醫(yī)院感染防控管理制度及職責(zé)分工引言醫(yī)院感染是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者、醫(yī)務(wù)人員的健康權(quán)益及醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，降低感染風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實際運營情況，制定本制度及職責(zé)分工。本制度旨在明確感染防控的組織架構(gòu)、管理制度、職責(zé)分工、監(jiān)督考核及應(yīng)急處理流程，確保感染防控工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化。一、醫(yī)院感染防控管理制度（一）組織管理制度1.機(jī)構(gòu)設(shè)置：成立醫(yī)院感染管理委員會（以下簡稱“委員會”），作為醫(yī)院感染防控工作的決策機(jī)構(gòu)。委員會由院長擔(dān)任主任委員，分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、臨床科室主任、檢驗科主任、藥劑科主任、后勤保障科主任等。2.職責(zé)定位：委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染防控中長期規(guī)劃及年度計劃，審核感染防控管理制度、應(yīng)急預(yù)案及工作流程，監(jiān)督各部門執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決重大問題（如感染暴發(fā)處置、防護(hù)用品配備），每季度至少召開1次會議總結(jié)工作、部署任務(wù)。3.專職部門：設(shè)立感染管理科（以下簡稱“感控科”），作為感染防控工作的專職管理部門，配備足夠?qū)Ｂ毴藛T（每____張床位配備1名）。感控科直接對院長負(fù)責(zé)，承擔(dān)制度執(zhí)行、監(jiān)測、培訓(xùn)、指導(dǎo)、應(yīng)急處置等具體工作。4.科室小組：各臨床科室（含醫(yī)技科室）成立感染防控小組，由科室主任擔(dān)任組長、護(hù)士長擔(dān)任副組長，負(fù)責(zé)本科室感染防控措施的落實。（二）感染監(jiān)測制度1.監(jiān)測范圍：覆蓋住院患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療環(huán)境（空氣、物體表面、手）、醫(yī)療器械等。2.監(jiān)測類型：全面綜合性監(jiān)測：統(tǒng)計全院醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率、病原體分布及耐藥情況，每季度形成報告。目標(biāo)性監(jiān)測：針對高風(fēng)險科室（ICU、手術(shù)室、新生兒科、血液透析室）、高風(fēng)險操作（中心靜脈置管、泌尿道插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、手術(shù)）開展監(jiān)測，計算相關(guān)感染率（如中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率），每月反饋科室。暴發(fā)監(jiān)測：對短時間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的情況進(jìn)行實時監(jiān)測，及時啟動應(yīng)急處置。3.監(jiān)測方法：主動監(jiān)測：感控科定期查閱病歷、護(hù)理記錄、實驗室報告，主動發(fā)現(xiàn)感染病例。被動監(jiān)測：臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)感染病例后，24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，上報感控科。環(huán)境監(jiān)測：每月對重點區(qū)域（手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心）的環(huán)境、醫(yī)療器械進(jìn)行微生物檢測（如空氣培養(yǎng)、物體表面采樣、手衛(wèi)生采樣），評估消毒滅菌效果。4.數(shù)據(jù)應(yīng)用：感控科每月匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析感染趨勢及危險因素，向臨床科室反饋整改建議，每季度向委員會提交《醫(yī)院感染監(jiān)測報告》。（三）消毒隔離制度1.