NO:食品銷售類經(jīng)營許可證變更申請書經(jīng)營者名稱(蓋章或簽字):申請日期:年月日敬告申請人應當了解相關的法律、法規(guī),并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況,并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。提交的申請材料應當是原件,如需提交復印件的,應當在復印件上注明與原件一致,并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。填寫申請書應當字跡工整,使用鋼筆或簽字筆(藍色或者黑色)。在申請許可過程中,申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明經(jīng)營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。按社會信用代碼(身份證號碼)欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼,無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼;無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu),填寫組織機構(gòu)代碼;個體經(jīng)營者填寫相關身份證件號碼。填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置,明確到門牌號、房間號,住所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關身份證件）內(nèi)容一致。本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人。對于申請變更的項目,申請人應在對應□中打√,再按照要求填選變更內(nèi)容。經(jīng)營場所發(fā)生變化,應當重新申請食品經(jīng)營許可。變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項目及其相應備注變更,均適用于變更許可業(yè)務；如其他字段如經(jīng)營者名稱等內(nèi)容同時也變更,也可同時在此業(yè)務中進行變更。附申報資料資料名稱《食品銷售類經(jīng)營許可證變更申請書》;《食品經(jīng)營許可證》正本、副本;與變更食品經(jīng)營許可事項有關的其他材料;申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的,委托代理人應當提交委托書以及委托代理人的身份證明。

《食品經(jīng)營許可證》變更申請表許可證編號經(jīng)營場所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)_縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）_____村(路/弄）門牌號碼______________經(jīng)營面積____________平方米項目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名稱社會信用代碼(身份證號碼）住所省(區(qū)/市)___市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）_村(路/弄）____門牌號碼________省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）村(路/弄）______門牌號碼________倉庫地址(如有）（如有)（如有）省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）村(路/弄）____門牌號碼________省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）村(路/弄）______門牌號碼________省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）村(路/弄）____門牌號碼________省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）村(路/弄）_____門牌號碼________省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）村(路/弄）____門牌號碼________省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）村(路/弄）_____門牌號碼________食品銷售主體業(yè)態(tài)□商場超市□食品批發(fā)者□便利店□食品自動售銷售者□食品店□網(wǎng)絡食品銷售者□市場內(nèi)食品銷售者______________________市場備注：1.是否含網(wǎng)絡經(jīng)營:□是,□否；網(wǎng)站地址__________________________利用自動售貨設備從事食品銷售：□是,□否。利用自動售貨設備從事食品銷售:□是，□否。利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否?！跎虉龀小跏称放l(fā)者□便利店□食品自動售貨銷售者□食品店□網(wǎng)絡食品銷售者□市場內(nèi)食品銷售者________________________市場備注：1.是否含網(wǎng)絡經(jīng)營:□是,□否；網(wǎng)站地址__________________________2.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是,□否。2.利用自動售貨設備從事食品銷售:□是，□否。2.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否。食品銷售經(jīng)營項目□預包裝食品銷售□預包裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□預包裝食品(不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品銷售□散裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□散裝食品(不含冷藏冷凍食品）銷售□特殊食品銷售□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□保健食品銷售□其他類食品銷售_______________________(未經(jīng)批準不得填寫)備注：如申請散裝食品銷售,還應判定散裝熟食銷售：□是,□否；如申請散裝食品銷售，還應判定散裝熟食銷售:□是，□否；如申請散裝食品銷售，還應判定散裝熟食銷售：□是，□否;如申請散裝食品銷售，還應判定散裝熟食銷售：□是，□否；1.□預包裝食品銷售□預包裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□預包裝食品(不含冷藏冷凍食品）銷售2.