)（考慮糞石），周圍可見(jiàn)少量滲出液；腹部CT：闌尾增粗（直徑1.5cm），壁強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，可見(jiàn)滲出灶，提示急性化膿性闌尾炎伴周圍炎。診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)根據(jù)《急性闌尾炎診療指南（2023版）》[2]，診斷依據(jù)如下：1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（臍周→右下腹），伴發(fā)熱、惡心；2.體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征）；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP升高（炎癥反應(yīng)）；4.影像學(xué)檢查：超聲提示闌尾增粗、糞石、周圍滲出；CT進(jìn)一步明確闌尾周圍炎。綜上，診斷為急性化膿性闌尾炎（AAS分級(jí)：Ⅱ級(jí)，化膿性）。鑒別診斷1.急性胃腸炎：多有不潔飲食史，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐，腹痛無(wú)固定部位，便后緩解；血常規(guī)無(wú)明顯升高或僅輕度升高。本病例無(wú)腹瀉，腹痛固定，故排除。2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰部放射，伴血尿；尿常規(guī)可見(jiàn)紅細(xì)胞，超聲/CT可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。本病例無(wú)血尿，尿常規(guī)正常，故排除。3.異位妊娠破裂：育齡女性，有停經(jīng)史，腹痛伴陰道流血；血β-HCG升高，超聲可見(jiàn)盆腔積液。本病例為老年女性，無(wú)停經(jīng)史，故排除。4.急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹疼痛，向右肩放射，墨菲征陽(yáng)性；超聲可見(jiàn)膽囊增大、結(jié)石。本病例腹痛位于右下腹，故排除。5.腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童，常有上呼吸道感染史，腹痛位于臍周或右下腹，壓痛不固定；血常規(guī)白細(xì)胞正?；蜉p度升高。本病例為老年患者，故排除。治療過(guò)程治療方案選擇根據(jù)指南推薦，急性化膿性闌尾炎（Ⅱ級(jí)）一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療，避免穿孔（穿孔率約10%-20%）[2]?；颊邿o(wú)手術(shù)禁忌證（高血壓控制可，無(wú)嚴(yán)重心肺疾?。?，故選擇腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）。手術(shù)情況入院當(dāng)天行LA：術(shù)中見(jiàn)闌尾位于右下腹，增粗（直徑約1.5cm），表面充血、水腫，附有膿苔，周圍可見(jiàn)少量膿性滲出液，無(wú)穿孔；用無(wú)損傷鉗提起闌尾，游離系膜至根部，用Hem-o-lok夾閉系膜血管，切斷；在闌尾根部用Hem-o-lok夾閉，切斷闌尾，殘端用碘伏消毒；用生理鹽水沖洗腹腔（右下腹），放置腹腔引流管1根（直徑10mm）。術(shù)后處理抗感染：頭孢呋辛鈉2.0g靜滴，每日2次（覆蓋革蘭陰性桿菌及厭氧菌）；補(bǔ)液：平衡鹽溶液500ml靜滴，每日1次；護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)半坐臥位，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)（術(shù)后第1天）；飲食：術(shù)后第1天排氣后，進(jìn)流質(zhì)飲食（米湯、藕粉）；術(shù)后第2天過(guò)渡至半流質(zhì)（粥、面條）?；謴?fù)情況術(shù)后第1天：排氣，拔除腹腔引流管（引流量約50ml，膿性）；術(shù)后第3天：無(wú)發(fā)熱（體溫36.8℃），腹痛緩解，復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%）、CRP（10mg/L）正常；術(shù)后第4天：出院，無(wú)切口感染、腸粘連等并發(fā)癥；術(shù)后病理：急性化膿性闌尾炎（闌尾壁充血、水腫，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，腔內(nèi)可見(jiàn)糞石）。討論病例特點(diǎn)分析本病例為老年急性化膿性闌尾炎，其特點(diǎn)如下：1.癥狀不典型：初始為臍周隱痛（內(nèi)臟神經(jīng)反射痛），而非典型的右下腹痛，易被誤認(rèn)為“胃痛”；2.