醫(yī)院感控工作制度與實(shí)施流程一、引言醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心指標(biāo)之一。有效防控院感不僅能降低患者痛苦、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，更能維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公信力。為規(guī)范院感管理工作，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)際，制定本制度與流程。本文件旨在明確院感防控的核心要求、操作規(guī)范及監(jiān)督機(jī)制，確保各項(xiàng)措施落地見效。二、核心工作制度（一）組織管理制度1.機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)院設(shè)立院感管理委員會（以下簡稱“委員會”），由院長任主任，分管醫(yī)療的副院長任副主任，成員包括感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科、后勤科及臨床科室主任代表。委員會每季度召開1次會議，審議院感防控規(guī)劃、解決重大問題。感控科為委員會日常辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定院感管理制度、組織培訓(xùn)、監(jiān)測分析、指導(dǎo)臨床及監(jiān)督考核；臨床科室設(shè)立感控小組（由科主任、護(hù)士長及1-2名骨干組成），負(fù)責(zé)本科室院感防控的具體實(shí)施。2.職責(zé)分工委員會：統(tǒng)籌院感防控工作，審批感控制度、預(yù)案及年度計(jì)劃，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作。感控科：制定并落實(shí)感控措施，開展院感監(jiān)測與分析，組織培訓(xùn)與考核，指導(dǎo)暴發(fā)處置。臨床科室：執(zhí)行感控制度，落實(shí)患者隔離、消毒滅菌、手衛(wèi)生等措施，及時報(bào)告院感病例。后勤科：負(fù)責(zé)環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物處置、消毒用品供應(yīng)等保障工作。（二）消毒隔離制度1.區(qū)域劃分與管理清潔區(qū)（如醫(yī)護(hù)辦公室、值班室）：每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），用含氯消毒液（500mg/L）擦拭桌面、地面1次；禁止患者及家屬進(jìn)入。半污染區(qū)（如走廊、護(hù)士站）：每日通風(fēng)2次，用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入需穿工作服、戴帽子。污染區(qū)（如病房、衛(wèi)生間）：每日通風(fēng)3次，用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭地面、物體表面2次；患者分泌物、排泄物需用含氯消毒液（2000mg/L）浸泡2小時后排放。2.消毒方法規(guī)范物品消毒：體溫計(jì)用75%乙醇浸泡30分鐘；血壓計(jì)袖帶用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘后晾干；聽診器用75%乙醇擦拭?？諝庀荆翰》繜o人時用紫外線燈照射30分鐘（每平方米1.5W），每周用95%乙醇擦拭燈管1次；有人時用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)消毒，每日2次（每次1小時）。器械滅菌：手術(shù)器械、侵入性操作器械需經(jīng)壓力蒸汽滅菌（121℃，30分鐘；134℃，10分鐘）；不耐熱器械用環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌。3.隔離措施接觸隔離（如多重耐藥菌感染、腸道感染）：患者住單人病房，醫(yī)護(hù)人員接觸時戴手套、穿隔離衣；物品專用，用后消毒?？諝飧綦x（如肺結(jié)核、麻疹）：患者住負(fù)壓病房，醫(yī)護(hù)人員戴N95口罩；病房每日通風(fēng)3次，用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭。飛沫隔離（如流感、百日咳）：患者住單人病房，醫(yī)護(hù)人員戴外科口罩；患者咳嗽時用紙巾遮擋，紙巾丟入醫(yī)療廢物桶。