醫(yī)療委托協(xié)議書(shū)甲方（委托人）：__________，性別：__________，年齡：__________，身份證號(hào)碼：__________，住址：__________。乙方（受托人）：__________，性別：__________，年齡：__________，身份證號(hào)碼：__________，住址：__________。鑒于甲方因__________原因（如疾病、年老體弱等），無(wú)法親自處理醫(yī)療相關(guān)事宜，特委托乙方代為處理。甲乙雙方本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)1.1甲方委托乙方代為處理醫(yī)療相關(guān)事宜，包括但不限于：（1）代為預(yù)約、安排甲方就醫(yī)，包括但不限于掛號(hào)、就診、檢查、化驗(yàn)等；（2）代為辦理入院、出院手續(xù)，包括但不限于簽署相關(guān)醫(yī)療文件、支付醫(yī)療費(fèi)用等；（3）代為查詢、了解甲方病情及治療方案，包括但不限于與醫(yī)生溝通、獲取病歷資料等；（4）代為支付甲方醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等；（5）代為處理甲方醫(yī)療期間的陪護(hù)事宜，包括但不限于安排護(hù)工、購(gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)品等；（6）其他與甲方醫(yī)療相關(guān)的事宜，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可另行約定。1.2乙方應(yīng)按照甲方的指示和本協(xié)議的約定，積極、妥善地處理委托事項(xiàng)，維護(hù)甲方的合法權(quán)益。二、委托期限2.1本協(xié)議的委托期限自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。2.2如委托期限屆滿，甲乙雙方均有權(quán)提前三十日書(shū)面通知對(duì)方終止本協(xié)議。提前終止的，應(yīng)協(xié)商處理委托事項(xiàng)的后續(xù)事宜。三、權(quán)利義務(wù)3.1甲方的權(quán)利義務(wù)（1）甲方有權(quán)隨時(shí)了解乙方處理委托事項(xiàng)的情況，乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方；（2）甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定處理委托事項(xiàng)，乙方應(yīng)予以配合；（3）甲方有權(quán)要求乙方提供處理委托事項(xiàng)的相關(guān)憑證，乙方應(yīng)予以提供；（4）甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、完整的有關(guān)甲方醫(yī)療的信息和資料，并保證信息的真實(shí)性；（5）甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定支付乙方處理委托事項(xiàng)的報(bào)酬。3.2乙方的權(quán)利義務(wù)（1）乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的有關(guān)甲方醫(yī)療的信息和資料；（2）乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，積極、妥善地處理委托事項(xiàng)，維護(hù)甲方的合法權(quán)益；（3）乙方應(yīng)按照甲方的指示和本協(xié)議的約定，妥善保管甲方的醫(yī)療信息和資料，未經(jīng)甲方同意，不得泄露給第三方；（4）乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，向甲方報(bào)告處理委托事項(xiàng)的情況；（5）乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定支付處理委托事項(xiàng)的報(bào)酬。四、報(bào)酬及支付方式4.1甲乙雙方約定，乙方處理委托事項(xiàng)的報(bào)酬為人民幣_(tái)_________元，支付方式為_(kāi)_________。4.2甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，及時(shí)足額支付乙方報(bào)酬。如甲方未按時(shí)支付報(bào)酬，乙方有權(quán)要求甲方支付逾期付款利息，利息按__________計(jì)算。五、違約責(zé)任5.1甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。違約方應(yīng)賠償守約方因此遭受的損失。5.2如甲方未按照本協(xié)議的約定支付乙方報(bào)酬，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付違約金，違約金為人民幣_(tái)_________元。5.3如乙方未按照本協(xié)議的約定處理委托事項(xiàng)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決6.1甲乙雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向__________人民法院提起訴訟。6.2在爭(zhēng)議解決期間，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議的約定，非爭(zhēng)議部分仍應(yīng)有效。七、協(xié)議的生效、變更和解除7.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。7.2甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以書(shū)面形式變更本協(xié)議的約定。變更本協(xié)議的，變更內(nèi)容與本協(xié)議具有同等法律效力。7.3如本協(xié)議的約定解除條件出現(xiàn)，甲乙雙方可以解除本協(xié)議。解除本協(xié)議的，應(yīng)協(xié)商處理委托事項(xiàng)的后續(xù)事宜。八、其他約定8.1本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。8.2本協(xié)議一式兩份