2025年糖尿病足合并下肢動脈硬化閉塞癥護(hù)理糖尿病足合并下肢動脈硬化閉塞癥（LEAD）患者的護(hù)理需圍繞血糖控制、下肢缺血改善、創(chuàng)面管理、感染防控及并發(fā)癥監(jiān)測等多維度展開，需結(jié)合疾病病理特點制定個性化護(hù)理方案。這類患者因長期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變（感覺減退、痛覺異常）、血管內(nèi)皮損傷（動脈粥樣硬化、管腔狹窄）及免疫功能下降（易感染），同時下肢動脈閉塞進(jìn)一步加劇局部缺血，形成“缺血-缺氧-壞死-感染”惡性循環(huán)。護(hù)理過程中需重點關(guān)注患者全身代謝狀態(tài)與局部組織修復(fù)能力的平衡，通過系統(tǒng)化干預(yù)延緩病情進(jìn)展，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。一、血糖精準(zhǔn)管理：控制代謝紊亂的核心環(huán)節(jié)高血糖是糖尿病足發(fā)生發(fā)展的根本誘因，持續(xù)高糖環(huán)境會抑制中性粒細(xì)胞趨化和吞噬功能，降低成纖維細(xì)胞增殖活性，延緩創(chuàng)面愈合。因此，護(hù)理中需將空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖≤10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%（老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至7.5%-8.0%）。具體措施包括：1.動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）應(yīng)用：對血糖波動大、合并自主神經(jīng)病變（易發(fā)生無癥狀低血糖）的患者，需佩戴動態(tài)血糖儀，每3-5天更換傳感器，觀察24小時血糖曲線，識別“黎明現(xiàn)象”“蘇木杰反應(yīng)”等異常波動。護(hù)理人員需每4小時查看監(jiān)測數(shù)據(jù)，記錄血糖峰值、谷值及波動幅度，發(fā)現(xiàn)血糖＜3.9mmol/L時立即處理（口服15g葡萄糖或含糖飲料，15分鐘后復(fù)測，若仍低重復(fù)給予，直至血糖達(dá)標(biāo)）。2.胰島素治療護(hù)理：對于口服藥控制不佳或合并嚴(yán)重感染的患者，需采用胰島素強(qiáng)化治療（基礎(chǔ)+餐時胰島素）。注射部位選擇腹部（避開臍周5cm）、大腿外側(cè)或上臂三角肌，輪換注射點（同一部位兩次注射間隔＞2cm），避免皮下硬結(jié)影響吸收。需注意，下肢缺血患者下肢注射胰島素吸收不穩(wěn)定，應(yīng)避免在小腿或足部附近注射。使用胰島素泵的患者，需每日檢查輸注部位皮膚（紅腫、滲液提示感染或?qū)Ч芏氯?天更換導(dǎo)管和儲藥器，避免因管路打折或胰島素結(jié)晶導(dǎo)致輸注中斷。3.飲食干預(yù)精細(xì)化：根據(jù)患者身高、體重、活動量計算每日總熱量（標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105，熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重×25-30kcal/kg/d），碳水化合物占50%-60%（以低GI食物為主，如燕麥、糙米），蛋白質(zhì)15%-20%（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，如魚、蛋、瘦肉），脂肪＜30%（限制飽和脂肪酸，增加ω-3脂肪酸）。需特別注意，合并腎功能不全者蛋白質(zhì)攝入需降至0.8g/kg/d（其中優(yōu)質(zhì)蛋白占60%），避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者記錄飲食日記，護(hù)士每周核對并調(diào)整食譜，避免隱性高糖攝入（如含糖飲料、糕點）。二、下肢缺血改善：促進(jìn)組織灌注的關(guān)鍵措施下肢動脈硬化閉塞導(dǎo)致的血流減少（踝肱指數(shù)ABI＜0.9）是創(chuàng)面難以愈合的重要因素，護(hù)理需通過體位調(diào)節(jié)、溫度管理及運(yùn)動康復(fù)改善局部血供。1.體位與活動指導(dǎo)：靜息時抬高下肢（高于心臟水平15-20cm）與平放交替，避免長時間下垂（加重下肢淤血）或過度抬高（影響動脈灌注）。