區(qū)域劃分與管理：清潔區(qū)（如醫(yī)務(wù)人員辦公室、更衣室）：保持清潔，每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭物體表面。半污染區(qū)（如護(hù)士站、走廊）：每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭物體表面，空氣用紫外線燈照射30分鐘（或空氣消毒機(jī)消毒）。污染區(qū)（如病房、手術(shù)室、感染科門診）：每日用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭物體表面、拖擦地面，空氣用空氣消毒機(jī)消毒2次/日（每次1小時）。2.醫(yī)療器械消毒滅菌：高度危險物品（手術(shù)器械、注射器、中心靜脈導(dǎo)管）：采用壓力蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌，滅菌效果達(dá)標(biāo)率100%。中度危險物品（胃鏡、腸鏡、體溫計）：采用高水平消毒（含氯消毒液浸泡或過氧乙酸消毒），消毒效果達(dá)標(biāo)率≥95%。低度危險物品（聽診器、血壓計袖帶）：采用清潔或低水平消毒（含氯消毒液擦拭或陽光暴曬）。3.手衛(wèi)生管理：指征：接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后、無菌操作前、處理清潔/污染物品前后。方法：洗手（肥皂+流動水，揉搓15秒）、衛(wèi)生手消毒（速干手消毒劑）、外科手消毒（洗手+速干手消毒劑）。設(shè)施：每個病房、治療室配備洗手池、肥皂、流動水、干手紙、速干手消毒劑，手衛(wèi)生依從率≥90%。4.隔離措施：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者均視為潛在感染源，落實手衛(wèi)生、個人防護(hù)、呼吸衛(wèi)生（咳嗽時用紙巾捂住口鼻）、安全注射等措施。分類隔離：根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離（多重耐藥菌感染）、飛沫隔離（流感）、空氣隔離（肺結(jié)核），患者安置在單人病房或同種病原體感染患者同室，醫(yī)務(wù)人員接觸時佩戴相應(yīng)防護(hù)用品（如接觸隔離戴手套、穿隔離衣；空氣隔離戴N95口罩）。（四）抗菌藥物合理使用管理制度1.分級管理：非限制使用級（青霉素、頭孢氨芐）：所有醫(yī)師可處方。限制使用級（頭孢呋辛、左氧氟沙星）：主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師可處方。特殊使用級（萬古霉素、亞胺培南）：副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師可處方，需經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核。2.應(yīng)用原則：嚴(yán)格掌握使用指征：僅用于確診細(xì)菌感染的患者，避免無指征使用。依據(jù)藥敏結(jié)果選用：優(yōu)先選用窄譜抗菌藥物，避免過度使用廣譜藥物。規(guī)范劑量療程：按照說明書規(guī)定的劑量、療程使用，避免劑量不足或療程過長。3.監(jiān)測與干預(yù)：細(xì)菌耐藥監(jiān)測：檢驗科每月統(tǒng)計臨床分離病原菌的藥敏結(jié)果，形成《細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告》，反饋感控科及臨床科室。抗菌藥物使用監(jiān)測：感控科每月統(tǒng)計各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD/100床日）、使用率、聯(lián)合使用率，對不合理使用的科室/醫(yī)師進(jìn)行約談、培訓(xùn)或處罰（如暫停處方權(quán)）。（五）醫(yī)療廢物管理制度1.分類收集：感染性廢物（患者分泌物、血液污染物品）：用黃色雙層塑料袋收集。病理性廢物（人體組織、病理切片）：用黃色塑料袋或密封容器收集。損傷性廢物（注射器針頭、手術(shù)刀片）：用耐穿刺銳器盒收集，滿3/4時封閉。藥物性廢物（過期抗生素、細(xì)胞毒性藥物）：用紅色塑料袋收集?；瘜W(xué)性廢物（甲醛、戊二醛）：用專用容器收集。2.包裝與標(biāo)識：醫(yī)療廢物包裝需密封無泄漏，貼有明顯標(biāo)識（注明種類、產(chǎn)生日期、科室）。3.運輸與處置：由專人用專用運輸工具（密封三輪車/貨車）運輸，避開清潔區(qū)和人員密集區(qū)域。交給有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置機(jī)構(gòu)，交接時填寫《醫(yī)療廢物交接記錄》（記錄種類、數(shù)量、時間、簽字），確?？勺匪荨?.