2025年糖尿病非酮癥高滲性昏迷的應急預案與處理流程糖尿病非酮癥高滲性昏迷（DiabeticNonketoticHyperosmolarComa,DNHHC）是糖尿病急性代謝紊亂的嚴重并發(fā)癥之一，以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水及進行性意識障礙為特征，無顯著酮癥酸中毒。本病多見于50歲以上2型糖尿病患者，約2/3患者發(fā)病前無明確糖尿病史或僅為輕度糖尿病。起病隱匿，進展緩慢，早期易被忽視，若未及時識別和處理，死亡率可高達15%-20%。以下從快速識別、緊急評估、分級處理、并發(fā)癥管理及后續(xù)監(jiān)測等環(huán)節(jié)詳細闡述應急預案與處理流程。一、快速識別與初始評估患者就診時多表現(xiàn)為煩渴、多尿（或尿量減少）、乏力、食欲減退等前驅(qū)癥狀，隨病情進展出現(xiàn)反應遲鈍、嗜睡、幻覺、定向障礙，最終發(fā)展為昏迷。接診護士需在患者到達急診10分鐘內(nèi)完成初步評估：1.病史采集：重點詢問糖尿病病史（包括用藥史，如是否規(guī)律使用胰島素/口服降糖藥、近期是否自行停藥）、近2周內(nèi)感染（呼吸道、泌尿系統(tǒng)、皮膚等）、手術(shù)/創(chuàng)傷、嘔吐/腹瀉（導致脫水）、飲水情況（是否因口渴受限或主動限水）、近期用藥史（利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、苯妥英鈉等可能升高血糖或加重脫水的藥物）。無糖尿病史者需詢問家族史及近期是否出現(xiàn)多飲多尿癥狀。2.體格檢查：立即測量生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度），重點觀察脫水體征（皮膚彈性差、眼窩凹陷、舌面干燥、靜脈塌陷）、意識狀態(tài)（采用GCS評分評估，昏迷患者GCS≤8分）、神經(jīng)體征（是否有偏癱、抽搐、病理反射陽性，需與腦卒中鑒別）、呼吸氣味（無酮味可與糖尿病酮癥酸中毒鑒別）。注意老年患者可能因痛覺閾值高，感染癥狀不典型（如無高熱）。3.實驗室檢查：-快速指尖血糖：初篩血糖多＞33.3mmol/L（部分患者可達55.5mmol/L以上）。-靜脈血檢測：立即抽取靜脈血送檢血常規(guī)（白細胞及中性粒細胞升高提示感染）、血生化（血糖、血鈉、血鉀、血尿素氮BUN、血肌酐Cr、血滲透壓）、血氣分析（pH＞7.35，HCO3?＞15mmol/L，無明顯代謝性酸中毒）、血酮（β-羥丁酸＜3mmol/L）、乳酸（排除乳酸性酸中毒）、凝血功能（高凝狀態(tài)易并發(fā)血栓）、心肌酶（排除心梗）。-尿常規(guī)：尿糖強陽性，尿酮陰性或弱陽性（±），尿比重＞1.030（提示高滲狀態(tài)）。-其他：懷疑感染時查C反應蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)；懷疑腦卒中時行頭顱CT；懷疑心梗時查肌鈣蛋白。關鍵評估指標：有效血漿滲透壓（mOsm/kg）=2×（血鈉+血鉀）+血糖（mmol/L）+BUN（mmol/L）。由于BUN可自由通過細胞膜，有效滲透壓通常計算為2×血鈉（mmol/L）+血糖（mmol/L）。當有效滲透壓＞320mOsm/kg（正常280-300）即可診斷高滲狀態(tài)，＞350mOsm/kg提示病情危重。結(jié)合血糖＞33.3mmol/L、尿酮陰性或弱陽性、意識障礙，可明確DNHHC診斷。二、緊急處理流程（0-2小時）（一）補液治療（首要措施）脫水是DNHHC的核心病理改變，患者失水量可達體重的10%-15%（約6-10L）。快速補液可糾正低血容量、降低滲透壓、改善組織灌注。補液原則：先快后慢、先鹽后糖、監(jiān)測容量。1.液體選擇：-初始階段（前2小時）：首選0.9%生理鹽水（等滲液），因患者多存在低血容量性休克（收縮壓＜90mmHg或脈壓差＜20mmHg）。等滲液可快速補充細胞外液，恢復有效循環(huán)血量，避免低滲液導致血漿滲透壓驟降誘發(fā)腦水腫。-若血壓穩(wěn)定但血鈉＞155mmol/L、有效滲透壓＞350mOsm/kg，可考慮輸注0.45%低滲鹽水（需緩慢，每小時＜100ml），防止?jié)B透壓下降過快（每小時下降＜3mOsm/kg）。-合并嚴重低蛋白血癥（白蛋白＜25g/L）或大量腹水時，可補充膠體液（如白蛋白、右旋糖酐），提升膠體滲透壓，減少組織水腫。2.