作者:牛衛(wèi)東單位:大連醫(yī)科大學第六章口腔黏膜常見疾病第一節(jié)口腔單純皰疹第二節(jié)口腔念珠菌病第三節(jié)復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍第四節(jié)天皰瘡第五節(jié)口腔白斑病第六節(jié)口腔扁平苔蘚第七節(jié)性傳播疾病的口腔體現(xiàn)重點難點熟悉了解掌握性傳播疾病的口腔體現(xiàn)（艾滋病、梅毒、淋?。?fù)發(fā)性阿弗他潰瘍口腔單純皰疹口腔念珠菌病口腔扁平苔蘚口腔白斑病天皰瘡口腔單純皰疹第一節(jié)單純皰疹病毒HSV有兩個血清型Ⅰ型單純皰疹病毒（HSV1）—引起口腔損害Ⅱ型單純皰疹病毒（HSV2）傳染途徑直接接觸傳染：飛沫、唾液及皰疹液。間接傳染：食具和衣物。一、病因1.原發(fā)性皰疹性口炎Ⅰ型單純皰疹病毒引起。多體現(xiàn)為：急性皰疹性齦口炎。多發(fā)于：6歲如下，尤其是6個月至2歲。（1）前驅(qū)期：有接觸史；發(fā)熱、咽喉腫痛等急性癥狀；患兒流涎、拒食、煩躁不安。（2）水皰期：成簇小水皰。（3）糜爛期：水皰潰破后引起大面積糜爛。（4）愈合期：糜爛面逐漸縮小、愈合。二、臨床體現(xiàn)2.復(fù)發(fā)性皰疹性口炎30%～50%可復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)部位：口唇附近，又稱復(fù)發(fā)性唇皰疹。（1）以多種成簇的水皰開始；（2）總是在原先發(fā)作過的位置或附近；（3）有前驅(qū)癥狀。1.臨床體現(xiàn)：常見。2.試驗室診斷：特殊。（1）非特異的皰疹病毒檢查；（2）特異的HSV檢查。三、診斷1.全身抗病毒治療（1）阿昔洛韋：效果很好。（2）利巴韋林：又名病毒唑。2.局部用藥（1）漱口液：0.1%～0.2%葡萄糖酸氯己定（洗必泰）溶液、復(fù)方硼酸溶液（多貝爾漱口液）。（2）軟膏：3%阿昔洛韋軟膏。四、治療口腔念珠菌病第二節(jié)1.致病菌白色念珠菌：條件致病菌。熱帶念珠菌。高里念珠菌。2.局部刺激義齒、口干、皮膚潮濕等。一、病因1.念珠菌性口炎（1）急性假膜型念珠菌性口炎多見于：長期使用激素、HIV感染者、免疫缺陷者、嬰幼兒及衰弱者。新生兒最多見，又稱新生兒鵝口瘡或雪口病。好發(fā)部位：頰、舌、軟腭及唇。病損特點：黏膜充血，散在的色白如雪的小斑點，逐漸增大，互相融合為白色絲絨狀斑片。患兒煩躁不安、哭鬧、拒食。（2）急性紅斑型念珠菌性口炎：又稱抗生素口炎、抗生素舌炎。多見于：長期應(yīng)用抗生素、激素后及HIV感染者，大多數(shù)患有消耗性疾病。病損特點：黏膜充血、糜爛。二、臨床體現(xiàn)（3）慢性紅斑型（萎縮型）念珠菌?。河址Q義齒性口炎。致病原因：義齒附著的真菌。部位：上頜義齒腭側(cè)面接觸的腭、齦黏膜。（4）慢性增殖性念珠菌病2.念珠菌性唇炎多發(fā)于50歲以上，下唇。3.念珠菌性口角炎多見于：小朋友、身體衰弱患者和血液病患者。部位：雙側(cè)口角區(qū)的皮膚與黏膜發(fā)生皸裂。病損特點：年長患者的口角炎多與咬合垂直距離縮短、義齒的局部刺激、義齒性潰瘍的感染有親密關(guān)系。根據(jù)：病史、臨床體現(xiàn)和試驗室檢查。三、診斷四、治療原則：首先清除誘發(fā)原因，如停用抗生素等；治療以局部治療為主，輔以全身治療。1.局部藥物治療（1）2%～4%碳酸氫鈉（小蘇打）溶液：是治療嬰幼兒鵝口瘡的常用藥物，用于清洗嬰幼兒口腔。（2）氯己定：選用0.2%溶液或1%凝膠局部涂布，沖洗或含漱。（3）西地碘（華素片）：每次1片含化后吞服，每日3～4次。碘過敏者禁用。（4）制霉菌素：局部可用5萬～10萬U/ml的水混懸液涂布，每2～3小時1次。