體征滯后：老年患者腹壁肌肉松弛，腹膜刺激征（反跳痛、肌緊張）較青年患者輕，但本病例因炎癥較重，仍出現(xiàn)明顯體征；3.炎癥指標(biāo)升高：白細(xì)胞及CRP明顯升高，提示感染嚴(yán)重，需及時(shí)干預(yù)。診斷難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)老年闌尾炎的診斷難點(diǎn)在于癥狀與病情不匹配：部分患者僅表現(xiàn)為輕度腹痛，但實(shí)際已發(fā)生穿孔（穿孔率約30%-40%）[3]。應(yīng)對(duì)策略：詳細(xì)詢問(wèn)病史：重點(diǎn)關(guān)注疼痛的“轉(zhuǎn)移性”（臍周→右下腹），即使初始部位不典型，也需警惕；仔細(xì)體格檢查：反復(fù)檢查麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（老年患者可能因反應(yīng)遲鈍，壓痛不明顯，但反跳痛更具意義）；聯(lián)合輔助檢查：超聲作為首選（便捷、無(wú)創(chuàng)），但對(duì)于肥胖或闌尾位置異常者，CT（準(zhǔn)確率＞95%）可明確診斷[4]。本病例中，超聲提示闌尾增粗，CT進(jìn)一步確認(rèn)周圍炎，避免了漏診。輔助檢查的價(jià)值超聲：對(duì)闌尾增粗（直徑＞6mm）、糞石（強(qiáng)回聲光點(diǎn)）、周圍滲出（無(wú)回聲區(qū)）的診斷敏感性約85%，適用于初篩；CT：對(duì)闌尾周圍炎、穿孔（腹腔積液、氣體）的診斷準(zhǔn)確性更高，尤其適用于老年、肥胖或癥狀不典型患者；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及CRP升高提示炎癥活動(dòng)，但部分老年患者（免疫功能低下）白細(xì)胞可能正常，需結(jié)合臨床。治療方案的選擇與依據(jù)1.手術(shù)時(shí)機(jī)：急性化膿性闌尾炎應(yīng)在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)手術(shù)，否則闌尾壁壞死、穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。本病例發(fā)病3天，仍在手術(shù)窗口期內(nèi)；2.術(shù)式選擇：腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）較開(kāi)腹手術(shù)（OA）具有創(chuàng)傷?。ㄇ锌?-2cm）、恢復(fù)快（住院時(shí)間縮短2-3天）、并發(fā)癥少（切口感染率＜1%vsOA的5%-10%）等優(yōu)勢(shì)[5]，尤其適合老年患者；3.術(shù)后抗感染：根據(jù)指南，急性化膿性闌尾炎術(shù)后需使用抗生素（如頭孢呋辛+甲硝唑）覆蓋革蘭陰性桿菌及厭氧菌，療程3-5天[2]。本病例使用頭孢呋辛鈉，效果良好。術(shù)后管理與并發(fā)癥預(yù)防早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)下床活動(dòng)，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連；切口護(hù)理：腹腔鏡切口小，無(wú)需拆線（可吸收線），但需保持清潔，避免感染；隨訪：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，觀察有無(wú)腸粘連（表現(xiàn)為腹痛、腹脹）。結(jié)論本病例為老年急性化膿性闌尾炎，因初始癥狀不典型，需通過(guò)詳細(xì)病史、體格檢查及聯(lián)合輔助檢查（超聲+CT）確診。治療上選擇腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)老年闌尾炎的認(rèn)識(shí)，重視不典型癥狀，早期診斷、盡早手術(shù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。臨床啟示：1.老年患者出現(xiàn)“臍周隱痛→右下腹疼痛”時(shí)，需警惕闌尾炎；2.超聲是闌尾炎初篩的首選，CT可提高診斷準(zhǔn)確性；3.急性化膿性闌尾炎應(yīng)盡早行腹腔鏡手術(shù)，改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).急性闌尾炎診療指南（2023版）[J].中華外科雜志,2023,61(5):____.[2]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)（第8版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:____.[3]李兆申,陳孝平.內(nèi)科學(xué)