呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試試題及答案解析一、單項選擇題（共30題，每題1分，共30分）1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者肺功能檢查的關(guān)鍵指標(biāo)是：A.肺活量（VC）降低B.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）<70%C.殘氣量（RV）增加D.肺總量（TLC）增加答案：B解析：COPD的核心病理生理改變是持續(xù)氣流受限，肺功能檢查中FEV1/FVC<70%是診斷氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)，無論FEV1占預(yù)計值百分比如何，只要該比值降低即可診斷為不完全可逆的氣流受限。其他選項（VC降低、RV及TLC增加）是COPD的間接表現(xiàn)，但并非診斷的關(guān)鍵指標(biāo)。2.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最常見的病原體是：A.肺炎支原體B.肺炎鏈球菌C.流感嗜血桿菌D.金黃色葡萄球菌答案：B解析：CAP的病原體中，肺炎鏈球菌占40%70%，是最常見的致病菌。肺炎支原體多見于青壯年非典型肺炎，流感嗜血桿菌常見于有基礎(chǔ)疾病的患者，金黃色葡萄球菌多發(fā)生于流感后或醫(yī)院獲得性感染。3.患者男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年。近3天因受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，伴發(fā)熱（T38.5℃），不能平臥。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，心率110次/分，律齊。血氣分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?70mmHg。該患者最可能的酸堿失衡類型是：A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒D.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒答案：B解析：患者有COPD病史，急性加重期出現(xiàn)PaCO?升高（>45mmHg），pH降低（<7.35），符合失代償性呼吸性酸中毒的特點。代謝性酸中毒需看HCO??是否低于正常（正常2227mmol/L），若HCO??代償性升高（慢性呼酸時HCO??可升至45mmol/L），但此例未提示HCO??顯著降低，故以呼吸性酸中毒為主。4.肺血栓栓塞癥（PTE）患者最典型的心電圖改變是：A.竇性心動過速B.SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）C.右束支傳導(dǎo)阻滯D.肺型P波答案：B解析：PTE時因右心室負荷增加，可出現(xiàn)特征性的SⅠQⅢTⅢ圖形，反映急性右心室擴張。竇性心動過速是最常見的非特異性表現(xiàn)，右束支傳導(dǎo)阻滯和肺型P波可見于慢性肺心病，而非PTE的典型改變。5.關(guān)于支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療，下列哪項不正確？A.首選短效β?受體激動劑（SABA）吸入治療B.重度發(fā)作時應(yīng)盡早使用全身糖皮質(zhì)激素C.常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染D.氧療維持SpO?≥93%答案：C解析：支氣管哮喘急性發(fā)作的本質(zhì)是氣道炎癥和痙攣，抗菌藥物僅用于合并細菌感染（如咳膿痰、發(fā)熱、白細胞升高等）時，無感染證據(jù)者無需常規(guī)使用。其他選項均符合GINA（全球哮喘防治創(chuàng)議）指南推薦。6.患者女性，48歲，干咳、進行性呼吸困難3個月。查體：雙下肺可聞及Velcro啰音。胸部高分辨率CT（HRCT）示雙肺下葉網(wǎng)格影、蜂窩肺。最可能的診斷是：A.特發(fā)性肺纖維化（IPF）B.慢性阻塞性肺疾病C.過敏性肺炎D.結(jié)節(jié)病答案：A解析：IPF多見于中老年女性，以干咳、進行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，肺部聽診Velcro啰音（細濕啰音，似Velcro尼龍搭扣撕開聲），HRCT特征為雙下肺外周分布的網(wǎng)格影、蜂窩肺，無磨玻璃影或?qū)嵶儭OPD以肺氣腫改變?yōu)橹?