2.全身抗真菌藥物治療（1）氟康唑：初次口服1日200mg，后來每日1次，每次100mg，持續(xù)7～14日。（2）伊曲康唑：每日口服100mg。復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍第三節(jié)復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（recurrentaphthousulcer，RAU）：又稱復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、復(fù)發(fā)性口瘡、復(fù)發(fā)性阿弗他口炎。病損體現(xiàn)：孤立的、圓形或橢圓形的淺表性潰瘍，具有周期性、復(fù)發(fā)性及自限性的特點。病因復(fù)雜：1.免疫原因2.遺傳原因3.統(tǒng)性疾病原因4.環(huán)境原因5.其他原因一、病因臨床一般分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍：1.輕型阿弗他潰瘍（MiRAU）最常見，約占RAU的80%。潰瘍不大，數(shù)目不多，孤立散在，直徑為2～4mm，邊界清晰，有“紅、黃、凹、痛”特點。2.重型阿弗他潰瘍（MaRAU）又稱復(fù)發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎或腺周口瘡。潰瘍常單個發(fā)生，大而深，似“彈坑”狀，直徑可達10～30mm，深及黏膜下層直至肌層。3.皰疹樣阿弗他潰瘍又稱口炎型口瘡，潰瘍小，直徑不不小于2mm，而數(shù)目多。二、臨床體現(xiàn)三、診斷根據(jù)：臨床體征及復(fù)發(fā)性、周期性、自限性病史。由于病因尚不明確，故臨床療效不很理想。1.局部治療重要是消炎、止痛、防止繼發(fā)感染，增進愈合。（1）消炎類藥物：①藥膜：在羧甲基纖維素鈉、山梨醇中，加入金霉素、氯己定，以及表面麻醉劑、皮質(zhì)激素等制成；②軟膏：0.1%曲安西龍（去炎松、醋酸氟羥潑尼松）軟膏。（2）止痛類藥物：利多卡因凝膠、噴劑，僅限在疼痛難忍和影響進食時使用。2.全身治療原則為對因治療、控制癥狀、減少復(fù)發(fā)、爭取緩和。四、治療天皰瘡第四節(jié)天皰瘡（pemphigus）是一種嚴重的、慢性皮膚黏膜的自身免疫性疾病。經(jīng)典體現(xiàn)為出現(xiàn)不易愈合的大皰性損害。病因不明，目前趨向于自身免疫學說。一、病因1.尋常型天皰瘡（1）口腔：較早出現(xiàn)病損的部位。揭皮試驗陽性：1～2個水皰，皰壁薄而透明；破后殘留皰壁；揭去皰壁，常會一并無痛性地揭去鄰近外觀正常的黏膜，并遺留下一鮮紅的創(chuàng)面。棘層松解的現(xiàn)象：在糜爛面的邊緣，探針可無痛性地進入黏膜下方，具有診斷意義。（2）皮膚好發(fā)部位：前胸、軀干以及頭皮、頸、腋窩及腹股溝等易受摩擦處。Nikolsky征：用手指輕推外表正常的皮膚或黏膜，即可迅速形成水皰或使原有的水皰在皮膚上移動；在口腔內(nèi)，用舌舐及黏膜，可使外觀正常的黏膜表層脫落或撕去，這些現(xiàn)象稱尼氏征，具有診斷價值。（3）鼻腔、眼、外生殖器、肛門等處黏膜均可發(fā)生與口腔黏膜相似的病損。二、臨床體現(xiàn)2.增殖型天皰瘡3.落葉型天皰瘡4.紅斑型天皰瘡1.經(jīng)典臨床體現(xiàn)：口腔黏膜長期體現(xiàn)為起皰、上皮剝脫或不規(guī)則糜爛。2.尼氏征或揭皮試驗檢查陽性。3.組織病理和免疫病理檢查。三、診斷1.局部用藥止痛：1%～2%利多卡因液涂搽，減少繼發(fā)感染：0.25%四環(huán)素液或復(fù)方氯己定液含漱。2.