2025年病例分析試題(婦產(chǎn)科)答案患者女性，30歲，主因“停經(jīng)34+2周，頭痛伴視物模糊2天，陰道流血1小時(shí)”于2023年8月15日10:00急診入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2023年1月2日（核對(duì)孕周無誤）。孕1產(chǎn)1（2019年順產(chǎn)一活嬰，體?。敬稳焉餅樽匀皇茉?，孕6周查尿HCG陽(yáng)性，孕12周首次產(chǎn)檢：血壓110/70mmHg，尿蛋白（-），肝腎功能正常。孕20周起規(guī)律產(chǎn)檢，孕28周前血壓波動(dòng)于110-120/70-80mmHg，尿蛋白持續(xù)陰性。孕32周產(chǎn)檢時(shí)血壓135/85mmHg，尿蛋白（±），囑休息、監(jiān)測(cè)血壓；孕33周復(fù)查血壓140/90mmHg，尿蛋白（+），予低鹽飲食，未用藥。2天前無誘因出現(xiàn)雙側(cè)顳部脹痛，呈持續(xù)性，休息后無緩解，伴視物模糊（眼前有閃光點(diǎn)），無惡心、嘔吐，無腹痛、陰道流液；1小時(shí)前如廁時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)褲有鮮紅色血液，量約50ml，無血塊，伴下腹緊縮感（約10分鐘/次，持續(xù)20秒），無肛門墜脹感，胎動(dòng)較前減少（自訴1小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)2次），遂急診就診。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎炎病史，無藥物過敏史。丈夫體健，否認(rèn)家族性高血壓病史。體格檢查：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP165/110mmHg（右上肢）。神志清楚，精神緊張，顏面部輕度水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹膨隆，宮高32cm，腹圍98cm，子宮張力增高（觸診呈板狀腹），宮縮間歇期子宮未完全放松，胎位LOA，胎心率105次/分（基線變異弱，無加速）；宮頸管未消，宮口未開，先露S-3；陰道窺器檢查：陰道內(nèi)可見少量鮮紅色血液，宮頸表面無贅生物及活動(dòng)性出血，后穹窿無觸痛。雙下肢水腫（++）。輔助檢查：1.血常規(guī)：Hb105g/L（孕晚期正常參考值110-150g/L），RBC3.2×1012/L，WBC11.2×10?/L，PLT98×10?/L（正常100-300×10?/L）；2.尿常規(guī)：蛋白（+++），比重1.025，尿沉渣鏡檢無紅細(xì)胞；3.肝腎功能：ALT58U/L（正常0-40U/L），AST62U/L（正常0-35U/L），總膽紅素20μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），血肌酐95μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（正常2.5-7.1mmol/L）；4.凝血功能：PT14.2秒（正常11-13秒），APTT38秒（正常25-35秒），纖維蛋白原（FIB）2.1g/L（正常2-4g/L），D-二聚體1.8mg/L（正常＜0.5mg/L）；5.胎心監(jiān)護(hù)（NST）：基線100-110次/分，變異振幅＜5次/分，無加速，可見2次晚期減速；6.產(chǎn)科超聲：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑8.5cm（符合34周），股骨長(zhǎng)6.4cm（符合34周），胎盤位于子宮前壁，厚4.5cm，胎盤后可見3.2cm×2.8cm低回聲區(qū)（邊界不清），羊水指數(shù)8.0cm（正常8-25cm）；7.眼底檢查：視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈比例1:2，未見出血或滲出。一、診斷及診斷依據(jù)初步診斷：1.妊娠期高血壓疾?。ㄖ囟茸影B前期）2.胎盤早剝（Ⅱ度）3.孕3產(chǎn)1，34+2周妊娠，LOA，未臨產(chǎn)4.胎兒窘迫（胎心基線變異弱伴晚期減速）5.