，過敏性肺炎多有暴露史及磨玻璃影，結(jié)節(jié)病以縱隔淋巴結(jié)腫大和上肺病變?yōu)橹鳌?.大咯血患者最關(guān)鍵的緊急處理措施是：A.立即輸血B.靜脈滴注垂體后葉素C.保持氣道通暢，防止窒息D.急診支氣管動脈栓塞術(shù)答案：C解析：大咯血（24小時>500ml或一次>300ml）的主要致死原因是窒息，因此首要措施是保持氣道通暢（如患側(cè)臥位、清除口腔血塊），其次才是止血（垂體后葉素、介入治療）和支持治療（輸血）。8.中央型肺癌最常見的組織學(xué)類型是：A.腺癌B.鱗狀細胞癌C.小細胞癌D.大細胞癌答案：B解析：中央型肺癌指發(fā)生在段支氣管以上的肺癌，鱗狀細胞癌多起源于段以上支氣管，故中央型多見；腺癌多為周圍型；小細胞癌雖多為中央型，但發(fā)病率低于鱗癌。9.結(jié)核性胸腔積液的典型生化特點是：A.胸水LDH<200U/L，胸水/血清LDH<0.6B.胸水蛋白<30g/L，胸水/血清蛋白<0.5C.胸水腺苷脫氨酶（ADA）>45U/LD.胸水葡萄糖>3.3mmol/L答案：C解析：結(jié)核性胸水為滲出液（符合Light標(biāo)準(zhǔn)：胸水蛋白/血清蛋白>0.5，胸水LDH/血清LDH>0.6，胸水LDH>2/3血清正常上限），ADA>45U/L對結(jié)核有較高特異性。漏出液的特點是蛋白和LDH均低，葡萄糖降低可見于膿胸或惡性胸水。10.患者男性，32歲，突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時。有下肢靜脈曲張史。查體：呼吸28次/分，BP100/60mmHg，P2亢進，雙肺未聞及啰音。D二聚體5.2μg/ml（正常<0.5μg/ml）。首選的確診檢查是：A.胸部X線片B.超聲心動圖C.肺動脈CT血管造影（CTPA）D.放射性核素肺通氣/灌注掃描答案：C解析：PTE的確診檢查包括CTPA、肺動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）、肺通氣/灌注掃描（V/Q不匹配）。CTPA因無創(chuàng)、快速，是首選的確診方法。D二聚體升高提示血栓可能，但不能確診；超聲心動圖可評估右心負荷，但無法直接顯示血栓。二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分，每題至少2個正確選項）1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的常見誘因包括：A.呼吸道感染（病毒或細菌）B.空氣污染C.停用吸入性糖皮質(zhì)激素D.氣溫驟變答案：ABCD解析：AECOPD的誘因中，80%由感染（病毒如鼻病毒、細菌如肺炎鏈球菌）引起，非感染因素包括空氣污染、冷空氣刺激、治療依從性差（如自行停藥）等。2.肺膿腫的治療原則包括：A.早期、足量、長療程抗生素治療B.體位引流促進痰液排出C.手術(shù)切除病灶（經(jīng)內(nèi)科治療3個月無效者）D.常規(guī)使用支氣管鏡沖洗引流答案：ABC解析：肺膿腫治療以抗生素為主（療程68周），配合體位引流（根據(jù)膿腫部位選擇體位）。支氣管鏡沖洗適用于引流不暢或病情危重者，非常規(guī)；內(nèi)科治療無效（如膿腔>6cm、大咯血）時考慮手術(shù)。3.間質(zhì)性肺疾?。↖LD）的胸部HRCT特征可能包括：A.磨玻璃影（肺泡炎期）B.網(wǎng)格影（纖維化期）C.蜂窩肺（終末期）D.葉段性實變答案：ABC解析：ILD的HRCT表現(xiàn)以彌漫性肺實質(zhì)病變?yōu)橹?，包括磨玻璃影（反映肺泡炎或可逆性病變）、網(wǎng)格影（間質(zhì)纖維化）、蜂窩肺（不可逆的終末改變）。葉段性實變多見于肺炎或肺癌。4.關(guān)于支氣管擴張癥的臨床表現(xiàn)，正確的有：A.慢性咳嗽、咳大量膿痰（每日可達數(shù)百毫升）B.反復(fù)咯血（50%70%患者有此癥狀）C.病變部位固定性濕啰音（多位于下肺）D.杵狀指（趾）常見于晚期患者答案：ABCD解析：支氣管擴張的典型表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰（與體位變化有關(guān)）、反復(fù)咯血（干性支擴以咯血為主），肺部可聞及固定濕啰音（因支氣管變形、痰液潴留），晚期可出現(xiàn)杵狀指和肺心病。5.重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2019年ATS/IDSA指南）包括：A.呼吸頻率≥30次/分B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤250mmHgC.