慢性肺病護理查房流程與范本一、引言慢性肺?。–hronicLungDisease,CLD）是一組以氣道阻塞、肺功能進行性下降為特征的慢性疾病，主要包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，全球約有3.8億CLD患者，其死亡率居全球第3位。護理查房作為臨床護理的核心環(huán)節(jié)，通過多學科協(xié)作、個性化干預、患者參與，可有效改善患者呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀，提高用藥依從性和生活質(zhì)量，降低急性加重風險。本文結(jié)合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》《哮喘全球倡議（GINA）》等指南，梳理慢性肺病護理查房的規(guī)范流程，并提供具體案例范本，旨在為臨床護士提供可操作的實踐指南。二、慢性肺病護理查房流程慢性肺病護理查房需遵循“準備-實施-反饋”的閉環(huán)管理，重點關注患者的癥狀控制、自我管理能力、心理狀態(tài)及長期預后。流程如下：（一）查房前準備：精準定位，有的放矢查房前的充分準備是提高效率的關鍵，需明確“查什么、誰來查、怎么查”。1.患者選擇：選取有代表性的患者，如：病情穩(wěn)定但需強化自我管理的患者（如COPD穩(wěn)定期）；急性加重后需調(diào)整治療方案的患者；存在護理難點（如嚴重焦慮、用藥依從性差）的患者；老年或合并多種并發(fā)癥（如心力衰竭、糖尿?。┑幕颊?。2.資料收集：整合多維度信息，形成患者護理檔案：病歷資料：現(xiàn)病史（咳嗽、咳痰、呼吸困難的頻率/程度）、既往史（哮喘、吸煙史、過敏史）、檢查結(jié)果（肺功能、血氣分析、胸部CT）；護理記錄：當前護理問題（如氣體交換受損、活動無耐力）、已實施的干預措施（如氧療、呼吸訓練）及效果評價（如呼吸困難評分變化）；患者自我管理情況：用藥依從性（如吸入型藥物的使用方法、漏用次數(shù)）、氧療情況（吸氧流量、每天時長）、癥狀日記（如咳嗽咳痰量、活動后呼吸困難程度）；心理與社會支持：焦慮/抑郁評分（如漢密爾頓焦慮量表HAMA、抑郁量表HAMD）、家屬照顧能力（如是否掌握胸部叩擊技巧）。3.人員準備：明確參與角色及職責：責任護士：主導病情匯報，整理患者資料，準備查房用物（如血氧飽和度監(jiān)測儀、吸入型藥物裝置）；護士長：統(tǒng)籌查房流程，指導護理干預的科學性；主管醫(yī)生：補充病情進展（如肺功能變化），確認治療方案的一致性；實習護士：參與體格檢查，記錄查房內(nèi)容；患者及家屬：參與討論，反饋真實感受。4.環(huán)境準備：選擇安靜、私密的病房，拉上隔簾保護患者隱私；調(diào)節(jié)室溫至18-22℃，濕度50%-60%（避免干燥加重咳嗽）；準備座椅，方便患者及家屬參與討論；檢查用物：血氧飽和度監(jiān)測儀、聽診器、霧化吸入治療裝置、呼吸訓練指導手冊。（二）床邊查房實施：聚焦問題，協(xié)同干預床邊查房是核心環(huán)節(jié)，需遵循“患者為中心”的原則，通過“匯報-檢查-討論-指導”實現(xiàn)護理質(zhì)量提升。1.問候與溝通：建立信任關系責任護士向患者及家屬致以問候（如“李阿姨，今天感覺怎么樣？