醫(yī)院院內(nèi)感染預(yù)防控制管理制度實(shí)例第一章總則第一條目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院院內(nèi)感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”），保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度。第二條依據(jù)本制度以國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》等為核心依據(jù)，參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等文件要求。第三條適用范圍本制度適用于本院全體醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員、進(jìn)修/實(shí)習(xí)人員）及在院患者、陪護(hù)人員、探視人員的院感防控管理。第四條基本原則1.預(yù)防為主：堅(jiān)持“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”，重點(diǎn)加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素的防控。2.全員參與：院感防控是全院各科室、各崗位的共同責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。3.科學(xué)規(guī)范：遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與目標(biāo)預(yù)防相結(jié)合的策略，確保防控措施的有效性和可行性。4.持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、反饋機(jī)制，不斷優(yōu)化防控流程，提升院感管理水平。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，分管醫(yī)療、護(hù)理、感控工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科、后勤科及各臨床科室主任。2.職責(zé)：（1）審議院感防控規(guī)劃、制度及年度工作計(jì)劃；（2）協(xié)調(diào)解決院感管理中的重大問(wèn)題（如暴發(fā)事件處置、重點(diǎn)項(xiàng)目投入）；（3）監(jiān)督院感防控措施落實(shí)情況，評(píng)估管理效果；（4）定期召開(kāi)會(huì)議（每季度至少1次），聽(tīng)取工作匯報(bào)并作出決策。第六條感染管理科（以下簡(jiǎn)稱“感控科”）1.定位：院感防控的專職管理部門，直接對(duì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。2.職責(zé)：（1）制定院感防控制度、流程及技術(shù)規(guī)范；（2）開(kāi)展院感監(jiān)測(cè)（常規(guī)監(jiān)測(cè)、目標(biāo)監(jiān)測(cè)）、分析與反饋；（3）指導(dǎo)臨床科室落實(shí)消毒、隔離、手衛(wèi)生等防控措施；（4）組織院感暴發(fā)事件的調(diào)查、處置與報(bào)告；（5）開(kāi)展院感知識(shí)培訓(xùn)與考核；（6）監(jiān)督醫(yī)療廢物、抗菌藥物合理使用等工作；（7）對(duì)接衛(wèi)生行政部門及疾控機(jī)構(gòu)的院感檢查與指導(dǎo)。第七條臨床科室感染管理小組1.組成：由科主任（組長(zhǎng)）、護(hù)士長(zhǎng)（副組長(zhǎng)）、兼職感控醫(yī)師/護(hù)士（1-2名）組成。2.職責(zé)：（1）落實(shí)本院院感防控制度及感控科的工作要求；（2）開(kāi)展科室日常院感監(jiān)測(cè)（如住院患者感染病例登記、侵入性操作相關(guān)感染監(jiān)測(cè)）；（3）組織科室人員學(xué)習(xí)院感知識(shí)，督促手衛(wèi)生、消毒隔離等操作落實(shí)；（4）發(fā)現(xiàn)院感病例或疑似暴發(fā)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感控科；（5）參與科室院感防控質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。第三章重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控管理第八條手衛(wèi)生管理1.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）。2.手衛(wèi)生時(shí)機(jī)：（1）接觸患者前；（2）清潔/無(wú)菌操作前；（3）接觸患者后；（4）接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等后；（5）接觸患者周圍環(huán)境（如床單元、醫(yī)療器械）后。3.手衛(wèi)生方法：（1）流動(dòng)水洗手：采用“七步洗手法”（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），搓揉時(shí)間不少于15秒；（2）速干手消毒劑使用：當(dāng)手部無(wú)明顯污染時(shí)，首選速干手消，搓揉至手部干燥。4.保障措施：（1）各診療區(qū)域配備充足的手衛(wèi)生設(shè)施（流動(dòng)水、洗手液、干手用品、速干手消）；（2）感控科定期檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，將手衛(wèi)生依從率納入科室績(jī)效考核（目標(biāo)：≥95%）。