神經(jīng)重癥監(jiān)護個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，58歲，因“突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識模糊3小時”于2025年2月15日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓達190/110mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制不佳，波動在150-170/90-100mmHg之間。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）病情發(fā)展入院前3小時，患者在家中無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈頭痛，呈炸裂樣，隨后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，顏色為淡黃色，不含血液及咖啡樣物。嘔吐后患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能睜眼，但不能準確回答問題，家屬遂撥打120送至我院。急診途中患者躁動不安，給予鎮(zhèn)靜處理后稍平穩(wěn)。（三）檢查數(shù)據(jù)入院時查體：T37.2℃，P95次/分，R22次/分，BP165/105mmHg。格拉斯哥昏迷評分（GCS）10分，其中睜眼反應(yīng)3分，語言反應(yīng)3分，運動反應(yīng)4分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。雙側(cè)肢體肌力：左側(cè)上肢4級，下肢3級；右側(cè)上肢5級，下肢5級。頸抵抗陽性，克氏征、布氏征陰性。頭顱CT檢查：示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約40ml，伴周圍腦組織水腫，中線結(jié)構(gòu)向右移位約0.5cm。血液檢查：血常規(guī)：白細胞11.8×10?/L，中性粒細胞82%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。血糖6.5mmol/L。心電圖檢查：竇性心律，心率95次/分，ST-T段無明顯異常。動脈血氣分析：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，SaO?97%（未吸氧狀態(tài)下）。二、護理問題與診斷（一）急性意識障礙與腦出血導(dǎo)致腦組織受壓、腦水腫有關(guān)。依據(jù)：患者入院時GCS評分10分，意識模糊，不能準確回答問題。（二）顱內(nèi)壓增高與腦出血、腦組織水腫有關(guān)。依據(jù)：患者有劇烈頭痛、嘔吐癥狀，頭顱CT示腦出血量約40ml，伴周圍腦組織水腫，中線結(jié)構(gòu)移位。（三）清理呼吸道無效與意識模糊、咳嗽反射減弱、臥床有關(guān)。依據(jù)：患者意識狀態(tài)不佳，咳嗽反射較遲鈍，口腔及呼吸道分泌物不易排出。（四）肢體活動障礙與左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血導(dǎo)致右側(cè)肢體運動功能受損有關(guān)。依據(jù)：左側(cè)上肢肌力4級，下肢肌力3級。（五）潛在并發(fā)癥：腦疝與腦出血量較大、腦水腫加重導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)升高有關(guān)。依據(jù)：頭顱CT示中線結(jié)構(gòu)已向右移位0.5cm，存在腦疝發(fā)生的風(fēng)險。（六）潛在并發(fā)癥：肺部感染與意識模糊、咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物排出不暢有關(guān)。依據(jù)：患者臥床，咳嗽反射遲鈍，易導(dǎo)致分泌物積聚引發(fā)感染。（七）潛在并發(fā)癥：壓瘡與患者臥床、活動減少、營養(yǎng)狀況可能受影響有關(guān)。依據(jù)：患者肢體活動障礙，長期臥床易導(dǎo)致局部皮膚受壓。（八）焦慮（家屬）與患者病情危急、預(yù)后不確定有關(guān)。依據(jù)：家屬對患者病情表現(xiàn)出明顯的擔(dān)憂、緊張情緒，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。三、護理計劃與目標（一）針對急性意識障礙護理計劃：密切觀察患者意識狀態(tài)變化，每小時進行GCS評分；保持病室安靜，減少不必要的刺激；遵醫(yī)囑使用脫水、降顱壓藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。護理目標：入院72小時內(nèi)患者意識狀態(tài)穩(wěn)定或改善，GCS評分不下降，力爭提高1-2分。（二）針對顱內(nèi)壓增高護理計劃：抬高患者床頭15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流；控制液體入量，每日液體入量控制在1500-2000ml；遵醫(yī)囑給予甘露醇、呋塞米等脫水藥物，嚴格按時間給藥；密切監(jiān)測顱內(nèi)壓變化（若行顱內(nèi)壓監(jiān)測）。護理目標：患者頭痛、嘔吐癥狀減輕，顱內(nèi)壓控制在正常范圍（5-15mmHg），避免顱內(nèi)壓進一步升高。（三）針對清理呼吸道無效護理計劃：每2小時為患者翻身、叩背一次，促進痰液排出；保持呼吸道通暢，及時清除口腔及鼻腔分泌物；必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液；備好吸痰用物，隨時準備吸痰。