2025年病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題與答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，門（急）診病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年2.首次病程記錄完成的時間要求是患者入院后：A.2小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.12小時內(nèi)3.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時4.手術(shù)同意書的簽署主體不包括：A.患者本人（具有完全民事行為能力）B.患者授權(quán)的近親屬C.醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人（患者無近親屬且病情危急時）D.實習(xí)醫(yī)生（經(jīng)患者口頭同意）5.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備的功能不包括：A.身份識別與權(quán)限管理B.防篡改與追溯功能C.自動生成所有診斷結(jié)論D.數(shù)據(jù)存儲與備份6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.1周B.2周C.3天D.5天7.病歷中“主訴”的書寫要求是：A.詳細(xì)描述癥狀演變過程B.用診斷術(shù)語概括C.簡明扼要，體現(xiàn)主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間D.包含既往治療經(jīng)過8.搶救記錄的完成時間應(yīng)為搶救結(jié)束后：A.30分鐘內(nèi)B.1小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.12小時內(nèi)9.醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印病歷資料時，不正確的做法是：A.核對申請人有效身份證件B.加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章C.收取工本費并出具票據(jù)D.直接提供原始病歷原件10.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時11.病歷中“現(xiàn)病史”不包括：A.起病情況與患病時間B.預(yù)防接種史C.伴隨癥狀D.診療經(jīng)過12.電子病歷歸檔后，如需修改應(yīng)：A.直接覆蓋原內(nèi)容B.經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后添加修改記錄C.由原書寫醫(yī)師任意修改D.刪除原內(nèi)容并重新錄入13.門診病歷中“診斷”部分應(yīng)：A.僅記錄初步診斷B.按主次順序列出，包括確定診斷與待查診斷C.由實習(xí)醫(yī)生單獨填寫D.省略未明確的診斷14.病歷書寫中，藥物名稱應(yīng)使用：A.商品名B.化學(xué)名C.通用名D.自行縮寫15.患者昏迷且無近親屬在場時，手術(shù)同意書應(yīng)由：A.醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字B.值班護士簽字C.同病房患者簽字D.放棄手術(shù)二、多項選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.下列屬于客觀病歷資料的有：A.體溫單B.化驗單（檢驗報告）C.病程記錄D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料2.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語C.書寫錯誤時刮擦修改D.內(nèi)容完整、及時3.電子病歷的基本特征包括：A.信息標(biāo)準(zhǔn)化B.存儲數(shù)字化C.操作無痕跡D.共享網(wǎng)絡(luò)化4.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)包括：A.診療過程回顧B.死亡原因分析C.經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)D.責(zé)任認(rèn)定5.病歷管理制度的核心要素包括：A.病歷書寫規(guī)范B.病歷保管與借閱C.病歷質(zhì)量控制D.患者隱私保護6.入院記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.一般項目（姓名、性別等）B.主訴、現(xiàn)病史C.既往史、個人史D.初步診斷與醫(yī)師簽名7.下列需由患者本人或授權(quán)委托人簽署的醫(yī)療文書有：A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.病危（重）通知書8.病歷質(zhì)控的重點環(huán)節(jié)包括：A.入院記錄的及時性B.手術(shù)記錄的完整性C.知情同意書的簽署合規(guī)性D.電子病歷的防篡改功能9.門診病歷書寫的要求包括：A.接診醫(yī)師及時書寫B(tài).記錄診療意見與注意事項C.急診病歷注明就診時間（精確到分鐘）D.實習(xí)醫(yī)生單獨書寫后無需審核10.病歷保存與歸檔的要求包括：A.住院病歷在患者出院后及時歸檔B.電子病歷備份至少2份C.門診病歷由患者自行保管時，醫(yī)療機構(gòu)需留存復(fù)印件D.病歷庫房需具備防火、防潮等條件三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，無需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）2.病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。（）3.搶救急?；颊邥r，因搶救未能及時書寫病歷的，可在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記。