第九條消毒與滅菌管理1.消毒原則：（1）高度危險(xiǎn)物品（如手術(shù)器械、注射器）：必須滅菌（首選壓力蒸汽滅菌）；（2）中度危險(xiǎn)物品（如胃鏡、體溫計(jì)）：必須消毒（根據(jù)物品性質(zhì)選擇環(huán)氧乙烷滅菌、化學(xué)消毒劑浸泡或擦拭）；（3）低度危險(xiǎn)物品（如病床、床頭柜）：定期清潔，必要時(shí)消毒。2.消毒操作要求：（1）使用化學(xué)消毒劑時(shí)，需符合濃度、作用時(shí)間及使用方法的規(guī)定（如含氯消毒液用于環(huán)境消毒時(shí)，濃度為500mg/L，作用30分鐘）；（2）消毒器械需定期維護(hù)（如紫外線燈每6個(gè)月監(jiān)測(cè)強(qiáng)度，低于70μW/cm2時(shí)更換）；（3）消毒記錄需完整（包括消毒對(duì)象、消毒劑名稱、濃度、時(shí)間、操作者）。第十條隔離管理1.隔離原則：根據(jù)病原體傳播途徑（接觸傳播、空氣傳播、飛沫傳播），采取相應(yīng)的隔離措施。2.隔離措施：（1）接觸隔離：用于腸道感染、多重耐藥菌（MDRO）感染等患者，安置在單人房間或同類患者房間，醫(yī)務(wù)人員接觸時(shí)穿隔離衣、戴手套，患者物品專人專用；（2）空氣隔離：用于肺結(jié)核、麻疹等患者，安置在負(fù)壓病房，醫(yī)務(wù)人員接觸時(shí)戴醫(yī)用防護(hù)口罩，患者外出時(shí)戴外科口罩；（3）飛沫隔離：用于流感、百日咳等患者，安置在單人房間或同類患者房間，醫(yī)務(wù)人員接觸時(shí)戴外科口罩，患者咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾遮擋口鼻。3.隔離標(biāo)識(shí)：隔離病房門口懸掛相應(yīng)的隔離標(biāo)識(shí)（接觸隔離：藍(lán)色；空氣隔離：黃色；飛沫隔離：粉色），提醒醫(yī)務(wù)人員及探視人員遵守隔離要求。第十一條醫(yī)療廢物管理1.分類收集：（1）感染性廢物（如沾有血液的紗布、注射器針頭）：放入黃色醫(yī)療廢物袋，標(biāo)注“感染性廢物”；（2）病理性廢物（如手術(shù)切除的組織、病理切片殘?bào)w）：放入黃色醫(yī)療廢物袋，標(biāo)注“病理性廢物”；（3）損傷性廢物（如針頭、刀片）：放入銳器盒（耐刺、防滲漏）；（4）藥物性廢物（如過(guò)期抗生素、細(xì)胞毒性藥物）：放入紅色醫(yī)療廢物袋，標(biāo)注“藥物性廢物”；（5）化學(xué)性廢物（如廢顯影液、廢福爾馬林）：放入帶蓋容器，標(biāo)注“化學(xué)性廢物”。2.轉(zhuǎn)運(yùn)與處置：（1）醫(yī)療廢物需每日由專人（佩戴防護(hù)用品）轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)；（2）暫存點(diǎn)需符合防鼠、防蚊、防蠅、防滲漏要求，醫(yī)療廢物存放時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)；（3）醫(yī)療廢物需交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位處理，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)填寫《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》（保存3年）。第十二條侵入性操作管理1.操作前評(píng)估：嚴(yán)格掌握侵入性操作指征（如中心靜脈置管、導(dǎo)尿管留置），避免不必要的操作。2.無(wú)菌操作要求：（1）操作前需洗手或手消毒，戴帽子、口罩、無(wú)菌手套；（2）操作區(qū)域需消毒（如中心靜脈置管時(shí)，用2%氯己定乙醇溶液消毒皮膚，范圍≥15cm）；（3）使用無(wú)菌器械和敷料，操作過(guò)程中保持無(wú)菌區(qū)域不被污染。3.術(shù)后管理：（1）定期評(píng)估侵入性裝置的必要性（如導(dǎo)尿管每日評(píng)估是否可以拔除）；（2）保持裝置清潔（如中心靜脈置管敷料每周更換1-2次，污染時(shí)及時(shí)更換）；（3）監(jiān)測(cè)相關(guān)感染（如導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，需記錄尿液顏色、性狀，定期做尿培養(yǎng)）。第十三條抗菌藥物合理使用管理1.分級(jí)管理：將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)，明確各級(jí)藥物的使用權(quán)限（如特殊使用級(jí)藥物需由高級(jí)職稱醫(yī)師開(kāi)具）。2.用藥原則：（1）嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征（如病毒性感染不用抗菌藥物）；（2）根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇敏感抗菌藥物（目標(biāo)：住院患者抗菌藥物使用前病原學(xué)檢查率≥60%）；（3）合理確定給藥劑量、途徑及療程（如門診患者抗菌藥物療程不超過(guò)7天）。3.監(jiān)督與考核：（1）感控科定期監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況（如住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯(lián)合使用率）；（2）對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，給予批評(píng)教育、扣減績(jī)效等處理；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?？咕幬锾幏綑?quán)。