2025年病歷質(zhì)量培訓(xùn)試題及答案一、單選題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)2.首次病程記錄的完成時(shí)限是患者入院后：A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)3.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但必須由誰(shuí)審核簽名？A.科主任B.術(shù)者C.主治醫(yī)師D.住院總醫(yī)師4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)5.出院記錄應(yīng)在患者出院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)6.電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)務(wù)人員修改病歷后必須保留：A.修改人簽名B.修改時(shí)間C.修改痕跡D.以上均是7.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.5日D.7日8.門(mén)診病歷中，對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)在何時(shí)完成知情同意書(shū)簽署？A.實(shí)施前B.實(shí)施中C.實(shí)施后24小時(shí)內(nèi)D.無(wú)明確時(shí)限9.住院病歷中，上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)10.病歷中“主訴”的書(shū)寫(xiě)要求不包括：A.簡(jiǎn)明扼要B.體現(xiàn)主要癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間C.可使用診斷性術(shù)語(yǔ)D.一般不超過(guò)20字二、多選題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時(shí)C.完整、規(guī)范D.可使用簡(jiǎn)化字或自創(chuàng)字2.需由上級(jí)醫(yī)師審核并簽名的病歷內(nèi)容包括：A.手術(shù)記錄B.出院記錄C.死亡記錄D.日常病程記錄3.危急值處理流程中，必須完成的步驟包括：A.接收危急值報(bào)告并登記B.立即通知經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師C.醫(yī)師評(píng)估后采取干預(yù)措施D.記錄處理過(guò)程及結(jié)果4.電子病歷的合法有效性需滿(mǎn)足：A.醫(yī)務(wù)人員身份經(jīng)CA認(rèn)證B.內(nèi)容修改有明確痕跡C.存儲(chǔ)符合國(guó)家電子數(shù)據(jù)管理要求D.可由實(shí)習(xí)醫(yī)師直接歸檔5.病歷中“現(xiàn)病史”應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.起病情況與患病時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.伴隨癥狀及與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀D.院外診療經(jīng)過(guò)及效果三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯(cuò)誤打×）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名。（）2.搶救記錄中可僅記錄搶救措施，無(wú)需記錄患者當(dāng)時(shí)的生命體征。（）3.電子病歷中，同一患者的多次入院記錄可復(fù)制粘貼，但需修改關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)。（）4.死亡病例討論記錄中，可僅記錄最終結(jié)論，無(wú)需記錄討論過(guò)程及不同意見(jiàn)。（）5.門(mén)診病歷中，對(duì)過(guò)敏史的記錄應(yīng)明確“無(wú)過(guò)敏史”或具體過(guò)敏原及反應(yīng)。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)“十不規(guī)范”的主要內(nèi)容（至少列出8項(xiàng)）。2.簡(jiǎn)述三級(jí)查房制度在病歷中的具體體現(xiàn)（需說(shuō)明各級(jí)醫(yī)師的查房頻次及記錄要求）。3.試述電子病歷與紙質(zhì)病歷的核心區(qū)別及質(zhì)量控制要點(diǎn)。4.舉例說(shuō)明“知情同意書(shū)”書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的缺陷及改進(jìn)措施。五、案例分析題（共23分）案例1（12分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。急診心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死”，擬行急診PCI術(shù)。術(shù)后收入CCU，主管醫(yī)師于入院后9小時(shí)完成首次病程記錄，內(nèi)容如下：“患者因胸痛入院，診斷為心梗，已行PCI，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。”上級(jí)醫(yī)師于入院后72小時(shí)在首次病程記錄中簽署“已閱”，未作具體修改。3日后患者病情穩(wěn)定出院，出院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容僅包含“診斷：冠心病”，未記錄住院期間診療經(jīng)過(guò)、出院帶藥及隨訪要求。請(qǐng)指出該病歷存在的主要質(zhì)量問(wèn)題，并說(shuō)明依據(jù)（至少6項(xiàng)）。案例2（11分）：某患者因“肺部感染”住院治療，治療第5日突發(fā)呼吸衰竭死亡。死亡記錄由住院醫(yī)師于死亡后25小時(shí)完成，內(nèi)容包括：“患者死亡時(shí)間：2023-10-1008:30；死亡原因：呼吸衰竭；未記錄搶救過(guò)程及家屬溝通情況?！