（三）手衛(wèi)生制度1.手衛(wèi)生指征接觸患者前、接觸患者后、接觸患者體液/分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后、穿脫隔離衣前后、進(jìn)行無菌操作前。2.手衛(wèi)生方法流動水洗手：采用“七步洗手法”（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），每步搓揉15秒，用肥皂或洗手液，流動水沖凈，用干手紙擦干?？焖偈窒荆寒?dāng)手部無明顯污染時，用含醇類手消毒劑（乙醇含量60%-80%）揉搓至干燥，作用時間1分鐘。3.管理要求臨床科室每間病房門口、治療車旁配備快速手消毒劑；洗手池旁張貼“七步洗手法”圖示。感控科每月檢查手衛(wèi)生依從率（目標(biāo)≥95%），并將結(jié)果反饋至科室。（四）抗菌藥物管理制度1.分級管理非限制使用級（如青霉素、頭孢氨芐）：臨床醫(yī)師可開具。限制使用級（如頭孢呋辛、左氧氟沙星）：需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師批準(zhǔn)。特殊使用級（如碳青霉烯類、萬古霉素）：需經(jīng)抗菌藥物管理委員會批準(zhǔn)，且有藥敏試驗(yàn)支持。2.合理使用要求嚴(yán)格掌握抗菌藥物適應(yīng)證，避免無指征用藥；住院患者抗菌藥物使用率≤60%，門診患者≤20%。盡量選擇窄譜抗菌藥物，避免聯(lián)合用藥（除非有明確指征）；手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘至1小時內(nèi)給予，術(shù)后使用不超過24小時（清潔手術(shù)）。3.監(jiān)測與考核藥劑科每月統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用強(qiáng)度（目標(biāo)≤40DDD）、耐藥率（如鮑曼不動桿菌耐藥率≥70%時，暫停使用相關(guān)藥物）。感控科每季度對臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查，對不合理用藥的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)與處罰。（五）院感監(jiān)測制度1.監(jiān)測內(nèi)容全院綜合性監(jiān)測：每月統(tǒng)計(jì)院感發(fā)生率（目標(biāo)≤3%）、手術(shù)部位感染率（目標(biāo)≤1.5%）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率（目標(biāo)≤2‰）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率（目標(biāo)≤10‰）。目標(biāo)性監(jiān)測：對重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室、新生兒科）、重點(diǎn)人群（如免疫低下患者）、重點(diǎn)操作（如手術(shù)、中心靜脈置管）進(jìn)行監(jiān)測。2.監(jiān)測方法臨床科室每日登記院感病例（用《院感病例報(bào)告卡》），每周向感控科報(bào)告；感控科每月對報(bào)告病例進(jìn)行核實(shí)，分析感染原因。檢驗(yàn)科每月反饋細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（如多重耐藥菌），感控科及時通報(bào)臨床科室。（六）職業(yè)防護(hù)制度1.防護(hù)用品使用接觸患者體液/分泌物時，戴手套、穿隔離衣；進(jìn)行侵入性操作時，戴口罩、護(hù)目鏡。處理醫(yī)療廢物時，戴厚手套、穿防護(hù)服；轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物時，用密閉容器。2.職業(yè)暴露處理銳器傷：立即擠出傷口血液，用流動水沖洗5分鐘，用75%乙醇消毒；報(bào)告感控科，進(jìn)行血源性傳播疾病（如乙肝、丙肝、艾滋?。z測與隨訪。黏膜暴露：用流動水沖洗15分鐘，用生理鹽水漱口；報(bào)告感控科，必要時注射疫苗。3.健康管理醫(yī)護(hù)人員每年進(jìn)行健康體檢，接種乙肝疫苗（未感染者）；感控科建立職業(yè)暴露檔案，定期隨訪。（七）醫(yī)療廢物管理制度1.分類收集感染性廢物（如沾有血液的紗布、注射器針頭）：用黃色醫(yī)療廢物袋收集，標(biāo)注“感染性廢物”；針頭放入銳器盒（滿3/4時封閉）。