支持療法高蛋白、高維生素飲食，或由靜脈補充。3.糖皮質(zhì)激素是首選藥物。輕者，潑尼松的起始量為20～40mg/d，重者60～100mg/d。4.免疫克制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤。5.中醫(yī)治療四、治療口腔白斑病第五節(jié)口腔白斑?。嚎谇火つど习咨珵橹鞯膿p害，不能擦去，也不能以臨床和組織病理學的措施診斷為其他可定義的損害，屬于癌前病變或潛在惡性疾病范圍。病因：長期的外來刺激：吸煙、嗜酒、喜食酸辣和燙食、喜嚼檳榔。白色念珠菌感染—白念白斑，易發(fā)生癌變。一、病因好發(fā)年齡：中老年男性，40歲以上。發(fā)病部位：頰黏膜最多，舌部次之，也可發(fā)生于唇、腭、齦及口底。1.斑塊狀口腔黏膜上白色或灰白色均質(zhì)型較硬的斑塊，略粗糙，可無癥狀或輕度不適感。2.皺紙狀

多發(fā)于口底及舌腹，表面粗糙如皺紙，患者除有粗糙不適感外，亦可有刺激痛。3.顆粒狀

好發(fā)于頰黏膜口角區(qū)。在充血的黏膜上，有顆粒狀白色損害，表面不平，刺激痛。多數(shù)可查到白色念珠菌感染。二、臨床體現(xiàn)4.疣狀灰白色，表面呈刺狀或絨毛狀突起，粗糙，質(zhì)稍硬。疣狀損害多發(fā)生于牙槽嵴、唇、腭及口底等部位。5.潰瘍狀在增厚的白色斑塊上，有糜爛或潰瘍，可有局部刺激原因?？捎刑弁醇胺磸?fù)發(fā)作史。根據(jù)：臨床體現(xiàn)。病理檢查。脫落細胞檢查及甲苯胺藍染色。注意：口腔白斑屬癌前病變，約有3%～5%發(fā)生癌變。三、診斷1.清除刺激原因如戒煙、禁酒，少吃燙、辣食物、不嚼檳榔等。清除殘根、殘冠、不良修復(fù)體。2.局部治療0.1％～0.3％維A酸軟膏局部涂布，但不合用于充血、糜爛的病損。3.藥物治療內(nèi)服魚肝油丸，或維生素A（3萬～5萬U/d）。4.手術(shù)治療四、治療口腔扁平苔蘚第六節(jié)口腔扁平苔蘚：患病率為0.1%～4%。好發(fā)于中年，女性多于男性。臨床癥狀：多數(shù)有疼痛、粗糙不適等。病因不明，與免疫原因、精神原因、內(nèi)分泌原因、感染原因等有關(guān)。一、病因（一）口腔黏膜病損病損特性：針頭大小的小丘疹連成白色或灰白色細條紋，條紋互相交錯。呈網(wǎng)狀、樹枝狀、環(huán)狀、半環(huán)狀或斑塊狀。黏膜可發(fā)生紅斑、糜爛、潰瘍等。病損以頰部最多見，達87.5%，另一方面為舌、齦、前庭。病損多數(shù)左右對稱。分型：1.糜爛型：除白色病損外，線紋間及病損周圍黏膜發(fā)生充血、糜爛、潰瘍。2.非糜爛型：白色線紋間及病損周圍黏膜正常，無充血、糜爛，黏膜上白色、灰白色線狀花紋構(gòu)成網(wǎng)狀、環(huán)狀、斑塊、水皰。二、臨床體現(xiàn)（二）皮膚病損以四肢伸側(cè)多見，病損左右對稱，瘙癢感明顯。損害特點為紫紅或暗紅色有蠟樣光澤的多角形扁平丘疹，融合成苔蘚樣。（三）指（趾）甲病損常呈對稱性，甲體無光澤，常有縱溝或嵴。根據(jù)：病史。經(jīng)典的口腔黏膜白色損害。經(jīng)典的皮膚或指（趾）甲損害。三、診斷1.心身調(diào)理應(yīng)詳細問詢病史，注意調(diào)整心理狀態(tài)。2.局部治療（1）清除局部刺激原因，消除感染性炎癥（2）用氯己定或制霉菌素含漱（3）應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素軟膏、凝膠（4）維A酸類藥物：0.1%維A酸軟膏對于病損角化程度高的患者合用。3.全身治療（1）口服腎上腺皮質(zhì)激素：口服潑尼松。（2）雷公藤與昆明山海棠4.中醫(yī)中藥治療四、治療性傳播疾病的口腔體現(xiàn)第七節(jié)艾滋?。