（）4.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）5.患者要求復(fù)制病歷時，醫(yī)療機構(gòu)可以拒絕提供病理檢查報告。（）6.上級醫(yī)師修改病歷時，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名。（）7.門診病歷中“初步診斷”可寫“待查”，但需在其后列出可能性較大的診斷。（）8.醫(yī)療機構(gòu)可將患者病歷資料用于商業(yè)用途。（）9.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。（）10.病歷中藥物劑量可使用“片”“支”等非國際單位。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述病歷管理制度中“病歷借閱與復(fù)制”的具體規(guī)定。2.試述首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷在書寫規(guī)范上的主要區(qū)別有哪些？4.列舉5項病歷書寫中常見的不規(guī)范行為及其整改措施。5.如何通過病歷質(zhì)控提升醫(yī)療安全？請結(jié)合實際說明。五、案例分析題（共20分）案例1：某患者因“腹痛3小時”急診入院，診斷為“急性闌尾炎”，擬行手術(shù)治療。經(jīng)治醫(yī)師張某在未與患者本人溝通的情況下，讓患者15歲的兒子簽署了手術(shù)同意書。術(shù)后患者出現(xiàn)腸瘺并發(fā)癥，家屬以“未獲得有效知情同意”為由提起訴訟。問題：（1）分析該案例中病歷書寫與管理的違規(guī)點；（2）指出正確的處理流程。案例2：某醫(yī)院質(zhì)控科在抽查病歷發(fā)現(xiàn)，某住院患者的病程記錄存在以下問題：①上級醫(yī)師查房記錄僅有“同意目前治療”，無具體分析；②手術(shù)記錄由實習(xí)醫(yī)生單獨書寫，無術(shù)者審核簽名；③術(shù)后3天未記錄患者體溫、切口情況；④電子病歷中部分內(nèi)容被刪除后重新錄入，無修改痕跡。問題：（1）指出上述問題違反了哪些病歷書寫規(guī)范；（2）提出整改措施。答案一、單項選擇題1.C2.C3.C4.D5.C6.A7.C8.C9.D10.B11.B12.B13.B14.C15.A二、多項選擇題1.ABD2.ABD3.ABD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判斷題1.×2.√3.×（應(yīng)為6小時內(nèi)）4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.×（需使用國際單位）四、簡答題1.病歷借閱與復(fù)制規(guī)定：①借閱：僅允許本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療需要借閱，需登記備案；外單位借閱需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，不得帶離醫(yī)療機構(gòu)。②復(fù)制：申請人需提供有效身份證明（患者本人、近親屬或授權(quán)人）；復(fù)制內(nèi)容包括客觀病歷（體溫單、檢驗報告等）；復(fù)制后加蓋病歷管理專用章，收取工本費并出具票據(jù)；不得提供原始病歷原件。2.首次病程記錄核心內(nèi)容及要求：內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷）、診療計劃。要求：入院8小時內(nèi)完成；需體現(xiàn)分析邏輯，鑒別診斷需具體；診療計劃需明確檢查、治療措施；由經(jīng)治醫(yī)師書寫并簽名，上級醫(yī)師審核。3.電子與紙質(zhì)病歷書寫區(qū)別：①載體：電子為數(shù)字化存儲，紙質(zhì)為書面介質(zhì)。②修改：電子需保留原內(nèi)容并記錄修改時間、修改人；紙質(zhì)需劃改并簽名。③簽名：電子需使用可靠電子簽名，紙質(zhì)為手寫簽名。④保存：電子需備份至符合條件的存儲介質(zhì)，紙質(zhì)需存于專用庫房。4.常見不規(guī)范行為及整改：①漏記關(guān)鍵時間（如搶救時間）：加強培訓(xùn)，要求記錄精確到分鐘；質(zhì)控時重點核查。②上級醫(yī)師未及時審核：設(shè)定審核時限（如24小時），系統(tǒng)限制未審核病歷歸檔。③知情同意書簽署不全（如無患者簽名）：規(guī)范簽署流程，質(zhì)控時檢查簽名完整性。④術(shù)語不規(guī)范（如用“消炎”代替“抗感染”）：組織醫(yī)學(xué)術(shù)語培訓(xùn)，使用電子病歷術(shù)語庫。⑤檢查結(jié)果未分析：要求病程記錄中對異常結(jié)果進行解讀，質(zhì)控時抽查分析內(nèi)容。5.病歷質(zhì)控提升醫(yī)療安全：①通過檢查病歷及時性（如入院記錄24小時內(nèi)完成），確保診療措施及時落實；②核查手術(shù)記錄完整性（如術(shù)中出血量、器械清點），預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥；③監(jiān)控知情同意簽署合規(guī)性，減少醫(yī)患糾紛；④分析死亡病例討論記錄，總結(jié)診療缺陷并改進流程；⑤利用電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)實時提醒（如藥物過敏史漏記），避免醫(yī)療差錯。五、案例分析題案例1：（1）違規(guī)點：患者15歲兒子為限制民事行為能力人，無權(quán)簽署手術(shù)同意書；未與患者本人溝通（若患者意識清醒）。（2）正確流程：若患者意識清醒，需本人簽署；若患者昏迷，需聯(lián)系其近親屬（父母、配偶等完全民事行為能力人）；無近親屬時，需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人批準(zhǔn)并簽名。案例2：（1）違規(guī)點：①上級查房記錄內(nèi)容空泛，未體現(xiàn)具體分析（違反“上級醫(yī)師查房需記錄病情分析、診療意見”的規(guī)定）；②手術(shù)記錄由實習(xí)醫(yī)生單獨書寫且無術(shù)者