彼劳霾±懻撚诨颊咚劳龊蟮?日進(jìn)行，記錄中僅提及“診斷明確，治療合理”，未分析死亡原因及診療不足。請(qǐng)指出該病歷中死亡相關(guān)記錄的缺陷，并說(shuō)明改進(jìn)措施（至少5項(xiàng)）。答案及解析一、單選題1.C（依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條，入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成）。2.D（《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》規(guī)定，首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成）。3.B（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條，手術(shù)記錄由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)需術(shù)者審核簽名）。4.C（搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，注明補(bǔ)記時(shí)間，見(jiàn)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條）。5.C（出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條）。6.D（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十五條，修改需保留修改人、時(shí)間及痕跡）。7.B（《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》規(guī)定，死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，但實(shí)際操作中要求3日內(nèi)完成）。8.A（知情同意需在醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施前完成，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條）。9.B（上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，《三級(jí)查房制度實(shí)施細(xì)則》）。10.C（主訴需用癥狀/體征描述，避免直接使用診斷術(shù)語(yǔ)，如“冠心病3年”不規(guī)范，應(yīng)為“反復(fù)胸悶3年”）。二、多選題1.ABC（病歷需使用規(guī)范漢字，禁止自創(chuàng)字，D錯(cuò)誤）。2.ABC（日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師需審核但非所有日常記錄均需簽名，D錯(cuò)誤）。3.ABCD（危急值處理需閉環(huán)管理，包括接收、通知、處理、記錄全流程）。4.ABC（實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)歸檔權(quán)限，需經(jīng)授權(quán)醫(yī)師確認(rèn)后歸檔，D錯(cuò)誤）。5.ABCD（現(xiàn)病史需涵蓋起病情況、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、院外診療等，均為核心內(nèi)容）。三、判斷題1.×（實(shí)習(xí)醫(yī)師需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)，不可獨(dú)立完成，需帶教醫(yī)師修改并簽名）。2.×（搶救記錄需詳細(xì)記錄患者生命體征、搶救措施、用藥及效果，僅記錄措施不完整）。3.×（電子病歷復(fù)制需遵循“修改優(yōu)先”原則，禁止直接復(fù)制不同入院記錄，需重新書(shū)寫(xiě)關(guān)鍵內(nèi)容）。4.×（死亡病例討論需記錄討論過(guò)程、不同意見(jiàn)及改進(jìn)措施，僅記錄結(jié)論不符合要求）。5.√（過(guò)敏史需明確“無(wú)”或具體過(guò)敏原，避免模糊表述如“藥物過(guò)敏”）。四、簡(jiǎn)答題1.病歷書(shū)寫(xiě)“十不規(guī)范”（至少8項(xiàng)）：①不及時(shí)：未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成記錄（如入院記錄超24小時(shí)）；②不完整：遺漏現(xiàn)病史、過(guò)敏史、體格檢查陽(yáng)性體征；③不真實(shí)：虛構(gòu)檢查結(jié)果或患者主訴；④不規(guī)范：使用非規(guī)范術(shù)語(yǔ)（如“心?！贝妗靶募」Ｋ馈保?；⑤不清晰：字跡潦草或電子病歷錄入錯(cuò)誤未修正；⑥不簽名：上級(jí)醫(yī)師未審核簽名或簽名代簽；⑦不連續(xù)：病程記錄間隔超過(guò)48小時(shí)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房；⑧不分析：病情變化無(wú)原因分析及處理措施；⑨不記錄：搶救用藥、危急值處理未記錄；⑩不歸檔：出院后病歷未及時(shí)歸檔。2.三級(jí)查房制度在病歷中的體現(xiàn)：①住院醫(yī)師：每日至少2次查房（晨間、午后），記錄日常病程，重點(diǎn)記錄癥狀變化、體征、輔助檢查結(jié)果及初步處理意見(jiàn)；②主治醫(yī)師：每日至少1次查房（通常上午），記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄，需分析病情、調(diào)整診療方案并指導(dǎo)住院醫(yī)師；③主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師：每周至少2次查房，記錄疑難病例查房記錄，需對(duì)診斷、鑒別診斷、治療方案提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，解決復(fù)雜問(wèn)題。