□散裝食品銷售□散裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售□散裝食品(不含冷藏冷凍食品）銷售3.□特殊食品銷售□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□保健食品銷售4.□其他類食品銷售__________________________(未經(jīng)批準不得填寫)備注：如申請散裝食品銷售,還應判定散裝熟食銷售：□是,□否；如申請散裝食品銷售，還應判定散裝熟食銷售:□是，□否；如申請散裝食品銷售，還應判定散裝熟食銷售：□是，□否;如申請散裝食品銷售，還應判定散裝熟食銷售：□是，□否；食品制售經(jīng)營項目□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售□自制飲品制售□其他類食品制售_______________________(未經(jīng)批準不得填寫)備注：如申請自制飲品銷售,還應判定自釀酒銷售：□是,□否；如申請自制飲品銷售，還應判定自釀酒銷售:□是，□否；如申請自制飲品銷售，還應判定自釀酒銷售：□是，□否;如申請自制飲品銷售，還應判定自釀酒銷售：□是，□否；5.□熱食類食品制售6.□冷食類食品制售7.□生食類食品制售8.□糕點類食品制售9.□自制飲品制售10.□其他類食品制售________________________(未經(jīng)批準不得填寫)備注：如申請自制飲品銷售,還應判定自釀酒銷售：□是,□否；如申請自制飲品銷售，還應判定自釀酒銷售:□是，□否；如申請自制飲品銷售，還應判定自釀酒銷售：□是，□否;如申請自制飲品銷售，還應判定自釀酒銷售：□是，□否；其它相關業(yè)務經(jīng)濟性質(zhì):□企業(yè),□個體工商戶,□農(nóng)民專業(yè)合作社,□其他有效期至:年月日郵政編碼:E-mail:E-mail：連鎖經(jīng)營□是□否連鎖品牌經(jīng)營方式□自營□加盟總部名稱總部住所總部聯(lián)系人總部電話總部E-mail保證申明申請人承諾,本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效,復印文本均與原件一致。如有不實之處,本人(單位)愿負相應的法律責任,并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字(蓋章):指定代表或委托代理人簽字:年月日年月日法定代表人(負責人)變更情況登記表項目原法定代表人(負責人)情況申請變更法定代表人(負責人)情況姓名性別民族/國籍戶籍登記住址證件類型證件號職務任免單位聯(lián)系電話法定代表人（負責人）簽字:年月日備注:食品經(jīng)營單位法定代表人(負責人)應當履行以下承諾(聲明),并簽字加蓋單位公章。法定代表人(負責人)承諾(聲明):本人向許可機關鄭重聲明:過去五年內(nèi),本人擔任主管人員所在的食品經(jīng)營單位,不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時,本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾,本表所填內(nèi)容不含虛假成份,現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字(蓋章):年月日(身份證件復印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族/國籍戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話申請變更食品安全專業(yè)技術人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族/國籍戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話食品安全設施設備變更情況登記表原食品安全設施設備情況設備名稱數(shù)量位置備注申請變更食品安全設施設備情況設備名稱數(shù)量位置備注委托書茲委托(代表或代理人姓名)向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理(名稱)的《食品經(jīng)營許可證》申請相關手續(xù)。委托事項及權(quán)限:1.□同意□不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見;2.□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤;3.□同意□不同意修改有關表格的填寫錯誤;4.□同意□不同意領取《食品經(jīng)營許可證》和有關文書;5、其他委托事項及權(quán)限(請詳細注明）:委托的期限:自年月日至年月日委托代理人簽字:委托代理人聯(lián)系方式:固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章:年月日備注:1.委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章;申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限,由委托人選擇“同意”或“不同意”,并在□中打√；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。(指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處)《食品經(jīng)營許可證》變更審核意見表許可證編號經(jīng)營場所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）______村(路/弄）門牌號碼________經(jīng)營面積__________________平方米變更項目□經(jīng)營者名稱□社會信用代碼(身份證號碼）□法定代表人(負責人）□住所□倉庫地址□主體業(yè)態(tài)□經(jīng)營項目□食品安全管理人員□食品安全設施設備經(jīng)營者名稱法定代表人(負責人）（負責人)（負責人）住所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）______村(路/弄）門牌號碼________倉庫地址省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）______村(路/弄）門牌號碼________省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）______村(路/弄）門牌號碼________省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）______村(路/弄）門牌號碼________主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查□是□否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負責人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字:年月日受理人員簽字：