護理目標：患者呼吸道通暢，無痰液積聚，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸平穩(wěn)。（四）針對肢體活動障礙護理計劃：保持患者肢體處于功能位，防止關(guān)節(jié)畸形；每日進行肢體被動活動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每次10-15分鐘；病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)并協(xié)助患者進行主動肢體活動訓(xùn)練。護理目標：患者肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬得到預(yù)防，左側(cè)肢體肌力在2周內(nèi)有所提高。（五）針對潛在并發(fā)癥：腦疝護理計劃：密切觀察患者瞳孔變化，每30分鐘-1小時觀察一次，注意瞳孔大小、形狀及對光反射；監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、脈搏、呼吸的變化；一旦出現(xiàn)腦疝先兆癥狀（如瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等），立即報告醫(yī)生并配合搶救。護理目標：住院期間患者不發(fā)生腦疝。（六）針對潛在并發(fā)癥：肺部感染護理計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰時注意消毒；保持口腔清潔，每日進行口腔護理2次；監(jiān)測體溫變化，每4小時測體溫一次；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效。護理目標：患者住院期間不發(fā)生肺部感染，或若發(fā)生感染能得到及時控制。（七）針對潛在并發(fā)癥：壓瘡護理計劃：每2小時為患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓；保持床鋪平整、干燥、清潔；加強營養(yǎng)支持，保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的攝入；觀察皮膚情況，尤其是骨隆突處皮膚。護理目標：患者住院期間不發(fā)生壓瘡。（八）針對家屬焦慮護理計劃：主動與家屬溝通，每日向家屬告知患者病情變化及治療護理進展；耐心解答家屬的疑問，給予心理安慰和支持；指導(dǎo)家屬配合護理工作，如協(xié)助患者翻身等。護理目標：家屬焦慮情緒減輕，能積極配合醫(yī)護人員的治療和護理工作。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急性意識障礙的護理持續(xù)心電監(jiān)護，每小時監(jiān)測患者的意識狀態(tài)，進行GCS評分并記錄。入院第1小時GCS評分為10分，第2小時仍為10分，第3小時升至11分。保持病室安靜，光線柔和，溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%，減少探視人員，避免大聲喧嘩和強光刺激。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml靜脈滴注，每6小時一次，滴注時間控制在30分鐘內(nèi)。用藥后觀察患者尿量變化，第1次用藥后2小時內(nèi)尿量為300ml，無不良反應(yīng)發(fā)生。（二）顱內(nèi)壓增高的護理協(xié)助患者取平臥位，抬高床頭15°-30°，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物誤吸，同時利于顱內(nèi)靜脈回流。嚴格控制液體入量，建立靜脈通路，記錄24小時出入量。入院第1天，患者入量為1800ml，出量為1600ml，出入量基本平衡。除甘露醇外，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，每日2次，與甘露醇交替使用。用藥期間監(jiān)測電解質(zhì)變化，第2天復(fù)查電解質(zhì)，鉀3.7mmol/L，鈉137mmol/L，氯101mmol/L，均在正常范圍。密切觀察患者頭痛、嘔吐情況，患者入院后第1天仍有頭痛，嘔吐2次，量約100ml，第2天頭痛減輕，未再嘔吐。（三）清理呼吸道無效的護理每2小時為患者翻身、叩背一次，叩背時手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊背部，每次叩擊3-5分鐘。及時清除口腔及鼻腔分泌物，使用生理鹽水進行口腔護理，每日2次，保持口腔清潔濕潤。遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液1mg+生理鹽水2ml霧化吸入，每日2次，每次15分鐘，以稀釋痰液。霧化后協(xié)助患者翻身、叩背，促進痰液排出。備好吸痰用物，當患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促、血氧飽和度下降時，及時給予吸痰。入院第1天吸痰3次，吸出中等量白色黏痰，吸痰后血氧飽和度均回升至96%以上。（四）肢體活動障礙的護理為患者左側(cè)肢體擺放功能位，墊軟枕支撐，避免關(guān)節(jié)過伸或過屈。每日進行肢體被動活動，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等動作，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每次10-15分鐘?；顒訒r動作輕柔，避免用力過度導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。