第十四條職業(yè)暴露防護(hù)管理1.暴露定義：醫(yī)務(wù)人員在工作中接觸患者血液、體液、分泌物等，或被銳器刺傷、劃傷。2.處理流程：（1）立即處理暴露部位：銳器傷：擠出血液（從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓），用流動(dòng)水沖洗，再用碘伏或酒精消毒；黏膜暴露：用大量生理鹽水沖洗；皮膚暴露：用肥皂和流動(dòng)水沖洗。（2）報(bào)告：24小時(shí)內(nèi)填寫《職業(yè)暴露報(bào)告表》，報(bào)感控科；（3）評(píng)估與處理：感控科根據(jù)暴露類型（如HIV暴露、乙肝暴露），指導(dǎo)后續(xù)處理（如注射乙肝免疫球蛋白、服用抗病毒藥物）；（4）隨訪：定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)（如HIV暴露后，需在0、4、8、12周及6個(gè)月檢測(cè)HIV抗體）。3.防護(hù)措施：（1）醫(yī)務(wù)人員需佩戴合適的防護(hù)用品（如接觸血液時(shí)戴手套，處理銳器時(shí)戴防刺手套）；（2）銳器使用后需立即放入銳器盒，避免徒手處理；（3）定期開(kāi)展職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識(shí)。第四章院感監(jiān)測(cè)與報(bào)告第十五條監(jiān)測(cè)類型1.常規(guī)監(jiān)測(cè)：包括全院住院患者院感發(fā)病率監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)（如壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測(cè)）。2.目標(biāo)監(jiān)測(cè)：針對(duì)高發(fā)感染部位或重點(diǎn)人群開(kāi)展監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、MDRO感染監(jiān)測(cè)）。第十六條監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法1.院感病例監(jiān)測(cè)：（1）臨床科室需每日登記住院患者感染情況（如發(fā)熱、咳嗽、傷口紅腫等），填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》；（2）感控科每月匯總分析院感病例數(shù)據(jù)（如院感發(fā)病率、感染部位分布、病原體種類），形成《院感監(jiān)測(cè)報(bào)告》，反饋給各科室。2.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：（1）壓力蒸汽滅菌：每周做生物監(jiān)測(cè)（用嗜熱脂肪桿菌芽孢），每日做化學(xué)監(jiān)測(cè)（用化學(xué)指示卡）；（2）紫外線燈：每6個(gè)月監(jiān)測(cè)強(qiáng)度（用紫外線強(qiáng)度計(jì)）；（3）環(huán)境表面：每月監(jiān)測(cè)清潔效果（用ATP生物熒光法或菌落計(jì)數(shù)法）。3.MDRO監(jiān)測(cè)：（1）對(duì)高危人群（如ICU患者、長(zhǎng)期使用抗菌藥物患者）定期做細(xì)菌培養(yǎng)；（2）發(fā)現(xiàn)MDRO感染患者，及時(shí)隔離并報(bào)告感控科（目標(biāo)：MDRO患者隔離率≥100%）。第十七條報(bào)告制度1.院感病例報(bào)告：臨床科室發(fā)現(xiàn)院感病例后，需在24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，報(bào)感控科；感控科核實(shí)后，錄入院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。2.院感暴發(fā)報(bào)告：（1）疑似暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上同類感染病例（如同一科室出現(xiàn)3例手術(shù)部位感染）；（2）確認(rèn)暴發(fā)：經(jīng)病原學(xué)檢查，證實(shí)為同一病原體引起的5例以上感染病例；（3）報(bào)告流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)時(shí)，立即報(bào)告感控科；感控科接到報(bào)告后，2小時(shí)內(nèi)組織調(diào)查，確認(rèn)暴發(fā)后，2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)；醫(yī)院感染管理委員會(huì)接到報(bào)告后，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門及疾控機(jī)構(gòu)；暴發(fā)處置結(jié)束后，1周內(nèi)提交書面報(bào)告（包括暴發(fā)情況、調(diào)查處理過(guò)程、防控措施效果）。第五章應(yīng)急處置第十八條應(yīng)急預(yù)案制定醫(yī)院制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確以下內(nèi)容：1.組織機(jī)構(gòu)：成立院感暴發(fā)應(yīng)急處置小組（由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等部門負(fù)責(zé)人為成員）；2.報(bào)告流程：明確疑似暴發(fā)、確認(rèn)暴發(fā)的報(bào)告時(shí)限及責(zé)任人；3.