多肺葉浸潤D.收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg答案：ABCD解析：重癥肺炎的主要標(biāo)準(zhǔn)（需滿足1項）：需要機械通氣、感染性休克需要血管活性藥物；次要標(biāo)準(zhǔn)（滿足≥3項）：呼吸頻率≥30次/分、PaO?/FiO?≤250、多肺葉浸潤、意識障礙/定向障礙、氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/L）、白細胞減少（WBC<4×10?/L）、血小板減少（PLT<100×10?/L）、低體溫（T<36℃）、低血壓需要液體復(fù)蘇。選項中A、B、C、D均為次要標(biāo)準(zhǔn)。6.關(guān)于肺癌的轉(zhuǎn)移方式，正確的有：A.小細胞肺癌易早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移（如腦、骨、肝）B.腺癌多經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移C.鱗癌常直接侵犯鄰近組織（如胸壁、心包）D.所有類型肺癌均可發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致胸腔積液答案：ACD解析：小細胞肺癌惡性程度高，早期即可血行轉(zhuǎn)移；鱗癌生長較慢，常局部侵犯；腺癌既可淋巴轉(zhuǎn)移，也易血行轉(zhuǎn)移（如腦、骨）；胸膜轉(zhuǎn)移是肺癌常見并發(fā)癥，胸水多為血性滲出液。7.哮喘患者長期維持治療的藥物包括：A.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）B.長效β?受體激動劑（LABA）C.白三烯調(diào)節(jié)劑（如孟魯司特）D.短效抗膽堿能藥物（SAMA）答案：ABC解析：哮喘維持治療的核心是ICS（控制氣道炎癥），LABA與ICS聯(lián)合（如沙美特羅/氟替卡松）是中重度哮喘的首選；白三烯調(diào)節(jié)劑用于輕度哮喘或不能耐受ICS者。SAMA（如異丙托溴銨）主要用于急性發(fā)作期緩解癥狀，非長期維持用藥。8.關(guān)于睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的診斷，正確的有：A.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）是金標(biāo)準(zhǔn)B.呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時可診斷C.白天嗜睡（Epworth嗜睡量表≥9分）是重要臨床線索D.肥胖（BMI≥28kg/m2）是主要危險因素答案：ABCD解析：OSAHS的診斷需結(jié)合PSG（AHI≥5次/小時伴癥狀，或AHI≥15次/小時無癥），臨床癥狀包括白天嗜睡、夜間打鼾、呼吸暫停等，危險因素包括肥胖、頸圍增大、頜面畸形等。9.關(guān)于結(jié)核菌素試驗（PPD）的臨床意義，正確的有：A.陽性反應(yīng)提示曾感染結(jié)核分枝桿菌或接種過卡介苗B.強陽性（硬結(jié)≥20mm或有水皰）提示活動性結(jié)核可能C.陰性反應(yīng)可排除結(jié)核感染（免疫功能正常者）D.艾滋病患者PPD試驗可能呈陰性答案：ABD解析：PPD陽性可見于感染過結(jié)核或接種卡介苗，強陽性提示活動性結(jié)核；陰性不能完全排除結(jié)核（如感染早期、免疫抑制、重癥結(jié)核等），艾滋病患者因細胞免疫缺陷，PPD常陰性。10.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.起病急，1周內(nèi)有明確誘因（如肺炎、誤吸）B.雙肺浸潤影（胸部X線或CT）C.無法用心力衰竭或液體負荷過重解釋的呼吸衰竭D.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg答案：ABCD解析：ARDS的診斷需滿足：①明確誘因（1周內(nèi)）；②雙肺浸潤影（排除肺不張或結(jié)節(jié)）；③呼吸衰竭不能用心衰/液體過負荷解釋（需行超聲或BNP排除）；④氧合指數(shù)：輕度200<PaO?/FiO?≤300，中度100<PaO?/FiO?≤200，重度≤100。三、案例分析題（共4題，每題12.5分，共50分）案例1患者男性，68歲，“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促3天”入院。