有沒有哪里不舒服？”），介紹參與查房的人員，說明查房目的（如“我們來看看您的呼吸情況，一起商量怎么讓您更舒服一點”），緩解患者緊張情緒。2.病情匯報：基于護理程序的系統(tǒng)梳理責任護士以護理程序（護理評估-護理診斷-護理干預-效果評價）為框架，簡明扼要匯報患者情況，重點突出現(xiàn)存護理問題及未解決的難點。示例：>“患者王某某，男，70歲，診斷為COPD穩(wěn)定期（GOLD2級）?，F(xiàn)病史：反復咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難1周入院，目前咳嗽咳痰減輕（每天咳痰量約10ml，白色黏液痰），呼吸困難評分（mMRC）從4分降至2分，血氧飽和度（SaO2）92%（持續(xù)低流量吸氧1L/min）。護理問題：①氣體交換受損（與氣道阻塞有關）；②清理呼吸道無效（與痰液黏稠有關）；③活動無耐力（與呼吸困難導致活動受限有關）；④焦慮（與擔心疾病進展有關）。已實施干預：持續(xù)低流量吸氧、指導縮唇呼吸（每天3次，每次10分鐘）、霧化吸入治療（布地奈德福莫特羅粉吸入劑）、制定活動計劃（每天步行50米，分2次）。效果評價：患者能正確演示縮唇呼吸，但活動后仍有氣短，焦慮評分（HAMA）14分（中度焦慮）?！?.體格檢查：重點突出，針對性強慢性肺病患者的體格檢查需聚焦呼吸功能、氣道分泌物、全身狀態(tài)，避免過度檢查。關鍵項目包括：呼吸功能：呼吸頻率（正常12-20次/分，COPD患者?！?0次/分）、節(jié)律（有無潮式呼吸）、深度（有無淺快呼吸）；氣道分泌物：聽診雙肺呼吸音（有無哮鳴音、濕啰音）、觀察咳痰量/顏色/性狀（如黃膿痰提示感染）；缺氧與二氧化碳潴留：皮膚黏膜有無發(fā)紺（口唇、甲床）、球結(jié)膜有無水腫（提示CO2潴留）；全身狀態(tài)：有無杵狀指（長期缺氧）、下肢水腫（合并右心衰竭）、體重變化（營養(yǎng)不良提示病情進展）。4.患者及家屬參與：傾聽需求，確認理解護理查房需打破“護士講、患者聽”的模式，通過開放式提問引導患者及家屬表達需求，確認其對護理措施的理解。示例：對患者：“您覺得縮唇呼吸做起來麻煩嗎？有沒有哪里不清楚？”“您最近活動時，什么時候會覺得氣短？”對家屬：“您平時幫患者拍背的時候，有沒有注意到他的痰液容易咳出來嗎？”“患者有沒有說過擔心以后不能照顧自己？”通過溝通，可發(fā)現(xiàn)隱藏的問題（如患者因“覺得吸氧麻煩”而減少吸氧時間，家屬因“不會拍背”而放棄胸部叩擊），為后續(xù)干預提供依據(jù)。5.護理干預討論：多學科協(xié)作，個性化制定針對患者的護理問題，結(jié)合醫(yī)生的治療方案（如調(diào)整吸入型藥物劑量），共同制定可操作、可測量的干預措施。需遵循“優(yōu)先級原則”（如氣體交換受損是首要問題）和“循證原則”（如氧療指征需符合GOLD指南）。示例：氣體交換受損：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），每天≥15小時（GOLD指南推薦，可提高生存率）；指導腹式呼吸（用鼻子吸氣時腹部隆起，用口呼氣時腹部內(nèi)收，呼吸比1:2-3），每天3次，每次10分鐘（增強膈肌功能，改善通氣）；清理呼吸道無效：指導有效咳嗽（深吸氣后屏氣2-3秒，用力咳嗽，將痰液從深部氣道咳出），每天3次，每次5分鐘；胸部叩擊（用空心掌從下往上