病理性廢物（如手術(shù)切除的組織、病理切片殘?bào)w）：用黃色醫(yī)療廢物袋收集，標(biāo)注“病理性廢物”。損傷性廢物（如手術(shù)刀、縫合針）：放入銳器盒，標(biāo)注“損傷性廢物”。藥物性廢物（如過期抗菌藥物、細(xì)胞毒性藥物）：用紅色醫(yī)療廢物袋收集，標(biāo)注“藥物性廢物”。2.轉(zhuǎn)運(yùn)與處置醫(yī)療廢物每日由后勤科專人轉(zhuǎn)運(yùn)，用密閉車輛運(yùn)至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)；暫存點(diǎn)每日消毒（含氯消毒液1000mg/L），醫(yī)療廢物存放不超過48小時。醫(yī)療廢物由有資質(zhì)的處置單位定期收運(yùn)，雙方簽字確認(rèn)；感控科每月檢查醫(yī)療廢物處置情況（如分類準(zhǔn)確率、轉(zhuǎn)運(yùn)及時性）。（八）院感暴發(fā)處置制度1.暴發(fā)定義短時間內(nèi)（如1周）同一科室出現(xiàn)3例及以上同源性院感病例（如同一病原體、同一感染部位）。2.報(bào)告流程臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)，立即報(bào)告感控科（30分鐘內(nèi)）；感控科核實(shí)后，報(bào)告委員會（1小時內(nèi)）；委員會確認(rèn)暴發(fā)后，報(bào)告衛(wèi)生健康行政部門（2小時內(nèi)）。3.控制措施隔離患者（單間病房），停止相關(guān)手術(shù)/操作（如暴發(fā)手術(shù)部位感染時）；加強(qiáng)消毒（如用含氯消毒液1000mg/L擦拭環(huán)境）。開展流行病學(xué)調(diào)查（如詢問患者病史、檢查操作流程），采集標(biāo)本（如血液、分泌物）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，查找感染源。針對原因采取整改措施（如更換消毒方法、加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)），并評估效果；暴發(fā)結(jié)束后，撰寫總結(jié)報(bào)告，完善制度。三、關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施流程（一）手衛(wèi)生實(shí)施流程1.評估手部污染情況（有無明顯污染）。2.若有明顯污染，用流動水+肥皂/洗手液按“七步洗手法”洗手；若無明顯污染，用快速手消毒劑揉搓至干燥。3.操作后，再次進(jìn)行手衛(wèi)生。（二）消毒滅菌實(shí)施流程1.物品分類：將物品分為清潔物品（如毛巾）、污染物品（如體溫計(jì)）、滅菌物品（如手術(shù)器械）。2.清潔處理：污染物品用流動水沖洗，去除表面污染物。3.消毒/滅菌：根據(jù)物品性質(zhì)選擇消毒方法（如含氯消毒液浸泡）或滅菌方法（如壓力蒸汽滅菌）。4.效果監(jiān)測：每月對消毒滅菌物品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（如手術(shù)器械滅菌合格率100%），感控科留存記錄。（三）院感監(jiān)測實(shí)施流程1.臨床科室每日登記院感病例（填寫《院感病例報(bào)告卡》），內(nèi)容包括患者姓名、住院號、感染部位、病原體、抗菌藥物使用情況。2.感控科每周收集報(bào)告卡，核實(shí)病例（如查看病歷、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果），排除定植或污染。3.每月統(tǒng)計(jì)院感發(fā)生率、手術(shù)部位感染率等指標(biāo)，分析變化趨勢（如發(fā)生率上升時，查找原因）。4.將監(jiān)測結(jié)果反饋至臨床科室，提出改進(jìn)建議（如手衛(wèi)生依從率低時，加強(qiáng)培訓(xùn)）。（四）院感暴發(fā)處置流程1.發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)：臨床科室發(fā)現(xiàn)3例及以上同源性院感病例，立即報(bào)告感控科。2.核實(shí)與報(bào)告：感控科核實(shí)病例（如查看實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、流行病學(xué)史），確認(rèn)暴發(fā)后，報(bào)告委員會及衛(wèi)生健康行政部門。3.