所有查房記錄需在24小時(shí)（主治醫(yī)師）或48小時(shí)（主任醫(yī)師）內(nèi)完成，并由查房醫(yī)師審核簽名。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷的核心區(qū)別及質(zhì)控要點(diǎn)：核心區(qū)別：①載體：電子病歷為數(shù)字化存儲(chǔ)，可共享、檢索；紙質(zhì)病歷為物理載體。②修改：電子病歷需保留修改痕跡（時(shí)間、修改人、修改內(nèi)容）；紙質(zhì)病歷修改需劃線并簽名。③簽名：電子病歷需CA認(rèn)證的數(shù)字簽名；紙質(zhì)病歷為手寫(xiě)簽名。質(zhì)控要點(diǎn)：①身份認(rèn)證：確保記錄者為合法醫(yī)務(wù)人員；②時(shí)間戳：所有操作需自動(dòng)生成準(zhǔn)確時(shí)間；③防篡改：系統(tǒng)需限制非授權(quán)修改，保留完整操作日志；④結(jié)構(gòu)化：鼓勵(lì)使用模板規(guī)范內(nèi)容，避免遺漏關(guān)鍵信息；⑤歸檔：電子病歷需備份至符合國(guó)家要求的存儲(chǔ)系統(tǒng)，確保長(zhǎng)期可訪問(wèn)。4.知情同意書(shū)常見(jiàn)缺陷及改進(jìn)措施：缺陷舉例：①內(nèi)容籠統(tǒng)：如“手術(shù)可能出現(xiàn)并發(fā)癥”未具體說(shuō)明（如出血、感染、器官損傷）；②患者未簽名：由家屬代簽但無(wú)患者授權(quán)；③未記錄告知過(guò)程：僅簽署日期，無(wú)醫(yī)師與患者溝通的具體時(shí)間、方式；④遺漏特殊風(fēng)險(xiǎn)：如過(guò)敏體質(zhì)患者未告知麻醉藥物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)；⑤簽名不規(guī)范：醫(yī)師僅簽姓或草簽無(wú)法辨認(rèn)。改進(jìn)措施：①使用標(biāo)準(zhǔn)化模板，明確列出可能風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)方案；②對(duì)無(wú)完全民事行為能力患者，需同時(shí)取得患者（如清醒時(shí)）及授權(quán)家屬簽名；③在病歷中同步記錄告知時(shí)間（如“2023-10-1010:00，向患者及家屬口頭告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者表示理解”）；④針對(duì)特殊人群（如過(guò)敏體質(zhì)），在知情同意書(shū)中增加專(zhuān)項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)提示；⑤規(guī)范醫(yī)師簽名，要求全名且清晰可辨，必要時(shí)備注醫(yī)師職稱(chēng)。五、案例分析題案例1主要質(zhì)量問(wèn)題及依據(jù)（至少6項(xiàng)）：1.首次病程記錄超時(shí)：患者入院后9小時(shí)完成，違反“8小時(shí)內(nèi)完成”的核心制度（《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》）。2.首次病程記錄內(nèi)容不完整：未描述胸痛性質(zhì)（如壓榨性）、誘因、伴隨癥狀（如大汗、惡心），未分析鑒別診斷（如主動(dòng)脈夾層），未記錄PCI具體情況（如植入支架數(shù)量、部位）。3.上級(jí)醫(yī)師審核不規(guī)范：上級(jí)醫(yī)師于72小時(shí)后簽署“已閱”，未在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房記錄（《三級(jí)查房制度實(shí)施細(xì)則》），且未對(duì)內(nèi)容修改或補(bǔ)充。4.出院記錄書(shū)寫(xiě)主體不合法：由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立書(shū)寫(xiě)，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師審核簽名（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條）。5.出院記錄內(nèi)容缺失：未記錄住院期間診療經(jīng)過(guò)（如PCI時(shí)間、術(shù)后用藥）、出院帶藥（如抗血小板藥物劑量）、隨訪要求（如復(fù)查心電圖時(shí)間）。6.關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不全：未記錄入院時(shí)間、PCI手術(shù)時(shí)間、轉(zhuǎn)入CCU時(shí)間，無(wú)法體現(xiàn)診療連續(xù)性（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第八條）。案例2死亡相關(guān)記錄缺陷及改進(jìn)措施（至少5項(xiàng)）：缺陷：1.死亡記錄超時(shí)：于死亡后25小時(shí)完成，違反“24小時(shí)內(nèi)完成”的要求（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條）。2.死亡記錄內(nèi)容不完整：未記錄搶救過(guò)程（如氣管插管時(shí)間、使用的血管活性藥物）、患者臨終前生命體征（如血壓、血氧飽和度）、家屬溝通情況（如是否放棄搶救）。3.死亡病例討論超時(shí)：于死亡后第8日進(jìn)行，應(yīng)在7日內(nèi)完成（《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》）。4.死亡病例討論記錄內(nèi)容空洞：未分析死亡原因（如感染未控制的具體因素）、診療不足（如抗生素選擇是否合理）、改進(jìn)措施（如加強(qiáng)感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)）。5.未記錄死亡原因分析：僅寫(xiě)“呼吸衰竭”，未追溯根本原因（如重癥肺炎導(dǎo)致ARDS）。改進(jìn)措施：1.死亡記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成，詳細(xì)記錄搶救時(shí)間線（如“08:00出現(xiàn)呼吸急促，08:15予氣管插管，08:30心跳停止，08