補液速度：-第1小時：1000-2000ml（心功能正常者），快速靜脈輸注（15-20ml/kg/h）；-第2-12小時：每2小時補充500-1000ml，累計前12小時補液量約4000-6000ml；-第12-24小時：根據(jù)尿量、心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）調(diào)整，總24小時補液量約6000-8000ml（老年或心腎不全者需減量，控制在4000-6000ml）。監(jiān)測指標：每15-30分鐘記錄心率、血壓、呼吸；每小時記錄尿量（目標≥0.5ml/kg/h）；每2小時測CVP（正常5-12cmH?O，＜5提示容量不足，＞15提示容量超負荷）；每2小時復查血鈉、血糖、滲透壓。若尿量＜30ml/h且CVP＜5cmH?O，需加快補液；若CVP＞12cmH?O且尿量少，需警惕心衰，必要時予利尿劑（如呋塞米20mg靜推）。（二）胰島素治療小劑量胰島素靜脈輸注是控制高血糖的關鍵，避免大劑量導致血糖驟降（每小時下降＞5.6mmol/L可能誘發(fā)腦水腫）。1.初始劑量：普通胰島素0.1U/kg靜脈推注（負荷量），隨后以0.1U/kg/h持續(xù)靜脈泵入（如體重70kg，泵速7U/h）。2.調(diào)整依據(jù)：每1小時監(jiān)測血糖，目標血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L。若2小時后血糖下降＜10%，將胰島素劑量加倍（最大不超過0.2U/kg/h）；若血糖下降過快（＞6.1mmol/L/h），可減少胰島素劑量或加入5%葡萄糖（按胰島素:葡萄糖=1:4-6比例）。3.轉(zhuǎn)為皮下注射時機：當血糖降至13.9mmol/L時，將生理鹽水改為5%葡萄糖（或5%葡萄糖鹽水），胰島素劑量調(diào)整為0.05-0.1U/kg/h（維持血糖在8-12mmol/L），直至患者意識恢復、能進食后，過渡到皮下胰島素治療（需在最后一次靜脈胰島素輸注前1-2小時給予首劑皮下胰島素）。注意事項：避免胰島素劑量過大，因患者常存在胰島素抵抗（感染、應激狀態(tài)），需個體化調(diào)整；禁用長效胰島素或皮下注射初始階段，以免吸收不穩(wěn)定導致血糖波動。（三）電解質(zhì)紊亂糾正高滲狀態(tài)下，患者總鉀丟失約300-500mmol（因多尿、嘔吐、胰島素治療促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），但初始血鉀可正?；蛏撸撍畬е卵簼饪s）。1.補鉀原則：-初始血鉀＜3.5mmol/L：立即補鉀，每小時補鉀≤10mmol（10%氯化鉀10ml=13.4mmol），靜脈滴注濃度≤0.3%（即1000ml液體中加氯化鉀≤3g）；-初始血鉀3.5-5.0mmol/L：在補液和胰島素治療開始后（血鉀會因細胞外液稀釋、胰島素作用而下降），每小時補鉀5-10mmol；-初始血鉀＞5.0mmol/L：暫緩補鉀，每2小時監(jiān)測血鉀，待尿量＞40ml/h且血鉀降至5.0mmol/L以下時開始補鉀；-補鉀期間每2小時復查血鉀，維持血鉀在4.0-5.0mmol/L（避免低血鉀誘發(fā)心律失常）。2.其他電解質(zhì)：約1/3患者存在低磷血癥（胰島素治療促進磷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），若血磷＜0.32mmol/L（1mg/dl），可補充磷酸鉀（每次0.08-0.16mmol/kg，稀釋后緩慢輸注）；低鎂血癥（血鎂＜0.75mmol/L）可予25%硫酸鎂2-4g靜脈滴注，改善鉀離子內(nèi)流。三、并發(fā)癥識別與處理（2-24小時）（一）腦水腫發(fā)生率約1%-2%，多見于兒童及血糖下降過快（每小時＞5.6mmol/L）、滲透壓下降過快（每小時＞3mOsm/kg）的患者。表現(xiàn)為意識狀態(tài)惡化（昏迷加深、抽搐）、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常（潮式呼吸）。處理：立即減慢補液速度（尤其低滲液），暫停胰島素；靜脈輸注20%甘露醇0.5-1g/kg（15-30分鐘內(nèi)滴完）；地塞米松10mg靜推（減輕炎癥反應）；監(jiān)測顱內(nèi)壓（有條件時置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，目標＜20mmHg）。（二）急性腎損傷（AKI）因嚴重脫水導致腎前性灌注不足，若持續(xù)低灌注可發(fā)展為急性腎小管壞死。表現(xiàn)為尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時、血肌酐較基線升高≥50%。