15年來每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約3050ml/日，活動后氣促，休息可緩解。3天前受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，量約100ml/日，伴發(fā)熱（T38.2℃），夜間不能平臥。既往有吸煙史40年，20支/日，已戒2年。查體：T37.8℃，P105次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音。心率105次/分，律齊，P2>A2。腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N%85%；血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L；肺功能：FEV1/FVC=58%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值45%；胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗紊亂，膈肌低平。問題1：該患者的完整診斷是什么？問題2：需與哪些疾病鑒別？問題3：急性加重期的治療原則是什么？答案及解析問題1：完整診斷為慢性阻塞性肺疾?。℅OLD3級，極重度）急性加重期；Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥+高碳酸血癥）。解析：患者有長期吸煙史，慢性咳嗽咳痰>2年，每年持續(xù)>3個月，肺功能FEV1/FVC=58%<70%（氣流受限），F(xiàn)EV1占預(yù)計值45%（GOLD3級：30%≤FEV1%pred<50%）。急性加重表現(xiàn)為咳嗽、痰量增加、膿性痰、發(fā)熱，血氣提示PaO?<60mmHg（低氧）、PaCO?>50mmHg（高碳酸），符合Ⅱ型呼吸衰竭。問題2：需鑒別疾病包括：①支氣管哮喘：多有過敏史，發(fā)作性喘息，肺功能可逆性顯著（FEV1改善率>12%且絕對值>200ml）；②支氣管擴張：反復(fù)咳大量膿痰、咯血，肺部固定濕啰音，HRCT可見支氣管擴張；③充血性心力衰竭：端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，BNP升高，胸片示肺淤血；④肺結(jié)核：午后低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌陽性，胸片示結(jié)核病灶。問題3：治療原則：①控制感染：根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦V經(jīng)驗性選擇抗生素（如β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、呼吸喹諾酮類）；②支氣管擴張劑：短效β?受體激動劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入；③糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用（如潑尼松3040mg/d，療程57天）；④氧療：維持SpO?88%92%（避免高流量吸氧加重CO?潴留）；⑤機械通氣：若經(jīng)上述治療仍有嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH<7.25）或意識障礙，考慮無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），無效時氣管插管有創(chuàng)通氣；⑥支持治療：補液、祛痰（氨溴索）、營養(yǎng)支持。案例2患者女性，35歲，“發(fā)熱、咳嗽、胸痛5天”入院。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T39.2℃），伴畏寒、咳嗽，咳少量鐵銹色痰，右側(cè)胸痛（深呼吸時加重）。既往體健，無基礎(chǔ)疾病。查體：T38.8℃，P108次/分，R22次/分，BP120/75mmHg。急性病容，右下肺觸覺語顫增強，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕啰音。心率108次/分，律齊。腹軟，無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC16.5×10?/L，N%92%；胸部X線：右下肺大片致密影，邊界清楚；痰涂片革蘭染色見成對革蘭陽性球菌。問題1：最可能的診斷及依據(jù)？