協(xié)和醫(yī)院病例書寫規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02病例內(nèi)容結(jié)構(gòu)01基本書寫要求03標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)使用04質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)05電子病歷系統(tǒng)操作06培訓(xùn)與考核機(jī)制基本書寫要求01時(shí)效性與完整性標(biāo)準(zhǔn)病例書寫及時(shí)性醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病例書寫，確?；颊咝畔⒌臅r(shí)效性。診療過程連續(xù)性在患者診療過程中，應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化、診斷調(diào)整、治療效果及重要醫(yī)囑等信息，確保病歷的連續(xù)性。病例內(nèi)容完整性病例應(yīng)涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、診斷、治療及預(yù)后等關(guān)鍵內(nèi)容。主訴與病史記錄規(guī)范主訴準(zhǔn)確性既往史與個(gè)人史完整性現(xiàn)病史詳細(xì)性家族史重要性主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地反映患者最主要的癥狀或體征，避免模糊或過于籠統(tǒng)。詳細(xì)記錄患者發(fā)病時(shí)間、起病緩急、癥狀演變、治療經(jīng)過及效果等，為診斷提供依據(jù)。全面記錄患者既往疾病史、手術(shù)史、過敏史及個(gè)人史，以便發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)。詢問并記錄患者家族成員中有無類似疾病或遺傳病史，有助于遺傳疾病的診斷和治療。語(yǔ)言表述客觀性要求客觀記錄事實(shí)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范性語(yǔ)句通順無歧義數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性病例書寫應(yīng)基于患者實(shí)際情況，客觀記錄病情、診斷、治療及預(yù)后等信息，避免主觀臆斷。使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和診斷名稱，確保病歷的準(zhǔn)確性和可讀性。病歷書寫應(yīng)語(yǔ)句通順，表達(dá)清晰，避免歧義或誤導(dǎo)。病例中涉及的各類數(shù)據(jù)（如時(shí)間、劑量、檢查結(jié)果等）應(yīng)準(zhǔn)確無誤，確保病歷的可靠性。病例內(nèi)容結(jié)構(gòu)02首程與病程記錄框架現(xiàn)病史患者本次發(fā)病的詳細(xì)情況，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、演變過程、治療經(jīng)過及效果等。主訴患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。患者基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、病史陳述者等。首程與病程記錄框架既往史患者過去的健康狀況、患病歷史、手術(shù)史、過敏史、預(yù)防接種史等。個(gè)人史患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、環(huán)境、毒物接觸史、煙酒嗜好等。家族史患者家族成員的健康狀況、患病情況及遺傳病史等。首程與病程記錄框架體格檢查患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征，以及皮膚、黏膜、淋巴結(jié)、頭部、頸部、胸部、腹部、四肢等部位的檢查結(jié)果。01初步診斷根據(jù)病史、癥狀和體征，初步判斷患者可能患有的疾病。02實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果影像學(xué)檢查結(jié)果血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、免疫指標(biāo)等，應(yīng)按照時(shí)間順序或邏輯順序進(jìn)行整理和記錄。X線、CT、MRI、超聲等檢查結(jié)果，應(yīng)詳細(xì)描述檢查部位、方法、影像特征及診斷意見。檢查檢驗(yàn)結(jié)果整合規(guī)則特殊檢查結(jié)果如內(nèi)窺鏡、病理活檢、心電圖、腦電圖等特殊檢查結(jié)果，應(yīng)詳細(xì)記錄檢查過程、結(jié)果及診斷意見。檢查結(jié)果的分析與解讀對(duì)重要或異常檢查結(jié)果進(jìn)行分析和解讀，為診斷和治療提供依據(jù)。診斷與治療方案邏輯根據(jù)患者的病史、癥狀、體征和檢查結(jié)果，提出診斷依據(jù)和鑒別診斷思路。診斷依據(jù)根據(jù)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，給出明確的診斷名稱。診斷名稱根據(jù)診斷結(jié)果，制定具體的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等，并說明治療目的、方法、注意事項(xiàng)和可能的風(fēng)險(xiǎn)。治療方案對(duì)治療方案的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，包括癥狀改善情況、檢查結(jié)果變化等，以調(diào)整和優(yōu)化治療方案。治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)使用03醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)統(tǒng)一性醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確性使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)必須準(zhǔn)確，反映疾病特征和診斷治療要求。01術(shù)語(yǔ)來源權(quán)威性醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)需引用醫(yī)學(xué)權(quán)威文獻(xiàn)或指南，如《醫(yī)學(xué)名詞》等。