下肢深靜脈血栓形成一、定義與概述下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙的一種常見血管外科疾病。此病癥可發(fā)生于下肢任何部位，但以小腿深靜脈和髂股靜脈最為常見。它在臨床上并不罕見，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢。DVT不僅會引起患肢的腫脹、疼痛等不適癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還可能導致肺栓塞（PE）這一極其危險的并發(fā)癥，肺栓塞是DVT最嚴重的后果，可危及生命。二、病因與發(fā)病機制（一）病因1.靜脈血流滯緩：長時間臥床、手術(shù)中麻醉使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能；久坐不動，如長途乘車、坐飛機等，都可導致下肢靜脈血流緩慢，血小板易于在血管壁附著、聚集，形成血栓。例如，骨折后需長期臥床的患者，下肢活動受限，靜脈回流明顯減慢，發(fā)生DVT的風險顯著增加。2.靜脈壁損傷：化學性損傷，如靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，像某些抗生素、化療藥物等，可直接損傷靜脈內(nèi)膜；機械性損傷，如靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷等；感染性損傷，如細菌血行感染等。這些損傷會使靜脈內(nèi)膜下的膠原暴露，激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成。3.血液高凝狀態(tài)：這是引起DVT的重要因素之一。常見于妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后、創(chuàng)傷、長期服用避孕藥、腫瘤組織裂解產(chǎn)物等情況，導致機體凝血功能增強，抗凝及纖溶功能減弱。例如，腫瘤患者體內(nèi)存在多種促凝物質(zhì)，可激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓。（二）發(fā)病機制Virchow提出的靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)這三大因素，相互關(guān)聯(lián)、共同作用。血流滯緩會導致血液中的細胞成分在血管壁附近淤積，增加了血小板與血管壁的接觸機會；靜脈壁損傷會啟動內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，促進血栓形成；而血液高凝狀態(tài)則為血栓的形成提供了物質(zhì)基礎。當這三個因素同時存在或其中某兩個因素同時存在時，就會大大增加DVT的發(fā)生風險。三、臨床表現(xiàn)（一）急性期1.疼痛和壓痛：疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓在靜脈內(nèi)激發(fā)炎癥反應，引起局部持續(xù)性疼痛；也可因血栓阻塞靜脈，使靜脈壁缺血和組織缺氧所致。壓痛部位主要在靜脈走行處，如股三角區(qū)或小腿肚。2.腫脹：是最主要的臨床表現(xiàn)之一，腫脹程度與血栓形成的范圍、部位以及側(cè)支循環(huán)建立的情況有關(guān)。一般來說，下肢腫脹在發(fā)病后的數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)逐漸加重，嚴重時可累及整個下肢。3.淺靜脈擴張：當深靜脈受阻后，淺靜脈作為側(cè)支循環(huán)的一部分會發(fā)生擴張，以增加靜脈回流。表現(xiàn)為下肢淺靜脈明顯可見、迂曲。4.發(fā)熱：一般為低熱，體溫多不超過38.5℃，可能與血栓激發(fā)的炎癥反應有關(guān)。（二）慢性期（深靜脈血栓形成后綜合征）主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞（運動后加重）、靜脈曲張、皮膚色素沉著、皮下組織纖維化等，嚴重影響患者的生活和工作能力。這是由于急性期血栓未完全溶解，導致靜脈瓣膜功能受損，血液反流，長期的血液淤滯引起下肢靜脈高壓和營養(yǎng)障礙。四、診斷方法（一）超聲檢查是目前診斷DVT最常用的方法，具有無創(chuàng)、可重復性強等優(yōu)點。