處理：加快補液（CVP＜12cmH?O時），維持收縮壓＞90mmHg；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；若少尿持續(xù)＞24小時且血肌酐＞442μmol/L，需行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），清除多余水分及代謝廢物，同時維持電解質(zhì)平衡。（三）血栓栓塞高血糖、脫水導致血液高凝狀態(tài)，老年患者活動減少易并發(fā)深靜脈血栓（DVT）或肺栓塞（PE）。表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降。預防：早期被動活動四肢，使用彈力襪；D-二聚體升高時行下肢血管超聲；確診DVT后予低分子肝素抗凝（5000U皮下注射q12h）；懷疑PE時行CT肺動脈造影（CTPA），確診后予溶栓治療（尿激酶20000U/kg靜脈滴注2小時）。（四）感染控制約60%患者存在感染（肺部、泌尿系統(tǒng)最常見），是DNHHC的主要誘因和死亡原因。處理：在留取病原學標本（痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)）后，立即經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦3gq8h+莫西沙星0.4gqd）；根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素（目標治療）；肺部感染患者需加強氣道管理（霧化吸入、拍背排痰，必要時氣管插管）；泌尿系統(tǒng)感染需保持會陰部清潔，避免留置導尿（若需導尿，應嚴格無菌操作并盡早拔除）。四、后續(xù)監(jiān)測與調(diào)整（24小時后）患者生命體征穩(wěn)定（心率＜100次/分、血壓＞90/60mmHg、尿量＞40ml/h）、血糖控制在8-12mmol/L、滲透壓＜320mOsm/kg后，進入維持治療階段。1.監(jiān)測頻率：每4小時測血糖、血鈉、血鉀；每6小時測血滲透壓、BUN、Cr；每日查血常規(guī)、C反應蛋白（評估感染控制情況）；意識恢復者每2小時評估GCS評分。2.補液調(diào)整：24小時后若仍存在脫水（皮膚彈性未恢復、CVP＜8cmH?O），繼續(xù)補充生理鹽水或5%葡萄糖（根據(jù)血鈉調(diào)整），總補液量需補足累計失水量（計算公式：失水量=體重(kg)×0.6×(實測滲透壓/正常滲透壓-1)，正常滲透壓取300mOsm/kg）。3.胰島素方案過渡：患者能進食后，停止靜脈胰島素，改為皮下注射。初始劑量為靜脈胰島素劑量的80%（如靜脈胰島素6U/h，24小時用量144U，皮下劑量約115U/日，分3次餐前短效+1次睡前中效），根據(jù)空腹及餐后2小時血糖調(diào)整（目標空腹6-8mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L）。4.誘因管理：感染控制后逐步減少抗生素（避免二重感染）；停用利尿劑、糖皮質(zhì)激素等誘發(fā)藥物；教育患者規(guī)范用藥（避免自行停藥）、保證每日飲水量（1500-2000ml）、監(jiān)測血糖（每日4次）。五、特殊人群處理要點-老年患者：多合并心腦血管疾病，補液時需嚴格監(jiān)測CVP（目標8-12cmH?O），避免容量超負荷誘發(fā)心衰；胰島素劑量宜?。ǔ跏?.05U/kg/h），防止低血糖（老年患者低血糖癥狀不典型，易發(fā)展為昏迷）。-兒童患者（罕見）：補液速度需減慢（第1小時5-10ml/kg），避免腦水腫；胰島素劑量0.05-0.1U/kg/h，血糖下降速度控制在每小時2-5mmol/L。-合并心腎功能不全者：優(yōu)先選擇CRRT治療，緩慢糾正高滲狀態(tài)（滲透壓每小時下降＜2mOsm/kg），同時清除多余水分；胰島素需減量（因腎功能不全導致胰島素代謝減慢），監(jiān)測血糖頻率增加至每小時1次。六、多學科協(xié)作與患者教育DNHHC的救治需急診科、內(nèi)分泌科、重癥醫(yī)學科、感染科、腎內(nèi)科等多學科協(xié)作：急診科負責快速識別與初始處理；內(nèi)分泌科制定個體化胰島素方案；重癥醫(yī)學科管理昏迷患者（機械通氣、顱內(nèi)壓監(jiān)測）；感染科指導抗生素使用；腎內(nèi)科參與AKI的救治?；颊咭庾R恢復后24-48小時內(nèi)，需進行糖尿病教育：-疾病認知：講解DNHHC的誘因（