問題2：需完善哪些檢查明確病原體？問題3：首選的治療藥物及療程？答案及解析問題1：診斷為社區(qū)獲得性肺炎（右下肺），病原體最可能為肺炎鏈球菌。依據(jù)：青年女性，急性起病，受涼誘因，高熱、鐵銹色痰、胸痛；查體右下肺實變體征（語顫增強、濁音、支氣管呼吸音）；血常規(guī)白細胞及中性粒細胞顯著升高；胸片示大葉性實變；痰涂片見革蘭陽性球菌（符合肺炎鏈球菌形態(tài)）。問題2：需完善檢查：①痰細菌培養(yǎng)+藥敏（需規(guī)范留取合格痰標(biāo)本，即白細胞>25個/低倍鏡，鱗狀上皮細胞<10個/低倍鏡）；②血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)高熱時采血2套）；③C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）評估感染嚴(yán)重程度；④必要時行胸部CT（明確有無空洞、胸腔積液等并發(fā)癥）。問題3：首選藥物為β內(nèi)酰胺類（如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松）或呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星）。療程通常為57天，或退熱后3天，臨床穩(wěn)定（體溫正?！?4小時，WBC正常，呼吸頻率≤24次/分）即可停藥。案例3患者男性，52歲，“突發(fā)胸痛、呼吸困難1小時”急診入院。1小時前搬重物時突發(fā)左側(cè)胸痛（銳痛，向肩背部放射），伴呼吸困難、大汗，無咳嗽、咯血。既往有“高血壓”病史5年（未規(guī)律服藥），“下肢靜脈曲張”史10年。查體：T36.5℃，P115次/分，R30次/分，BP85/50mmHg?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率115次/分，律齊，P2亢進，三尖瓣區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音。雙下肢無水腫，左小腿可見迂曲靜脈團。輔助檢查：D二聚體8.6μg/ml；血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.48，PaO?55mmHg，PaCO?28mmHg；心電圖：竇性心動過速，SⅠQⅢTⅢ，V1V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置；心臟超聲：右心室擴大，右心室壁運動減弱，估測肺動脈收縮壓55mmHg。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)？問題2：需與哪些疾病鑒別？問題3：下一步的緊急處理措施？答案及解析問題1：診斷為急性肺血栓栓塞癥（高危PTE）。依據(jù)：①危險因素：高血壓（未控制）、下肢靜脈曲張（靜脈血栓風(fēng)險）、搬重物（可能為誘因）；②臨床表現(xiàn)：突發(fā)胸痛、呼吸困難、低血壓（收縮壓<90mmHg）、發(fā)紺、頸靜脈充盈、P2亢進；③輔助檢查：D二聚體顯著升高（>0.5μg/ml），血氣提示低氧血癥、低碳酸血癥（過度通氣），心電圖SⅠQⅢTⅢ（急性右心負荷增加），心臟超聲右心擴大、肺動脈高壓（提示大面積PTE）。問題2：需鑒別疾?。孩偌毙孕募」Ｋ溃盒赝炊酁閴赫バ?，向胸骨后放射，心電圖ST段抬高或壓低，心肌酶升高；②主動脈夾層：劇烈撕裂樣胸痛，雙上肢血壓差>20mmHg，增強CT可見主動脈內(nèi)膜片；③張力性氣胸：突發(fā)呼吸困難，患側(cè)呼吸音消失，胸片見氣胸線；④肺炎：多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，胸片可見浸潤影。問題3：緊急處理措施：①生命支持：高流量吸氧（維持SpO?≥95%），監(jiān)測血壓、心率、血氧；②抗凝治療：立即給予低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h）或普通肝素（負荷量80U/kg，維持APTT1.52.5倍）；③血流動力學(xué)支持：低血壓者予補液（生理鹽水5001000ml），無效時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）；④評估溶栓指征：患者為高危PTE（低血壓），無溶栓禁忌（如近期出血、手術(shù)、卒中），應(yīng)盡早溶栓（尿激酶2萬U/kg×2小時或rtPA50mg×2小時）；⑤明確血栓來源：下肢靜脈超聲（查看是否存在深靜脈血栓）；⑥后續(xù)治療：溶栓后繼續(xù)抗凝（華法林或新型口服抗凝藥如利伐沙班），療程至少3個月。案例4