、從外往內(nèi)叩擊背部，力度以患者能耐受為宜），每天2次，每次15分鐘（促進痰液松動）；多喝水（每天____ml，心功能允許的情況下），稀釋痰液；活動無耐力：制定循序漸進的活動計劃（如本周每天步行50米，下周增加至60米，分2次完成）；活動前15分鐘吸入沙丁胺醇氣霧劑（短效β2受體激動劑，擴張氣道，預防呼吸困難）；活動中監(jiān)測心率（不超過最大心率的60%-70%，最大心率=220-年齡）和SaO2（≥88%）；焦慮：給予認知行為療法（CBT），指導患者識別負性思維（如“我以后都不能走路了”），替換為積極思維（如“我現(xiàn)在能走50米，以后會越來越好”）；建議參加COPD支持小組（如“呼吸之家”），通過同伴支持緩解焦慮；若HAMA評分≥14分，需請心理科會診。（三）總結(jié)反饋：閉環(huán)管理，持續(xù)改進1.總結(jié)關鍵信息：向患者及家屬反饋查房結(jié)論，明確“當前的主要問題”“接下來的護理重點”及“需要患者配合的事項”。示例：>“李阿姨，今天查房我們討論了您的情況，主要問題是活動后氣短和有點焦慮。接下來我們會幫您調(diào)整活動計劃（每天多走10米），教您用腹式呼吸，還有幫您找個支持小組。您需要做的是每天堅持吸氧15小時以上，活動前記得用沙丁胺醇氣霧劑，有什么不舒服隨時找我們?！?.記錄查房內(nèi)容：及時填寫《慢性肺病護理查房記錄》，包括：患者基本信息（姓名、年齡、診斷）；查房時間、參與人員；病情匯報（護理問題、已實施干預、效果評價）；討論內(nèi)容（新增/調(diào)整的干預措施）；患者及家屬反饋；總結(jié)與改進（如“患者能正確演示腹式呼吸，焦慮評分降至10分”“需制作吸氧提醒卡，提高依從性”）。3.跟蹤效果：通過床邊隨訪、電話隨訪、門診復查等方式，評估干預措施的效果。例如：每天床邊評估：患者的呼吸困難評分、咳痰量、活動耐力；每周電話隨訪：患者的吸氧時長、用藥依從性、活動情況；每月門診復查：肺功能、血氣分析、焦慮評分。三、慢性肺病護理查房范本（COPD穩(wěn)定期案例）（一）患者基本信息姓名：張三性別：男年齡：65歲診斷：COPD穩(wěn)定期（GOLD2級）住院號：XXX床號：302責任護士：劉某某（二）病史摘要現(xiàn)病史：反復咳嗽、咳痰10年，每年發(fā)作≥3個月，加重伴呼吸困難1周入院。目前咳嗽咳痰減輕（每天咳痰量約10ml，白色黏液痰），呼吸困難評分（mMRC）2分（能走平路，但上樓梯需休息），SaO292%（持續(xù)低流量吸氧1L/min）。既往史：吸煙史40年（20支/天，已戒煙5年）；高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片（30mg/天），血壓控制可。檢查結(jié)果：肺功能：FEV1/FVC=55%（預計值80%），F(xiàn)EV1占預計值60%；血氣分析：PaO260mmHg，PaCO245mmHg；胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，肺氣腫改變。（三）護理問題及干預（按優(yōu)先級排列）護理問題相關因素干預措施效果評價氣體交換受損氣道阻塞、肺氣腫1.持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），每天≥15小時；