它可以清晰顯示靜脈內(nèi)是否有血栓形成，以及血栓的部位、范圍和形態(tài)。超聲檢查通過觀察靜脈管腔是否被充填、血流信號是否充盈缺損或中斷等情況來判斷有無血栓。其診斷下肢近端DVT的敏感性和特異性均較高，但對于小腿DVT的診斷準確性相對較低。（二）下肢靜脈造影曾經(jīng)是診斷DVT的“金標準”，它能直接顯示靜脈形態(tài)，準確判斷有無血栓、血栓的位置、范圍、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。但由于該檢查屬于有創(chuàng)檢查，可能會引起一些并發(fā)癥，如造影劑過敏、局部血腫等，所以目前不作為首選的診斷方法，僅在超聲檢查不能明確診斷或需要進行介入治療時選用。（三）CT靜脈成像（CTV）和磁共振靜脈成像（MRV）這兩種檢查方法對DVT的診斷也有較高的準確性，能夠清晰顯示下肢靜脈的全貌。CTV可以同時觀察下肢血管和周圍組織的情況，對于判斷有無腫瘤等外在因素壓迫靜脈有一定的優(yōu)勢；MRV則無需注射造影劑即可顯示靜脈，對軟組織的分辨能力較強，但檢查費用較高，檢查時間較長，體內(nèi)有金屬植入物的患者不能進行此項檢查。（四）實驗室檢查1.D二聚體：是纖維蛋白降解產(chǎn)物，在急性DVT時，由于血栓形成和溶解同時存在，D二聚體水平會升高。但D二聚體升高并非DVT所特有，在感染、創(chuàng)傷、腫瘤等多種情況下也可升高，因此其主要價值在于排除診斷，即D二聚體正常時，基本可以排除急性DVT。2.凝血功能檢查：包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原等，可了解患者的凝血狀態(tài)，對于評估病情和指導治療有一定的參考價值。五、治療措施（一）一般治療1.臥床休息：急性期患者應絕對臥床休息12周，避免活動，防止血栓脫落導致肺栓塞。2.抬高患肢：將患肢抬高2030°，高于心臟水平，促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。3.避免熱敷、按摩：熱敷和按摩可能會導致血栓脫落，增加肺栓塞的風險。（二）藥物治療1.抗凝治療：是DVT治療的基礎，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低肺栓塞的發(fā)生率。常用藥物有肝素、低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥（如利伐沙班、達比加群酯等）。肝素和低分子肝素一般用于急性期的初始治療，起效快；華法林需要監(jiān)測國際標準化比值（INR），將其控制在2.03.0之間；新型口服抗凝藥使用方便，無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標，但價格相對較高。2.溶栓治療：主要用于急性期、病程不超過72小時的患者。通過使用溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶等，將血栓溶解，恢復靜脈通暢。但溶栓治療有出血等并發(fā)癥的風險，需要嚴格掌握適應證和禁忌證。3.祛聚治療：常用藥物有阿司匹林、雙嘧達莫等，可降低血小板的黏附和聚集，防止血栓繼續(xù)形成，作為輔助治療措施。（三）手術(shù)治療1.靜脈血栓取除術(shù)：主要用于急性期髂股靜脈血栓形成，病程不超過48小時的患者。通過手術(shù)將血栓直接取出，迅速解除靜脈梗阻，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，有血栓復發(fā)的可能。2.腔靜脈濾器置入術(shù)：主要目的是預防肺栓塞，適用于有抗凝禁忌證、經(jīng)充分抗凝治療仍發(fā)生肺栓塞、下肢近端大塊血栓等情況。濾器可攔截脫落的血栓，防止其進入肺動脈，但置入濾器后可能會導致下腔靜脈血栓形成、濾器移位等并發(fā)癥。六、預防措施（一）機械預防1.分級加壓彈力襪：通過對下肢不同部位施加不同壓力，促進靜脈回流，減少血液淤滯。適用于長期臥床、手術(shù)患者等高危人群。2.間歇充氣加壓裝置：通過周期性充氣和放氣，模擬肌肉收縮，促進下肢靜脈血流，降低DVT的發(fā)生風險。常用于外科手術(shù)后患者。（二）藥物預防對于高風險患者，如大型手術(shù)、腫瘤患者等，可在醫(yī)生的指導下預防性使用抗凝藥物，如低分子肝素等，以降低DVT