菏谦@得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）是細胞免疫功能極度缺陷疾病可導(dǎo)致：多種不可治愈的機會性感染、腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、死亡。HIV感染者：在發(fā)展為AIDS之前可無明顯的全身癥狀，但大多數(shù)出現(xiàn)多種口腔損害，有些口腔病損能預(yù)示HIV感染后的病情進展。也許首先就診于口腔。艾滋病病因：人類免疫缺陷病毒（human

immunodeficiency

virus，HIV）。傳播途徑：性接觸、血液傳播和母嬰垂直傳播。一、病因1.全身體現(xiàn)（1）急性HIV感染期：感染后1～4周內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)3～14天，大多數(shù)臨床癥狀輕微，以發(fā)熱最為常見，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（2）無癥狀HIV感染期：持續(xù)6～8年。（3）艾滋病期：感染后的最終階段，體現(xiàn)為持續(xù)1個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕；部分患者體現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大。二、臨床體現(xiàn)2.口腔體現(xiàn)是診斷艾滋病的重要指征之一，多數(shù)HIV感染者均有口腔體現(xiàn)。與HIV感染親密有關(guān)的常見口腔病損：（1）口腔念珠菌?。鹤畛Ｒ姷目谇粨p害，在疾病初期有體現(xiàn)，是免疫克制的初期征象。①發(fā)生于無任何誘因的健康年輕人或成人。②體現(xiàn)為紅斑型或假膜型白色念珠菌病，病情反復(fù)或加重。③紅斑型：多發(fā)生于上腭及舌背，偶見于頰黏膜；輸血感染者紅斑型較多。假膜型：黏膜上白色或黃色的膜狀物，擦去后留下紅色基底和出血；累及附著齦、咽部、軟腭、懸雍垂的假膜型和累及頰部的紅斑型白色念珠菌病具有高度提醒性。具有上述三個特性之一者，應(yīng)進行血清學檢查以排除HIV感染的也許性。（2）毛狀白斑：是HIV感染者的一種特殊口腔病損，對艾滋病有高度提醒性；具有不一樣尋常的病毒感染特性，抗生素治療無效。①雙側(cè)舌緣展現(xiàn)白色或灰白色斑塊，可蔓延至舌背和舌腹；②呈垂直皺褶，有的因過度增生而呈毛茸狀，不能擦去；③毛狀白斑的診斷除臨床體現(xiàn)外，尚需檢測證明病損內(nèi)皰疹病毒的存在。（3）卡波西肉瘤：是一種罕見的血管惡性腫瘤，也是艾滋病患者特性性的口腔表象，發(fā)生率僅次于白色念珠菌病和毛狀白斑。①好發(fā)于腭部及牙齦，呈單個或多種紫紅色、淺藍色或褐色類似血管瘤的斑塊或結(jié)節(jié)，病變初期較平，逐漸高出黏膜，可分葉、潰爛或出血；②病理特性為交錯在一起的叢狀梭形細胞，血管增生，淋巴細胞及漿細胞浸潤。（4）口腔皰疹：單純皰疹最常見，口腔體現(xiàn)嚴重，范圍廣，可伴有生殖器皰疹；病程較長，反復(fù)發(fā)作，若病損持續(xù)1個月，應(yīng)做AIDS的有關(guān)檢查；帶狀皰疹也是艾滋病的初期體現(xiàn)之一，病情重，持續(xù)時間長。（5）HIV有關(guān)牙周病變1）牙齦線形紅斑：又稱HIV有關(guān)齦炎，沿游離齦界線清晰的火紅色線狀充血，附著齦可有點狀紅斑；患者口腔衛(wèi)生狀況良好，無潰瘍、無牙周袋及牙周附著喪失；可有自發(fā)性出血或刷牙后出血。