鼓勵患者進(jìn)行“Buerger運(yùn)動”：平臥位雙下肢抬高45°-60°維持2-3分鐘，坐起雙下肢下垂床邊2-3分鐘（可見足部皮膚發(fā)紅、靜脈充盈），再平放2-3分鐘，重復(fù)5-10次/組，3組/日。需注意，嚴(yán)重缺血（靜息痛、皮膚發(fā)紺）或合并急性血栓者禁忌此運(yùn)動，以免加重缺氧。2.溫度控制與避免損傷：缺血肢體對溫度感知減退，需嚴(yán)格避免燙傷或凍傷。泡腳水溫控制在37-39℃（用溫度計測量，避免憑手感判斷），浸泡時間＜10分鐘，浸泡后用軟毛巾輕拭（尤其趾間），避免用力摩擦。冬季使用保暖襪（寬松、無松緊帶）或保暖墊（溫度≤40℃），禁止使用熱水袋直接接觸皮膚（易導(dǎo)致低溫燙傷）。修剪趾甲時需在光線充足處，平剪（避免剪入甲溝），邊緣用指甲銼磨平，若視力不佳或甲床變形，需由專業(yè)人員處理。3.血管介入術(shù)后護(hù)理：對ABI＜0.4或存在靜息痛的患者，常需行球囊擴(kuò)張（PTA）或支架置入術(shù)。術(shù)后需密切觀察穿刺點（股動脈或腘動脈）有無滲血、血腫（每小時觸診足背動脈/脛后動脈搏動，與術(shù)前對比），監(jiān)測下肢皮膚溫度、顏色及感覺變化（如突然變涼、蒼白、劇烈疼痛提示急性血栓）?；颊咝枧P床24小時（穿刺側(cè)下肢制動），避免屈膝、側(cè)臥壓迫穿刺點。術(shù)后3天內(nèi)每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示深靜脈血栓可能，需立即報告醫(yī)生。三、創(chuàng)面全程管理：從評估到修復(fù)的細(xì)節(jié)把控創(chuàng)面護(hù)理是改善預(yù)后的核心環(huán)節(jié)，需根據(jù)創(chuàng)面分期（Wagner分級）制定針對性方案，重點關(guān)注壞死組織清除、感染控制及肉芽組織培養(yǎng)。1.創(chuàng)面評估標(biāo)準(zhǔn)化：每日使用“TIME”原則（組織Tissue、感染/炎癥Infection、濕度平衡Moisture、邊緣Edge）評估：①組織類型：黑色（干性壞疽）、黃色（腐肉）、紅色（肉芽）、白色（纖維蛋白）；②感染跡象：紅腫范圍＞創(chuàng)面邊緣2cm、滲出液呈膿性（黃綠色、有臭味）、創(chuàng)面基底觸之易出血、患者體溫＞38℃或白細(xì)胞＞12×10?/L；③濕度：過度滲出（敷料2小時內(nèi)浸透）或干燥（創(chuàng)面結(jié)痂）；④邊緣：是否內(nèi)卷（提示慢性難愈）或有新生上皮（粉紅色、薄嫩）。同時記錄創(chuàng)面大小（長×寬×深）、潛行/竇道（用無菌棉簽測量深度和方向）、是否暴露肌腱/骨骼（提示嚴(yán)重感染）。2.清創(chuàng)技術(shù)個體化：①干性壞疽（無感染）：保持創(chuàng)面干燥，避免強(qiáng)行撕脫痂皮，待其自行脫落或通過酶解清創(chuàng)（如膠原酶軟膏）軟化；②濕性壞疽（有腐肉、滲出）：采用銳性清創(chuàng)（無菌手術(shù)刀/剪清除壞死組織），需在局麻下進(jìn)行（避免疼痛誘發(fā)應(yīng)激性高血糖），操作時沿健康組織與壞死組織交界逐層清除，注意保護(hù)血管和神經(jīng)；③生物清創(chuàng)（maggots療法）：適用于難以耐受手術(shù)的患者，將無菌醫(yī)用蛆蟲置于創(chuàng)面，2-3天后清除（蛆蟲吞噬壞死組織，分泌抗菌物質(zhì)）。清創(chuàng)后需立即評估出血情況（少量滲血為正常，活動性出血需壓迫止血）。3.敷料選擇科學(xué)化：根據(jù)創(chuàng)面階段調(diào)整敷料：①滲出期（大量黃色滲液）：使用藻酸鹽敷料（吸收滲液，形成凝膠保濕）或泡沫敷料（高吸收性，減少換藥頻率）；②肉芽生長期（紅色顆粒狀組織）：選擇水膠體敷料（維持濕潤環(huán)境，促進(jìn)肉芽增殖）；③上皮形成期（創(chuàng)面縮小，邊緣有新生上皮）：使用透明貼（保護(hù)脆弱新生組織，減少摩擦）。合并感染時選用銀離子敷料（釋放銀離子抑制多重耐藥菌）或含碘敷料（適用于革蘭陽性菌感染），但需注意碘過敏者禁用，長期使用銀離子可能導(dǎo)致銀質(zhì)沉著癥（定期監(jiān)測血銀水平）。4.負(fù)壓封閉引流（VSD）應(yīng)用：對深度創(chuàng)面（累及筋膜或肌肉）、潛行＞2cm或合并嚴(yán)重感染的患者，可使用VSD。操作時需確保泡沫敷料完全覆蓋創(chuàng)面（超出邊緣2-3cm），貼膜封閉無漏氣（用手?jǐn)D壓泡沫后能迅速回彈提示密封良好），負(fù)壓維持在-125至-450mmHg（根據(jù)滲出量調(diào)整，大量滲出時用高負(fù)壓）。