兒科完整病歷模板一般項(xiàng)目姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X歲X月]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]出生地：[具體出生地]婚姻狀況：未提及（兒科患者一般不涉及）職業(yè)：無(wú)（兒科患者無(wú)職業(yè)）入院日期：[具體年月日時(shí)分]記錄日期：[具體年月日時(shí)分]病史陳述者：[陳述者姓名，一般為監(jiān)護(hù)人]可靠程度：可靠主訴[主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]，如“發(fā)熱伴咳嗽3天”。現(xiàn)病史患兒于[具體時(shí)間]，無(wú)明顯誘因（或明確誘因，如“著涼后”等）出現(xiàn)[首發(fā)癥狀]，如發(fā)熱，體溫最高達(dá)[具體體溫值]℃，熱型（如稽留熱、弛張熱、間歇熱等，若不明確可描述為“體溫波動(dòng)于[范圍]℃”），伴[伴隨癥狀]，如咳嗽，為[咳嗽性質(zhì)，如干咳、咳痰，若咳痰需描述痰的性狀，如白色黏痰、黃色膿痰等]，程度（如輕咳、劇烈咳嗽等），頻率（如陣發(fā)性、持續(xù)性等），有無(wú)喘息、氣促等表現(xiàn)。發(fā)病以來(lái)，患兒精神狀態(tài)[描述，如“精神稍差”“精神萎靡”等]，食欲[描述，如“食欲減退”“納可”等]，睡眠[描述，如“睡眠欠安”“睡眠可”等]，大小便情況[描述，如“大便正常，小便量可”“大便稀，每日[X]次，小便量少”等]。曾于當(dāng)?shù)卦\所（或醫(yī)院）就診，行[檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)等]檢查，結(jié)果提示[具體結(jié)果，如“白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高”等]，給予[治療措施，如“頭孢克洛顆粒口服、布洛芬混懸液退熱”等]治療，癥狀[緩解情況，如“稍緩解”“無(wú)明顯改善”等]。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以[初步診斷]收入院。既往史既往體?。ɑ蛴邢嚓P(guān)疾病史，如“既往有哮喘病史2年，曾于[具體醫(yī)院]診斷明確，規(guī)律使用[具體藥物]治療，病情控制可”等），否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，按計(jì)劃接種疫苗（或描述疫苗接種情況，如“卡介苗、乙肝疫苗已接種，其余疫苗未按時(shí)接種”等）。個(gè)人史1.出生史：患兒為[胎次]胎[產(chǎn)次]產(chǎn)，足月（或早產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)等）順產(chǎn)（或剖宮產(chǎn)等），出生體重[具體體重]kg，出生時(shí)哭聲響亮，Apgar評(píng)分[具體評(píng)分]分，無(wú)窒息、搶救史。2.喂養(yǎng)史：[喂養(yǎng)方式，如母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)等]，母乳喂養(yǎng)[持續(xù)時(shí)間]，何時(shí)添加輔食（如“于4個(gè)月時(shí)開(kāi)始添加米粉等輔食”），目前飲食情況（如“現(xiàn)正常普食，飲食均衡”等）。3.生長(zhǎng)發(fā)育史：患兒體格發(fā)育與同齡人相比[描述，如“大致正?！薄吧月浜蟆钡萞，運(yùn)動(dòng)發(fā)育[描述，如“3個(gè)月會(huì)抬頭，6個(gè)月會(huì)獨(dú)坐，1歲會(huì)走路”等]，語(yǔ)言發(fā)育[描述，如“能說(shuō)簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)，如爸爸、媽媽”等]。4.預(yù)防接種史：同既往史中疫苗接種情況描述。家族史父母體?。ɑ蛎枋龈改附】禒顩r，如“父親患有高血壓病5年，母親體健”等），非近親婚配，家族中無(wú)遺傳性、先天性疾病史（或有相關(guān)疾病家族史，如“家族中有哮喘患者”等）。體格檢查1.生命體征體溫：[具體體溫值]℃脈搏：[具體次數(shù)]次/分呼吸：[具體次數(shù)]次/分血壓：[收縮壓/舒張壓]mmHg（兒童根據(jù)年齡有相應(yīng)的正常范圍）2.一般情況發(fā)育：[描述，如“發(fā)育正?！薄鞍l(fā)育遲緩”等]營(yíng)養(yǎng)：[描述，如“營(yíng)養(yǎng)中等”“營(yíng)養(yǎng)不良”等]神志：[描述，如“神志清楚”“嗜睡”等]精神：[描述，如“精神可”“精神萎靡”等]面容：[描述，如“急性病容”“慢性病容”等]體位：[描述，如“自動(dòng)體位”“被動(dòng)體位”等]步態(tài)：[描述，如“步態(tài)正?！薄佰橎遣綉B(tài)”等]查體合作程度：[描述，如“合作”“不合作，需安撫”等]3.