輕度貧血（孕晚期Hb＜110g/L）診斷依據(jù)：1.重度子癇前期：-妊娠20周后出現(xiàn)高血壓（BP≥140/90mmHg），本例孕33周血壓達(dá)140/90mmHg，入院時(shí)BP165/110mmHg；-尿蛋白（+++）（≥2+提示重度）；-伴隨癥狀：頭痛、視物模糊（提示顱內(nèi)壓增高或視網(wǎng)膜病變）；-實(shí)驗(yàn)室異常：血小板減少（PLT98×10?/L）、肝酶升高（ALT58U/L，AST62U/L），符合重度子癇前期“HELLP綜合征”早期表現(xiàn)（但未達(dá)到溶血標(biāo)準(zhǔn)，總膽紅素未超過20.5μmol/L）。2.胎盤早剝（Ⅱ度）：-妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的高危因素（本例存在重度子癇前期）；-臨床表現(xiàn)：陰道流血（鮮紅色）、子宮張力增高（板狀腹）、宮縮間歇期子宮未完全放松；-超聲提示胎盤后低回聲區(qū)（血腫）；-胎兒窘迫（胎心基線下降、變異弱、晚期減速），符合Ⅱ度胎盤早剝（胎盤剝離面積1/3左右，伴胎兒窘迫）。3.孕3產(chǎn)1，34+2周妊娠，LOA，未臨產(chǎn)：-末次月經(jīng)明確，孕周核對(duì)無誤；-胎位經(jīng)腹部觸診及超聲確認(rèn)LOA；-宮頸管未消，宮口未開，無規(guī)律有效宮縮（僅偶發(fā)下腹緊縮感）。4.胎兒窘迫：-胎心監(jiān)護(hù)提示基線100-110次/分（正常110-160次/分），變異振幅＜5次/分（正常6-25次/分），無加速，伴晚期減速（宮縮后胎心減速恢復(fù)延遲），符合胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)。5.輕度貧血：-孕晚期Hb105g/L（＜110g/L），結(jié)合孕期未規(guī)律補(bǔ)鐵（患者主訴未補(bǔ)充鐵劑），考慮缺鐵性貧血可能性大。二、鑒別診斷1.前置胎盤：典型表現(xiàn)為妊娠中晚期無誘因、無痛性陰道流血，子宮軟，無壓痛，胎位清楚，胎心正常（除非大量出血）。本例為妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹痛（子宮張力增高）、子宮板狀腹，超聲提示胎盤位于前壁但未覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤后血腫，與前置胎盤不符。2.先兆子宮破裂：多發(fā)生于梗阻性難產(chǎn)或瘢痕子宮妊娠，表現(xiàn)為病理縮復(fù)環(huán)、下腹壓痛、胎心異常，伴血尿。本例無剖宮產(chǎn)史（前次為順產(chǎn)），無梗阻性難產(chǎn)因素（胎兒大小與孕周相符，頭位），無血尿，子宮無病理縮復(fù)環(huán)，可排除。3.妊娠合并慢性腎炎：多有腎炎病史，孕前或孕早期即出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性，常伴血尿、管型尿，血壓升高多早于孕20周。本例孕28周前尿蛋白持續(xù)陰性，孕32周后才出現(xiàn)血壓及尿蛋白異常，不符合慢性腎炎表現(xiàn)。4.葡萄胎：表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮大于孕周，血HCG異常升高，超聲無胎兒結(jié)構(gòu)。本例超聲可見胎兒結(jié)構(gòu)及胎盤，可排除。三、處理原則（一）緊急評(píng)估與一般處理1.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘記錄BP、P、R，觀察意識(shí)狀態(tài)、尿量（留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，目標(biāo)≥30ml/h）。2.左側(cè)臥位：改善子宮胎盤血流灌注。3.氧療：面罩吸氧（5L/min），提高母血氧含量，改善胎兒缺氧。（二）控制子癇前期進(jìn)展1.解痙治療：首選硫酸鎂（預(yù)防子癇發(fā)作）。負(fù)荷劑量：25%硫酸鎂16ml（4g）+5%葡萄糖20ml，緩慢靜脈推注（＞15分鐘）；維持劑量：25%硫酸鎂20ml（5g）+5%葡萄糖500ml，靜脈滴注（1-2g/h）。