暫存管理：各科室設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點（遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)），暫存時間不超過48小時，定期消毒。（六）人員培訓(xùn)制度1.培訓(xùn)對象：所有醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員），包括新入職、進(jìn)修、實習(xí)人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容：法律法規(guī)：《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》。知識技能：醫(yī)院感染定義、傳播途徑、預(yù)防措施、手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離措施、職業(yè)暴露處理、抗菌藥物合理使用。3.培訓(xùn)方式：崗前培訓(xùn)：新入職人員必須參加，培訓(xùn)時間≥8小時，考核合格后方可上崗。定期培訓(xùn)：全院每年至少組織1次集中培訓(xùn)（專題講座+現(xiàn)場演示），每季度開展1次專題培訓(xùn)（如多重耐藥菌防控、感染暴發(fā)處置）。在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院在線平臺提供課程，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)，每年完成≥10學(xué)時。4.考核與檔案：培訓(xùn)后進(jìn)行筆試或操作考核，不合格者重新培訓(xùn)；感控科建立培訓(xùn)檔案，記錄培訓(xùn)內(nèi)容、時間、考核結(jié)果。（七）職業(yè)防護(hù)制度1.防護(hù)用品配備：根據(jù)崗位風(fēng)險配備防護(hù)用品（如手術(shù)室配備手術(shù)衣、手套、護(hù)目鏡；感染科配備N95口罩、隔離衣），放置在便于取用的位置。2.使用規(guī)范：接觸血液體液時戴手套，接觸呼吸道傳染病患者時戴口罩（外科口罩/N95口罩），進(jìn)行侵入性操作時戴護(hù)目鏡。防護(hù)用品使用后及時更換，避免重復(fù)使用（如手套一人一用一換）。3.職業(yè)暴露處理：立即處理：被銳器刺傷后，立即擠出傷口血液，用流動水沖洗，碘伏消毒；接觸血液體液后，立即用肥皂+流動水沖洗皮膚，生理鹽水沖洗黏膜。報告：24小時內(nèi)上報感控科，填寫《職業(yè)暴露登記表》。評估與處理：感控科根據(jù)暴露源情況（如乙肝、丙肝、艾滋病患者），評估感染風(fēng)險，采取相應(yīng)措施（如注射乙肝免疫球蛋白、艾滋病阻斷藥物）。隨訪：定期隨訪職業(yè)暴露人員，檢測乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病抗體等，確保健康。二、醫(yī)院感染防控職責(zé)分工（一）醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1.制定醫(yī)院感染防控規(guī)劃及年度計劃，明確工作目標(biāo)。2.審核感染防控管理制度、應(yīng)急預(yù)案，確保符合法律法規(guī)。3.監(jiān)督各部門感染防控工作執(zhí)行情況，聽取感控科匯報。4.協(xié)調(diào)解決重大問題（如感染暴發(fā)處置、防護(hù)用品采購）。5.評價感染防控工作效果，提出改進(jìn)意見。（二）感染管理科職責(zé)1.制定感染防控管理制度、應(yīng)急預(yù)案及工作流程，經(jīng)委員會審核后實施。2.開展感染監(jiān)測（全面、目標(biāo)性、暴發(fā)監(jiān)測），收集、分析、反饋數(shù)據(jù)。3.指導(dǎo)臨床科室落實消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用等措施。4.組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)（崗前、定期、專題），提高防控意識和技能。5.處理職業(yè)暴露事件，指導(dǎo)應(yīng)急處理，評估風(fēng)險。6.參與感染暴發(fā)處置，調(diào)查原因，采取控制措施。7.監(jiān)督醫(yī)療廢物管理（分類、包裝、運輸、處置），確保合規(guī)。8.監(jiān)測消毒滅菌效果（環(huán)境、醫(yī)療器械），評估防控效果。（三）臨床科室（含醫(yī)技科室）職責(zé)1.落實感染防控管理制度，制定本科室防控措施。2.開展本科室感染監(jiān)測（如患者感染情況、抗菌藥物使用情況），及時上報感染病例。3.執(zhí)行消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范，定期消毒環(huán)境、醫(yī)療器械。