皮膚、黏膜皮膚色澤：[描述，如“皮膚紅潤(rùn)”“皮膚蒼白”等]彈性：[描述，如“皮膚彈性可”“皮膚彈性差”等]有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)：[描述，如“未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)”“軀干可見(jiàn)散在紅色斑丘疹”等]有無(wú)水腫：[描述，如“無(wú)水腫”“雙下肢輕度凹陷性水腫”等]毛發(fā)分布：[描述，如“毛發(fā)分布正?！薄懊l(fā)稀疏”等]皮下結(jié)節(jié)：[描述，如“未觸及皮下結(jié)節(jié)”“雙側(cè)頸部可觸及數(shù)個(gè)黃豆大小皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛”等]4.淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)：[描述，如“未觸及腫大淋巴結(jié)”“雙側(cè)頸部、腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，最大者約[大小]cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛”等]5.頭部及其器官頭顱：大小、形態(tài)正常（或描述異常情況，如“頭顱增大，前囟未閉，約[大小]cm”等），頭發(fā)[描述，如“烏黑發(fā)亮”“枯黃稀疏”等]。眼：眼瞼無(wú)浮腫（或有浮腫等異常情況），結(jié)膜[描述，如“無(wú)充血”“充血明顯”等]，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻：外形正常，鼻通氣良好，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇唬嚎诖絒描述，如“紅潤(rùn)”“蒼白”等]，黏膜[描述，如“光滑”“有皰疹”等]，牙齦[描述，如“無(wú)紅腫”“紅腫明顯”等]，牙齒[描述，如“乳牙[X]顆，未見(jiàn)齲齒”等]，舌[描述，如“舌質(zhì)紅，苔薄白”等]，咽部[描述，如“充血”“可見(jiàn)皰疹”等]，扁桃體[描述，如“無(wú)腫大”“Ⅱ度腫大，表面有膿性分泌物”等]。6.頸部頸軟，無(wú)抵抗（或有抵抗等異常情況），頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。7.胸部胸廓：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形（或有雞胸、漏斗胸等畸形情況），肋間隙無(wú)增寬或變窄。肺部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，節(jié)律規(guī)則（或有異常，如“呼吸急促，可見(jiàn)三凹征”等）。觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫[描述，如“正?！薄耙粋?cè)增強(qiáng)或減弱”等]，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診呈清音（或有濁音、實(shí)音等異常情況）。聽(tīng)診：雙肺呼吸音[描述，如“清”“粗”等]，可聞及[異常呼吸音，如“散在干啰音”“中細(xì)濕啰音”等]，部位（如“雙肺底”“右肺中葉”等），性質(zhì)（如“高調(diào)”“低調(diào)”等），有無(wú)哮鳴音等。心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常（或有異常，如“心尖搏動(dòng)向左下移位”等），搏動(dòng)范圍約[具體范圍]cm。觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界正常（或有擴(kuò)大等異常情況）。聽(tīng)診：心率[具體次數(shù)]次/分，心律齊（或不齊，描述心律情況，如“可聞及早搏”等），心音[描述，如“有力”“低鈍”等]，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音（或有雜音，描述雜音情況，如“胸骨左緣第3、4肋間可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期粗糙雜音，向四周傳導(dǎo)”等）。8.腹部視診：腹部平坦（或膨隆、凹陷等異常情況），未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張。觸診：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛（或有壓痛、反跳痛，描述部位，如“右下腹壓痛、反跳痛明顯”等），肝脾肋下未觸及（或觸及，描述大小、質(zhì)地等情況，如“肝肋下2cm，質(zhì)軟，邊銳，無(wú)壓痛”等），未觸及包塊，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。叩診：腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診：腸鳴音[描述，如“正常，約[次數(shù)]次/分”“活躍”“減弱”等]。