2）HIV有關(guān)牙周炎：牙周附著短期內(nèi)迅速喪失，進展快，但牙周袋不深，重要是由于牙周軟硬組織同步破壞所致，牙松動甚至脫落。（6）壞死性口炎：廣泛的組織壞死，骨外露和壞死。（7）復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍：以重型和皰疹樣型損害為主。（8）非霍奇金淋巴瘤：確診AIDS的指征之一，口內(nèi)損害好發(fā)于軟腭、牙齦、舌根等部位，為固定而有彈性的紅色或紫色腫塊。需通過病理學、分子生物學、免疫組化等技術(shù)進行確診。（9）唾液腺疾?。褐匾奂叭?，另一方面為下頜下腺。單側(cè)或雙側(cè)唾液腺的彌漫性腫脹，質(zhì)地柔軟，常伴有口干。（10）乳頭狀瘤或局灶性上皮增生：屬口腔疣狀損害。（11）小朋友患者的口腔體現(xiàn)：以口腔念珠菌病、腮腺腫大、單純皰疹多見。1.對艾滋病的治療本病目前尚無特效療法，應(yīng)由?？漆t(yī)師進行治療。2.對口腔病損的治療（1）口腔念珠菌?。簯?yīng)用抗真菌藥物為主，如氟康唑口服；局部用2%～4%碳酸氫鈉液漱口，克霉唑含片含服。（2）毛狀白斑：局部可用維A酸和抗真菌劑，嚴重者用阿昔洛韋。（3）卡波西肉瘤：采用手術(shù)切除，燒灼刮治或冷凍治療。（4）口腔皰疹：單純皰疹可用阿昔洛韋口服。（5）HIV有關(guān)牙周病變：常規(guī)潔治、刮治，動作要輕柔，可同步口服甲硝唑和阿莫西林。（6）復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍：局部使用糖皮質(zhì)激素和抗菌含漱液。（7）口干癥：使用毛果蕓香堿。（8）乳頭狀瘤：采用手術(shù)切除或激光治療。三、治療梅毒（syphilis）一、病因梅毒螺旋體——人是唯一傳染源傳播途徑：后天梅毒——性接觸傳染先天梅毒——胎盤傳染分型：根據(jù)傳染途徑——獲得性（后天）梅毒和胎傳性（先天）梅毒；根據(jù)病程的長短——初期梅毒和晚期梅毒。（一）獲得性梅毒（后天梅毒）1.一期梅毒重要癥狀為硬下疳和淋巴結(jié)腫大，一般無全身癥狀。硬下疳：梅毒螺旋體侵入部位發(fā)生的無痛性炎癥反應(yīng)；潛伏期為1～8周；好發(fā)部位重要在外生殖器，另一方面是口腔，可發(fā)生在唇、舌、牙齦、腭、咽喉。（1）唇硬下疳：巨唇，一期梅毒常見的口腔損害，唇部下疳引起唇及周圍組織腫脹，觸之較硬，表面有黃色薄痂，可形成潰瘍，下頜下淋巴結(jié)腫大。（2）舌硬下疳：舌前部光滑呈粉紅色，覆蓋灰白色假膜，觸之稍硬，無痛。二、臨床體現(xiàn)2.二期梅毒一期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底，螺旋體由淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)，引起皮膚、黏膜、骨骼及其他器官的多發(fā)性損害，稱二期梅毒。（1）梅毒性黏膜炎：好發(fā)于頰、舌、腭、扁桃體、咽及喉部，黏膜廣泛充血、紅腫、糜爛與潰瘍。伴有灼痛、口干等。（2）梅毒黏膜斑：舌部最多見，另一方面為咽、扁桃體、唇、頰及腭?；野咨⒐饬炼⒙〉陌邏K，易糜爛，表面覆蓋灰白色假膜。3.三期梅毒又稱晚期梅毒，初期梅毒未經(jīng)治療或治療不充足，通過3～4年的潛伏期或更長，有40%梅毒患者發(fā)生三期梅毒。重要損害：（1）樹膠腫：是三期梅毒常見的口腔體現(xiàn)，重要發(fā)生在硬腭、軟腭。初起為小結(jié)節(jié)，逐漸擴大，中心軟化、破潰，導(dǎo)致組織破壞及缺損。（2）梅毒性舌炎：舌背乳頭萎縮消失，損害區(qū)光滑發(fā)紅，呈萎縮性舌炎體現(xiàn)。（3）白斑：三期梅毒舌炎可發(fā)生白斑，且輕易惡變?yōu)轺[癌。（二）先天梅毒（胎