控制感染源：隔離患者（單間病房），停止相關(guān)操作（如暴發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎時，停止新的呼吸機(jī)使用）。4.切斷傳播途徑：加強(qiáng)環(huán)境消毒（如用含氯消毒液1000mg/L擦拭地面、物體表面），加強(qiáng)手衛(wèi)生（如增加快速手消毒劑投放量）。5.保護(hù)易感人群：對未感染患者進(jìn)行監(jiān)測（如每日測體溫），必要時使用預(yù)防性抗菌藥物。6.調(diào)查與整改：開展流行病學(xué)調(diào)查（如詢問醫(yī)護(hù)人員操作流程、檢查消毒用品），采集標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測（如病原體分型），查找感染源；針對原因采取整改措施（如更換消毒供應(yīng)商、加強(qiáng)操作培訓(xùn)）。7.總結(jié)與評估：暴發(fā)結(jié)束后，撰寫總結(jié)報(bào)告（包括暴發(fā)經(jīng)過、原因、控制措施、效果），提交委員會審議；完善制度（如修訂消毒隔離制度），防止再次暴發(fā)。四、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督機(jī)制1.日常檢查：感控科每日到臨床科室檢查（如手衛(wèi)生依從率、消毒隔離執(zhí)行情況），填寫《院感檢查記錄表》，當(dāng)場反饋問題。2.專項(xiàng)檢查：每季度開展專項(xiàng)檢查（如抗菌藥物使用、醫(yī)療廢物處置），邀請委員會成員參與，形成《專項(xiàng)檢查報(bào)告》。3.滿意度調(diào)查：每半年向患者及家屬發(fā)放《院感防控滿意度調(diào)查表》（內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒效果、隔離措施），收集意見建議。（二）考核與獎懲1.考核指標(biāo)：將院感防控工作納入科室績效考核（占比10%-15%），考核指標(biāo)包括手衛(wèi)生依從率、院感發(fā)生率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、醫(yī)療廢物分類準(zhǔn)確率。2.獎懲措施：對考核優(yōu)秀的科室（如手衛(wèi)生依從率≥95%、院感發(fā)生率≤3%）給予表彰及獎金；對考核不合格的科室（如院感發(fā)生率≥5%、醫(yī)療廢物分類準(zhǔn)確率≤80%）給予通報(bào)批評、扣減獎金，情節(jié)嚴(yán)重的追究科主任責(zé)任。（三）持續(xù)改進(jìn)1.PDCA循環(huán)：針對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題，采用PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）進(jìn)行改進(jìn)。例如：計(jì)劃（P）：針對手衛(wèi)生依從率低的問題，制定《手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃》（每月1次培訓(xùn)，內(nèi)容包括手衛(wèi)生指征、方法）。執(zhí)行（D）：組織臨床科室開展培訓(xùn)，感控科現(xiàn)場指導(dǎo)。檢查（C）：培訓(xùn)后1個月，檢查手衛(wèi)生依從率（目標(biāo)≥95%）。處理（A）：若依從率達(dá)到目標(biāo)，將培訓(xùn)納入常規(guī)工作；若未達(dá)到目標(biāo)，分析原因（如培訓(xùn)內(nèi)容不實(shí)用），調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃（如增加情景模擬演練）。2.根因分析：對重大院感事件（如暴發(fā)、職業(yè)暴露），采用根因分析（RCA）查找根本原因（如流程漏洞、人員培訓(xùn)不足），制定針對性改進(jìn)措施。例如：某科室發(fā)生3例手術(shù)部位感染，經(jīng)RCA發(fā)現(xiàn)是手術(shù)器械滅菌不徹底（原因是壓力蒸汽滅菌鍋故障），改進(jìn)措施包括更換滅菌鍋、加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)。五、結(jié)語醫(yī)院感控工作是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的重要保障，需要全員參與、全程管理、持續(xù)改進(jìn)。本制度與流程涵蓋了院感防控的核心環(huán)節(jié)，明確了各部門職責(zé)與操作規(guī)范，旨