9.脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，活動(dòng)自如，棘突無(wú)壓痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)正常，肌張力正常。10.肛門(mén)、外生殖器肛門(mén)外觀(guān)正常，無(wú)肛裂、腫物等。外生殖器：[根據(jù)性別描述，如男性“陰囊無(wú)水腫，雙側(cè)睪丸已降至陰囊內(nèi)”；女性“外陰發(fā)育正常，無(wú)畸形”等]11.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射正常引出。病理反射：巴氏征、克氏征、布氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞比例[具體比例]，淋巴細(xì)胞比例[具體比例]，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白：[具體數(shù)值]mg/L。3.降鈣素原：[具體數(shù)值]ng/ml。4.血生化：肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等）、腎功能（血肌酐、尿素氮等）、心肌酶（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯等）結(jié)果。5.凝血功能：凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原等結(jié)果。6.病原學(xué)檢查：如咽拭子支原體核酸檢測(cè)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等結(jié)果。7.胸部X線(xiàn)：描述胸部X線(xiàn)表現(xiàn)，如“兩肺紋理增粗、紊亂，可見(jiàn)散在斑片狀陰影”等。8.心電圖：描述心電圖表現(xiàn)，如“竇性心律，正常心電圖”等。9.其他檢查：根據(jù)患兒具體情況可能有其他檢查，如腹部超聲、心臟超聲等，詳細(xì)描述檢查結(jié)果。初步診斷1.[主要診斷，如“支氣管肺炎”]2.[次要診斷，如“營(yíng)養(yǎng)不良”等]診斷依據(jù)1.病史：患兒有[相關(guān)癥狀，如發(fā)熱、咳嗽等]的臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)病史中癥狀的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。2.體格檢查：[相關(guān)陽(yáng)性體征，如肺部聽(tīng)診有啰音等]支持診斷。3.實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：[相關(guān)檢查結(jié)果，如血常規(guī)提示感染，胸部X線(xiàn)有肺炎表現(xiàn)等]為診斷提供依據(jù)。鑒別診斷1.[需鑒別的疾病1，如“急性支氣管炎”]該疾病也可出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，但一般全身癥狀較輕，肺部啰音不固定，多為散在干啰音，胸部X線(xiàn)多表現(xiàn)為肺紋理增粗，而該患兒有[與鑒別疾病不同的特點(diǎn)，如肺部有固定的濕啰音，胸部X線(xiàn)有斑片狀陰影等]，故可與之鑒別。2.[需鑒別的疾病2，如“肺結(jié)核”]肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，肺部體征不典型，結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰涂片找結(jié)核菌等檢查有助于診斷。該患兒無(wú)明顯結(jié)核中毒癥狀，[相關(guān)檢查結(jié)果不支持結(jié)核診斷，如結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性等]，故可暫不考慮。診療計(jì)劃1.一般治療保持病室安靜、整潔，空氣流通，溫度[適宜溫度范圍]℃，濕度[適宜濕度范圍]%。給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食，保證充足的水分?jǐn)z入。密切觀(guān)察患兒生命體征、精神狀態(tài)、癥狀變化等。2.藥物治療抗感染治療：根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，選用[具體抗生素名稱(chēng)，如頭孢曲松鈉]，劑量[具體劑量]，用法[如靜脈滴注，每日1次]，療程[預(yù)計(jì)療程天數(shù)]。對(duì)癥治療：退熱：體溫超過(guò)[具體體溫值]℃時(shí)，給予[具體退熱藥物名稱(chēng)，如布洛芬混懸液]，劑量[具體劑量]，根據(jù)體溫情況必要時(shí)重復(fù)使用。止咳祛痰：給予[具體止咳祛痰藥物名稱(chēng)，如氨溴索口服