02術(shù)語(yǔ)一致性同一病例中，同一醫(yī)學(xué)概念應(yīng)使用相同術(shù)語(yǔ)，避免歧義。03診斷名稱國(guó)際編碼規(guī)范編碼更新隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和疾病譜變化，及時(shí)更新診斷名稱和ICD編碼。03確保診斷名稱與ICD編碼一一對(duì)應(yīng)，避免錯(cuò)誤或遺漏。02編碼準(zhǔn)確性ICD編碼應(yīng)用采用國(guó)際疾病分類（ICD）編碼進(jìn)行診斷名稱的標(biāo)準(zhǔn)化。01藥物劑量與用法標(biāo)準(zhǔn)劑量單位統(tǒng)一使用法定計(jì)量單位，如克、毫克、毫升等，確保劑量準(zhǔn)確。劑量調(diào)整根據(jù)患者個(gè)體差異和病情變化，合理調(diào)整藥物劑量，確保安全有效。用法規(guī)范明確藥物給藥途徑、時(shí)間和頻次，遵循臨床用藥規(guī)范。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)04三級(jí)質(zhì)控流程劃分醫(yī)院質(zhì)控部門終末質(zhì)控醫(yī)院質(zhì)控部門組織專家對(duì)病例進(jìn)行終末質(zhì)控，確保病例書寫質(zhì)量符合相關(guān)要求。科室質(zhì)控小組審核由科室主任或質(zhì)控員牽頭，對(duì)住院醫(yī)師書寫的病例進(jìn)行審核，提出修改意見并督促落實(shí)。住院醫(yī)師自我質(zhì)控住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病例的初步書寫，并根據(jù)相關(guān)規(guī)范進(jìn)行自我檢查和修改。病歷首頁(yè)填寫不完整病程記錄不詳細(xì)如患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史等缺失或填寫不準(zhǔn)確。重要病情、診斷、治療等記錄過于簡(jiǎn)單或遺漏。常見錯(cuò)誤類型清單醫(yī)囑單與執(zhí)行單不一致醫(yī)囑內(nèi)容與實(shí)際執(zhí)行情況不符，如藥物使用、治療操作等。病例書寫涂改不規(guī)范病例書寫過程中出現(xiàn)涂改、刮改、粘貼等情況，影響病例的可讀性。修改時(shí)要用紅色墨水筆，在原有文字上劃雙線，并書寫修改內(nèi)容，確保修改痕跡清晰可見。補(bǔ)記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與原有病例內(nèi)容相銜接，確保病例的完整性和連貫性。對(duì)于重要內(nèi)容的修改，如診斷、治療等，需要注明修改時(shí)間，并由修改人簽名確認(rèn)。對(duì)于質(zhì)控部門提出的修改意見，應(yīng)認(rèn)真對(duì)照并逐一落實(shí)，確保病例書寫質(zhì)量符合要求。修改與補(bǔ)記規(guī)范電子病歷系統(tǒng)操作05模板調(diào)用與格式限制模板調(diào)用電子病歷系統(tǒng)提供多種病歷模板，醫(yī)生可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇并調(diào)用，提高病歷書寫效率。格式限制電子病歷系統(tǒng)對(duì)病歷格式有統(tǒng)一要求，包括字體、字號(hào)、排版等，醫(yī)生需按照規(guī)定格式書寫病歷。病歷內(nèi)容要求電子病歷系統(tǒng)要求醫(yī)生必須填寫患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查等關(guān)鍵內(nèi)容，確保病歷的完整性。簽名與權(quán)限管理規(guī)則簽名規(guī)則醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中書寫病歷后需進(jìn)行電子簽名，簽名應(yīng)具有法律效力，且需符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。01權(quán)限管理醫(yī)院根據(jù)醫(yī)生職責(zé)和資格設(shè)置相應(yīng)的電子病歷系統(tǒng)權(quán)限，醫(yī)生只能在權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行病歷書寫和修改。02審核機(jī)制電子病歷系統(tǒng)設(shè)有上級(jí)醫(yī)生或質(zhì)控人員對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保病歷質(zhì)量和安全性。03數(shù)據(jù)安全存儲(chǔ)要求訪問控制電子病歷系統(tǒng)設(shè)有嚴(yán)格的訪問控制機(jī)制，只有授權(quán)用戶才能訪問病歷數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的安全性。03電子病歷系統(tǒng)對(duì)患者敏感信息進(jìn)行加密處理，如姓名、身份證號(hào)、住址等，確保患者隱私不被泄露。02數(shù)據(jù)加密數(shù)據(jù)備份電子病歷系統(tǒng)需定期對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，以防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。01培訓(xùn)與考核機(jī)制06醫(yī)師分層培訓(xùn)內(nèi)容高級(jí)職稱醫(yī)師培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)臨床創(chuàng)新思維、科研能力及教學(xué)能力，培養(yǎng)學(xué)科帶頭人。主治醫(yī)師培訓(xùn)側(cè)重于病例分析、疑難病癥處理、臨床用藥及治療方案制定等能力。住院醫(yī)師培訓(xùn)包括病歷書寫基本功、疾病診斷與鑒別診斷、治療原則及臨床路徑等知識(shí)。病例質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)診斷要符合患者實(shí)際情況，治療方案合理，用藥準(zhǔn)確。準(zhǔn)確性規(guī)范性時(shí)限性包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、初步診斷、治療計(jì)劃等。病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，無涂改。完成病歷書寫的時(shí)間應(yīng)符合醫(yī)院規(guī)定，確保及時(shí)性。