用藥期間需監(jiān)測(cè)：-膝反射存在；-呼吸≥16次/分；-尿量≥25ml/h（或≥600ml/24h）；-備10%葡萄糖酸鈣10ml（出現(xiàn)鎂中毒時(shí)靜脈推注解毒）。2.降壓治療：目標(biāo)血壓：收縮壓130-155mmHg，舒張壓80-105mmHg（避免過低影響胎盤灌注）。首選拉貝洛爾（α、β受體阻滯劑，不影響子宮胎盤血流）：初始劑量20mg靜脈推注，10分鐘后無效可追加40mg，最大單次劑量80mg，總量≤220mg；或硝苯地平緩釋片10mg口服，每6-8小時(shí)1次（注意避免與硫酸鎂聯(lián)用導(dǎo)致低血壓）。本例入院時(shí)BP165/110mmHg，需快速降壓，可先予拉貝洛爾20mg靜推，10分鐘后復(fù)測(cè)血壓，若仍＞160/110mmHg，追加40mg靜推，同時(shí)聯(lián)合口服硝苯地平10mg。3.鎮(zhèn)靜治療：患者精神緊張，可予地西泮10mg靜脈推注（緩慢，＞2分鐘），緩解焦慮，協(xié)同解痙。（三）胎盤早剝與胎兒窘迫的處理1.終止妊娠指征：-胎盤早剝已導(dǎo)致胎兒窘迫（胎心監(jiān)護(hù)異常）；-孕婦病情進(jìn)展（重度子癇前期伴血小板減少、肝酶升高）；-子宮張力高，陰道流血增多（潛在胎盤繼續(xù)剝離風(fēng)險(xiǎn)）。2.終止妊娠方式：本例為孕34+2周，胎兒未足月，但存在胎兒窘迫及胎盤早剝，短時(shí)間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩（宮頸未消，未臨產(chǎn)），應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。3.術(shù)前準(zhǔn)備：-交叉配血（備紅細(xì)胞2U，新鮮冰凍血漿200ml）；-糾正凝血功能（FIB2.1g/L接近下限，若術(shù)中出血多可輸注冷沉淀）；-通知新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)（早產(chǎn)兒復(fù)蘇準(zhǔn)備）。（四）促胎肺成熟（若時(shí)間允許）本例需緊急手術(shù)，但孕周34+2周（＜34周需常規(guī)促胎肺成熟），若評(píng)估手術(shù)可延遲24小時(shí)（如無胎兒窘迫加重、胎盤剝離無進(jìn)展），可予地塞米松6mg肌肉注射，每12小時(shí)1次，共4次；但本例已存在胎兒窘迫，應(yīng)優(yōu)先終止妊娠，術(shù)后加強(qiáng)早產(chǎn)兒管理。（五）產(chǎn)后處理1.預(yù)防產(chǎn)后出血：-胎兒娩出后立即予縮宮素10U宮體注射+10U靜脈滴注；-若宮縮乏力，可加用卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射（哮喘患者禁用）；-監(jiān)測(cè)出血量（稱重法或容積法），若產(chǎn)后2小時(shí)出血量＞400ml，需警惕DIC（結(jié)合凝血功能結(jié)果輸注血小板、FIB等）。2.繼續(xù)控制血壓：產(chǎn)后仍需監(jiān)測(cè)血壓（子癇前期產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)仍有子癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)），繼續(xù)使用拉貝洛爾或硝苯地平，直至血壓穩(wěn)定（＜140/90mmHg）。3.糾正貧血：術(shù)后予口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgqd）+維生素C（促進(jìn)鐵吸收），4-6周后復(fù)查Hb。4.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：-急性腎衰竭：監(jiān)測(cè)尿量、血肌酐，若尿量＜17ml/h或無尿，予呋塞米20-40mg靜脈推注；-DIC：復(fù)查凝血功能（術(shù)后24小時(shí)），若PLT持續(xù)下降、FIB＜1.5g/L，輸注血小板及冷沉淀；-產(chǎn)后子癇：術(shù)后繼續(xù)硫酸鎂靜脈滴注24小時(shí)（或至產(chǎn)后48小時(shí)），預(yù)防抽搐。四、隨訪與預(yù)后1.新生兒隨訪