入院第3天，患者意識狀態(tài)有所改善后，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進行左側(cè)肢體的主動活動訓(xùn)練，如握拳、抬腿等，逐漸增加活動量和活動時間。（五）預(yù)防腦疝的護理每30分鐘觀察患者瞳孔變化，記錄瞳孔大小、形狀及對光反射。入院第1-2天，患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，無異常變化。密切監(jiān)測生命體征，每小時測量血壓、脈搏、呼吸一次。入院第1天血壓波動在150-165/95-105mmHg之間，脈搏85-95次/分，呼吸20-22次/分；第2天血壓逐漸下降至140-150/90-95mmHg，脈搏80-90次/分，呼吸18-20次/分。備好搶救用物，如甘露醇、呋塞米、呼吸機等，一旦出現(xiàn)腦疝先兆癥狀，立即報告醫(yī)生并配合搶救。（六）預(yù)防肺部感染的護理吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管一次性使用，吸痰前后洗手，戴無菌手套。每日進行口腔護理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒、舌面等，觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血等情況。每4小時測量體溫一次，入院第1-3天體溫均在36.5-37.3℃之間，無發(fā)熱情況。遵醫(yī)囑未使用抗生素，密切觀察患者呼吸道分泌物的顏色、性質(zhì)和量，無異常。（七）預(yù)防壓瘡的護理每2小時為患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。記錄翻身時間和體位。保持床鋪平整、干燥、清潔，及時更換污染的床單、被套。使用氣墊床，減少局部皮膚受壓。評估患者營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，保證每日熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的攝入。入院第2天開始鼻飼，初始量為500ml，逐漸增加至1500ml/日。每日觀察患者骶尾部、髖部、足跟等骨隆突處皮膚情況，皮膚完整，無發(fā)紅、破損等跡象。（八）家屬焦慮的護理每日定時與家屬溝通，告知患者的病情變化、治療措施和護理進展，如意識狀態(tài)的改善、肢體活動情況等。耐心傾聽家屬的疑問和擔(dān)憂，用通俗易懂的語言進行解答，給予心理安慰，告知家屬積極配合治療和護理對患者康復(fù)的重要性。指導(dǎo)家屬一些簡單的護理方法，如協(xié)助患者翻身、按摩肢體等，讓家屬參與到患者的護理中，增強其信心。家屬情緒逐漸穩(wěn)定，能主動詢問護理相關(guān)知識。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性意識障礙入院72小時后，患者GCS評分由入院時的10分提高至13分，意識清楚，能準確回答問題，達到護理目標。（二）顱內(nèi)壓增高患者頭痛癥狀在入院第2天明顯減輕，第3天基本消失，未再出現(xiàn)嘔吐。通過監(jiān)測，顱內(nèi)壓維持在8-12mmHg之間，控制在正常范圍，達到護理目標。（三）清理呼吸道無效患者呼吸道通暢，痰液能及時排出，入院期間血氧飽和度始終維持在95%以上，呼吸平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸困難等情況，達到護理目標。（四）肢體活動障礙入院2周后，患者左側(cè)上肢肌力提高至4+級，下肢肌力提高至4級，未發(fā)生肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，達到護理目標。（五）潛在并發(fā)癥：腦疝住院期間，患者未出現(xiàn)瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等腦疝先兆癥狀，未發(fā)生腦疝，達到護理目標。（六）潛在并發(fā)癥：肺部感染住院期間，患者體溫始終正常，呼吸道分泌物為白色黏痰，量逐漸減少，血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞均在正常范圍，未發(fā)生肺部感染，達到護理目標。（七）潛在并發(fā)癥：壓瘡住院期間，患者皮膚完整，無發(fā)紅、破損等壓瘡跡象，達到護理目標。（八）家屬焦慮家屬焦慮情緒明顯減輕，能主動配合醫(yī)護人員的治療和護理工作，積極詢問患者康復(fù)情況，達到護理目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點對患者意識狀態(tài)和瞳孔變化的觀察及時、細致，能準確記錄GCS評分和瞳孔情況，為醫(yī)生判斷病情提供了可靠依據(jù)。嚴格執(zhí)行各項護理操作，如翻身、叩背、吸痰、口腔護理等，無菌觀念強，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。與家屬的溝通及時、有效，能耐心解答家屬的疑問，給予心理支持，取得了家屬的信任和配合。（二）存在的問題在肢體功能鍛煉方面，雖然進行了被動和主動活動，但缺乏個性化的鍛煉方案，鍛煉的強度和頻率不夠精準，可能影響患者肢體功能恢復(fù)的速度。對患者的心理護理關(guān)注不足，患者意識清楚后，未及時進行心理疏導(dǎo)，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。對患者及家屬的健康宣教不夠系統(tǒng)和全面，僅在日常溝通中進行簡單告知，未制定專門的健康宣教計劃，家屬對疾病的康復(fù)知識和護理要點掌握不夠。（三）改進措施制定個性化的肢體功