每日觀察引流液顏色、量（正常為淡紅色或淡黃色，若為膿性、惡臭提示感染未控制），每3-5天更換敷料（若敷料飽和或漏氣提前更換）。四、感染綜合防控：阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵糖尿病足合并LEAD患者因局部缺血、免疫力低下，感染易快速擴(kuò)散至深部組織（骨髓炎、敗血癥），需早期識別并干預(yù)。1.感染預(yù)警監(jiān)測：除觀察創(chuàng)面局部表現(xiàn)外，需監(jiān)測全身炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L、降鈣素原（PCT）＞0.5ng/mL提示細(xì)菌感染；紅細(xì)胞沉降率（ESR）＞20mm/h（女性）或＞25mm/h（男性）提示慢性炎癥。對懷疑骨髓炎的患者（創(chuàng)面暴露骨骼、X線顯示骨密度降低），需配合醫(yī)生行骨活檢（取骨組織做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏）。2.抗生素使用規(guī)范：初始經(jīng)驗性治療需覆蓋金黃色葡萄球菌（最常見）、鏈球菌及革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌），可選用頭孢呋辛（1.5gq8h）聯(lián)合甲硝唑（0.5gq8h）。獲取藥敏結(jié)果后調(diào)整為敏感藥物（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌選用萬古霉素1gq12h），療程通常4-6周（骨髓炎需6-8周）。需注意，糖尿病患者常合并腎功能不全（血肌酐＞133μmol/L），需調(diào)整抗生素劑量（如萬古霉素谷濃度維持在10-15μg/mL），避免腎毒性。3.局部抗菌處理：創(chuàng)面滲液多且有臭味時，可用0.9%生理鹽水+慶大霉素（8萬U/100mL）沖洗，或使用次氯酸鈉溶液（Dakin液）濕敷（注意稀釋至0.025%-0.05%濃度，避免刺激正常組織）。對多重耐藥菌感染（如鮑曼不動桿菌），可局部應(yīng)用多粘菌素B軟膏（1萬U/g），每日2次，涂抹后覆蓋無菌紗布。五、并發(fā)癥監(jiān)測與多學(xué)科協(xié)作患者因長期高血糖和動脈粥樣硬化，易合并心腦血管事件（心肌梗死、腦梗死）及腎功能損害，需加強(qiáng)系統(tǒng)監(jiān)測。1.心腦血管風(fēng)險防控：每日監(jiān)測血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg，老年患者＜140/90mmHg），觀察有無胸痛（持續(xù)＞15分鐘提示心梗）、頭暈（突發(fā)言語不清、肢體無力提示腦梗）。對合并冠心病者，需備硝酸甘油片（胸痛時舌下含服，5分鐘不緩解重復(fù)給藥，最多3次），并指導(dǎo)患者識別“不典型癥狀”（牙痛、上腹痛）。2.腎功能保護(hù)：記錄24小時尿量（＜400mL提示少尿），監(jiān)測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及尿微量白蛋白（＞30mg/24h提示早期腎損傷）。避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥），脫水時及時補(bǔ)液（優(yōu)先選擇生理鹽水，避免葡萄糖加重高血糖）。3.多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）協(xié)作：每周組織內(nèi)分泌科、血管外科、感染科、營養(yǎng)科會診：內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案，血管外科評估血管重建（旁路移植術(shù)）指征，感染科指導(dǎo)抗生素使用，營養(yǎng)科制定高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高維生素（維生素C1000mg/d促進(jìn)膠原合成）飲食。六、心理支持與長期隨訪患者因創(chuàng)面反復(fù)不愈、活動受限易產(chǎn)生焦慮（SAS評分＞50）、抑郁（SDS評分＞53），需通過認(rèn)知行為干預(yù)改善心理狀態(tài)。護(hù)理人員需每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如截肢恐懼），用成功