4.合理使用抗菌藥物，根據(jù)藥敏結(jié)果選用，避免過度使用。5.管理本科室醫(yī)療廢物，分類收集、包裝規(guī)范，及時交送暫存點。6.組織科室人員參加培訓(xùn)，提高防控技能。7.配合感控科工作，接受監(jiān)督檢查，整改存在問題。8.處理本科室職業(yè)暴露事件，立即采取措施并報告。（四）醫(yī)務(wù)人員個人職責(zé)1.遵守感染防控管理制度，掌握防控知識和技能。2.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實消毒隔離措施。3.合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握指征。4.及時報告感染病例和職業(yè)暴露事件。5.參加培訓(xùn)，完成規(guī)定學(xué)時，考核合格。6.正確使用防護(hù)用品，避免職業(yè)暴露。7.分類收集醫(yī)療廢物，避免污染環(huán)境。（五）后勤保障部門職責(zé)1.提供防護(hù)用品和消毒物品（如口罩、手套、含氯消毒液），確保供應(yīng)充足。2.保障消毒滅菌設(shè)備（壓力蒸汽滅菌器、紫外線燈）正常運行，定期維護(hù)。3.負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物運輸（專用工具）和處置，確保無泄漏。4.做好環(huán)境清潔（病房、走廊），定期消毒。5.配合感控科監(jiān)督檢查，整改存在問題（如補充防護(hù)用品、維修設(shè)備）。三、監(jiān)督與考核機(jī)制（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查：感控科每月對各科室進(jìn)行1次全面檢查，內(nèi)容包括制度落實、消毒效果、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。2.不定期抽查：隨機(jī)檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、醫(yī)療廢物分類正確率等。3.專項檢查：針對特定問題（如感染暴發(fā)整改、抗菌藥物使用）開展專項檢查。4.反饋與整改：檢查結(jié)果及時反饋科室，指出問題，明確整改期限（一般不超過3天），感控科跟蹤整改情況。（二）考核指標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值醫(yī)院感染發(fā)病率≤5%醫(yī)院感染漏報率≤10%消毒效果達(dá)標(biāo)率≥95%手衛(wèi)生依從率≥90%抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD/100床日抗菌藥物使用率≤60%醫(yī)療廢物分類正確率≥95%職業(yè)暴露報告率100%（三）獎懲措施1.獎勵：對考核優(yōu)秀的科室，授予“感染防控先進(jìn)科室”稱號，給予獎金獎勵。對考核優(yōu)秀的個人，授予“感染防控先進(jìn)個人”稱號，給予評優(yōu)資格或獎金。2.處罰：對考核不合格的科室，通報批評，扣減科室獎金。對考核不合格的個人，批評教育，要求重新培訓(xùn)，扣減個人獎金。對違反制度造成嚴(yán)重后果的（如感染暴發(fā)、職業(yè)暴露導(dǎo)致感染），依法追究責(zé)任（如暫停處方權(quán)、調(diào)整工作崗位）。四、應(yīng)急處理流程（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確感染暴發(fā)定義（短時間內(nèi)3例及以上同種同源感染）、報告流程、處置措施、職責(zé)分工。2.定期修訂應(yīng)急預(yù)案（每2年至少1次），根據(jù)法律法規(guī)變化和實際情況調(diào)整。3.每年組織1次應(yīng)急預(yù)案演練（如感染暴發(fā)處置演練），提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急能力。（二）暴發(fā)事件報告1.臨床科室發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)后，立即報告感控科（電話+書面）。2.感控科核實后，立即報告委員會和衛(wèi)生行政部門（2小時內(nèi)），報告內(nèi)容包括時間、地點、病例數(shù)、病原體、傳播途徑等。（三）現(xiàn)場處置措施1.隔離與控制：將感染患者隔離在單人病房，停止使用可疑醫(yī)療器械/操作，防止感染擴(kuò)散。2.消毒與采樣：對感染區(qū)域環(huán)境、醫(yī)療器械進(jìn)行徹底消毒（含氯消毒液擦拭、紫外線燈照射），采集患者標(biāo)本（血液、體液）進(jìn)行微生物檢測。3.調(diào)