處置措施：包括患者隔離、環(huán)境消毒、暫停相關(guān)操作、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、病原學(xué)檢測(cè)等；4.物資保障：儲(chǔ)備足夠的消毒藥品、防護(hù)用品、檢測(cè)試劑等物資。第十九條暴發(fā)處置步驟1.核實(shí)暴發(fā)：感控科通過(guò)查閱病歷、訪談醫(yī)務(wù)人員及患者，核實(shí)是否存在暴發(fā)。2.控制感染源：將感染患者隔離（如單人房間隔離），避免交叉感染；對(duì)疑似感染患者進(jìn)行篩查（如采集標(biāo)本做病原學(xué)檢測(cè)）。3.切斷傳播途徑：（1）加強(qiáng)環(huán)境消毒（如用含氯消毒液擦拭物體表面，空氣消毒用紫外線燈或空氣凈化器）；（2）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離措施；（3）暫停相關(guān)操作（如手術(shù)部位感染暴發(fā)時(shí)，暫停該科室手術(shù)，直至防控措施落實(shí)到位）。4.保護(hù)易感人群：對(duì)高危人群（如ICU患者、免疫功能低下患者）采取保護(hù)措施（如避免不必要的侵入性操作，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持）。5.調(diào)查分析：通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查（如病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究），查找暴發(fā)原因（如消毒不徹底、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不到位、抗菌藥物不合理使用）；檢驗(yàn)科開(kāi)展病原學(xué)檢測(cè)（如細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)），明確病原體類型。6.總結(jié)改進(jìn)：暴發(fā)處置結(jié)束后，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善院感防控制度（如修改消毒流程、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)），避免類似事件再次發(fā)生。第六章培訓(xùn)與考核第二十條培訓(xùn)管理1.培訓(xùn)對(duì)象：全體醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員、進(jìn)修/實(shí)習(xí)人員）。2.培訓(xùn)內(nèi)容：（1）院感防控法律法規(guī)（如《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》）；（2）院感防控知識(shí)（如手衛(wèi)生、消毒隔離、院感監(jiān)測(cè)、職業(yè)暴露防護(hù)）；（3）操作技能（如七步洗手法、消毒器械使用、隔離衣穿脫）；（4）應(yīng)急預(yù)案（如院感暴發(fā)處置流程）。3.培訓(xùn)方式：（1）集中培訓(xùn)：每年至少開(kāi)展1次全院性院感防控培訓(xùn)（如專題講座、操作演示）；（2）分層培訓(xùn)：針對(duì)不同崗位制定個(gè)性化培訓(xùn)內(nèi)容（如手術(shù)科室重點(diǎn)培訓(xùn)手術(shù)部位感染防控，ICU重點(diǎn)培訓(xùn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控）；（3）崗前培訓(xùn)：新入職、進(jìn)修/實(shí)習(xí)人員需接受院感防控崗前培訓(xùn)（不少于8學(xué)時(shí)），考核合格后方可上崗。4.培訓(xùn)記錄：感控科需建立培訓(xùn)檔案（包括培訓(xùn)通知、課件、簽到表、考核成績(jī)），保存3年。第二十一條考核管理1.考核方式：（1）理論考核：采用閉卷考試（內(nèi)容包括院感法律法規(guī)、防控知識(shí)）；（2）操作考核：采用現(xiàn)場(chǎng)演示（內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒隔離操作、職業(yè)暴露處理）；（3）日?？己耍和ㄟ^(guò)日常工作檢查（如手衛(wèi)生依從率、消毒記錄完整性），評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的防控措施落實(shí)情況。2.考核頻率：（1）新入職人員：崗前培訓(xùn)后立即考核；（2）在職人員：每年至少考核1次（理論+操作）；（3）重點(diǎn)崗位人員（如ICU護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士）：每半年考核1次。3.考核結(jié)果應(yīng)用：（1）考核合格者，方可從事相關(guān)工作；（2）考核不合格者，需重新培訓(xùn)并補(bǔ)考，直至合格；（3）考核結(jié)果納入科室績(jī)效考核（如考核優(yōu)秀的科室或個(gè)人，給予獎(jiǎng)勵(lì)；考核不合格的，扣減科室績(jī)效或個(gè)人獎(jiǎng)金）。第七章監(jiān)督與改進(jìn)第二十二條監(jiān)督管理1.監(jiān)督主體：（1）感控科：每月開(kāi)展院感防控專項(xiàng)檢查（如手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理）；（2）質(zhì)控部門：每季度將院感防控納入醫(yī)療質(zhì)量檢查（如手術(shù)部位感染率、抗菌藥物使用率）；（3）臨床科室：每周開(kāi)展科室內(nèi)部院感防控自查（如檢查隔離措施落實(shí)情況、消毒記錄完整性）。第二十三條問(wèn)題整改1.反饋機(jī)制：監(jiān)督中