2.指導縮唇呼吸（每天3次，每次10分鐘）；

3.監(jiān)測SaO2（目標88%-92%）。患者能正確演示縮唇呼吸，SaO2維持在92%-94%，呼吸困難評分從4分降至2分。清理呼吸道無效痰液黏稠、咳嗽無力1.指導有效咳嗽（每天3次，每次5分鐘）；

2.胸部叩擊（每天2次，每次15分鐘）；

3.多喝水（1500ml/天）。患者咳痰量從20ml/天降至10ml/天，痰液變稀薄，能自行咳出?；顒訜o耐力呼吸困難、體力下降1.制定活動計劃：每天步行50米，分2次完成；

2.活動前吸入沙丁胺醇氣霧劑（1撳）；

3.活動中監(jiān)測心率（≤110次/分）。患者能完成每天50米步行，活動后呼吸困難評分從3分降至1分。焦慮擔心疾病進展、生活質(zhì)量下降1.認知行為療法（指導識別負性思維，替換為積極思維）；

2.介紹COPD支持小組；

3.監(jiān)測HAMA評分（每兩周1次）。患者HAMA評分從14分降至10分（輕度焦慮），能主動談論疾病預后。（四）查房過程記錄時間：2023年10月10日14:00參與人員：護士長（王某某）、責任護士（劉某某）、主管醫(yī)生（陳某某）、實習護士（張某）、患者及家屬（妻子）。1.責任護士匯報：（內(nèi)容同“病史摘要”“護理問題及干預”）2.醫(yī)生補充：患者肺功能提示FEV1/FVC=55%，屬于GOLD2級，需長期使用吸入型糖皮質(zhì)激素+長效β2受體激動劑（如布地奈德福莫特羅粉吸入劑），每天2次，每次1吸，藥粉需深入深部氣道（對準咽喉部，吸氣后屏氣10秒，然后漱口）。3.患者反饋：“我現(xiàn)在咳嗽好多了，就是爬樓梯的時候還是覺得氣短，有時候會忘記吸氧?！薄拔矣X得縮唇呼吸有點麻煩，能不能少做幾次？”4.家屬反饋：“我?guī)退谋车臅r候，他說有點疼，是不是力度太大了？”5.討論內(nèi)容：氣體交換受損：繼續(xù)持續(xù)低流量吸氧，增加縮唇呼吸的頻率（每天4次，每次10分鐘），制作吸氧提醒卡（貼在床頭），提醒每天吸氧15小時以上。清理呼吸道無效：調(diào)整胸部叩擊的力度（用空心掌，力度以患者能耐受為宜，避免疼痛），指導患者多喝水（每天1500ml），稀釋痰液?；顒訜o耐力：調(diào)整活動計劃（每天步行60米，分2次完成），活動前吸入沙丁胺醇氣霧劑（1撳），活動中監(jiān)測心率（≤110次/分）和SaO2（≥88%）。焦慮：給予認知行為療法，指導患者識別負性思維（如“我以后都不能走路了”），替換為積極思維（如“我現(xiàn)在能走50米，以后會越來越好”）；建議參加“呼吸之家”支持小組（每周1次，由護士和患者共同參與）。（五）總結(jié)與改進1.總結(jié)：患者能正確演示縮唇呼吸和胸部叩擊，呼吸困難評分降至2分，焦慮評分降至10分，活動耐力提高（能走60米）。2.改進點：制作吸氧提醒卡（內(nèi)容：“每天吸氧15小時以上，流量1-2L/min”），貼在患者床頭；每周電話隨訪，了解患者的吸氧時長、活動情況和用藥依從性；下次查房重點關注患者的活動耐力（能否走60米）和焦慮情況（HAMA評分是否降至10分以下）。四、注意事項1.個性化護理：根據(jù)患者的年齡、生活習慣、心理狀態(tài)制定干預措施。例如：老年患者（如70歲以上）的活動計劃需更緩慢（每天增加5米），合并糖尿病的患者需調(diào)整飲食（如低糖、高蛋白）。2.循證護理：干預措施需基于最新的指南和研究證據(jù)。例如：COPD患者的氧療指征需符合GOLD指南（PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%），吸入型藥物的使用方法需符合《吸入型糖皮質(zhì)激素臨床應用指南》（藥粉深入深部氣道，屏氣10秒，漱口）。3.患者參與：鼓勵患者及家屬參與護理計劃的制定，提高依從性。例如：讓患者選擇活動的時間（如“你想早上還是下午散步？”），讓家屬參與胸部叩擊的指導（如“請您演示一下拍背的方法，我們幫您糾正”）。4.持續(xù)質(zhì)量改進：定期評估護理效果，及時調(diào)整干預措施。例如：若患者的呼吸困難評分未下降，需考慮調(diào)整氧流量（如從1L/min增加至2L/min）或增加吸入型藥物的劑量（需醫(yī)生確認）。五、結(jié)論慢性肺病護理查房是規(guī)范護理行為、提高護理質(zhì)量、改善患者預后的重要手段。通過“準備-實施-反饋”的閉環(huán)流程，結(jié)合個性化、循證、患者參與的干預措施，可有效控制患者的癥狀（如呼吸困難、咳嗽咳痰），提高用藥依從性和生活質(zhì)量，降低急性加重風險。臨床護士需不斷學習最新的指南和研究證據(jù)，優(yōu)化護理查房流程，為