糖尿病皮膚病變個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，58歲，退休工人，身高172cm，體重85kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）28.8kg/m2，屬于超重范圍?；颊哂?型糖尿病病史12年，長期口服格列齊特緩釋片（30mg，每日1次）和二甲雙胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，但因自我管理意識較差，飲食控制不嚴格，且缺乏規(guī)律運動，血糖控制一直不理想。同時，患者有高血壓病史8年，最高血壓達165/95mmHg，目前口服纈沙坦膠囊（80mg，每日1次）降壓治療，血壓控制在140-150/85-90mmHg之間。否認冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史，否認藥物過敏史。（二）病情描述患者于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚瘙癢，起初癥狀較輕，未引起重視，自行涂抹止癢藥膏（具體不詳）后癥狀未緩解。近2周來，瘙癢癥狀加重，夜間尤為明顯，影響睡眠。同時，患者發(fā)現(xiàn)雙小腿前側(cè)皮膚出現(xiàn)散在的紅色丘疹，伴有抓痕，部分丘疹破潰后形成淺表潰瘍，有少量滲液，無明顯膿性分泌物?；颊咦杂X雙下肢乏力，偶有麻木感。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“2型糖尿病、糖尿病皮膚病變、高血壓2級”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)血糖相關(guān)檢查：入院時空腹血糖11.8mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.2%。血液檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。肝腎功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)檢查示鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。皮膚相關(guān)檢查：雙小腿前側(cè)皮膚可見散在紅色丘疹，直徑2-5mm不等，部分丘疹表面有抓痕，3處淺表潰瘍，大小分別為0.5cm×0.5cm、1.0cm×0.8cm、0.8cm×0.6cm，潰瘍基底較淺，有少量淡黃色滲液，周圍皮膚紅腫，皮溫稍高。皮膚感覺檢查示雙下肢遠端痛覺、觸覺減退。其他檢查：血壓145/90mmHg，心率78次/分，律齊。心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。雙下肢血管彩超示雙下肢動脈內(nèi)膜增厚，伴有散在斑塊形成，血流速度稍減慢。二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與糖尿病引起的皮膚瘙癢、患者搔抓導(dǎo)致皮膚破潰有關(guān)?；颊唠p小腿前側(cè)出現(xiàn)多處皮膚破潰及淺表潰瘍，有滲液，周圍皮膚紅腫，是皮膚完整性受損的直接表現(xiàn)。（二）有感染的風險與皮膚破潰、血糖控制不佳、機體抵抗力下降有關(guān)?；颊哐撬捷^高，皮膚存在破潰創(chuàng)面，容易導(dǎo)致細菌滋生，增加感染的可能性。（三）睡眠形態(tài)紊亂與雙下肢皮膚劇烈瘙癢有關(guān)?；颊咭归g瘙癢癥狀明顯，嚴重影響睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致睡眠時長減少，睡眠深度不足。（四）舒適的改變與皮膚瘙癢、下肢乏力、麻木感有關(guān)。皮膚瘙癢使患者感到不適，下肢的乏力和麻木感也影響了患者的日?；顒雍褪孢m體驗。（五）知識缺乏與對糖尿病皮膚病變的預(yù)防、護理知識以及糖尿病自我管理知識了解不足有關(guān)。患者飲食控制不嚴格，缺乏規(guī)律運動，對皮膚病變的出現(xiàn)未及時采取正確的處理措施，體現(xiàn)了其知識的欠缺。（六）焦慮與疾病癥狀持續(xù)不緩解、擔心病情進展有關(guān)?；颊咭蚱つw瘙癢、潰瘍等癥狀困擾，且擔心病情加重，產(chǎn)生了焦慮情緒。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過實施有效的護理干預(yù)，促進患者皮膚創(chuàng)面的愈合，預(yù)防感染的發(fā)生，緩解皮膚瘙癢癥狀，改善患者的睡眠質(zhì)量和舒適感，提高患者對糖尿病及皮膚病變相關(guān)知識的掌握程度，減輕患者的焦慮情緒，使患者的血糖得到有效控制。（二）具體目標皮膚完整性受損：在入院后2周內(nèi)，患者皮膚破潰及潰瘍創(chuàng)面滲出減少，肉芽組織開始生長，創(chuàng)面面積縮小。4周內(nèi)，淺表潰瘍基本愈合，皮膚破損處結(jié)痂。有感染的風險：住院期間，患者皮膚創(chuàng)面無感染跡象，如無膿性分泌物、周圍皮膚無明顯紅腫熱痛加重，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例保持在正常范圍。睡眠形態(tài)紊亂：在入院后1周內(nèi)，患者皮膚瘙癢癥狀有所緩解，夜間覺醒次數(shù)減少，睡眠時長增加至6小時以上。2周內(nèi)，夜間瘙癢明顯減輕，睡眠時長達到7-8小時，睡眠質(zhì)量改善。舒適的改變：入院后1周內(nèi)，患者皮膚瘙癢程度減輕，下肢乏力、麻木感有所緩解。2周內(nèi)，患者自覺舒適感明顯提高，日?；顒硬皇苊黠@影響。知識缺乏：出院前，患者能夠復(fù)述糖尿病飲食控制、運動療法的要點，掌握糖尿病皮膚病變的預(yù)防和自我護理知識，知曉血糖監(jiān)測的方法和頻率。焦慮：入院后1周內(nèi)，患者焦慮情緒有所減輕，能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情。2周內(nèi)，患者焦慮情緒明顯緩解，對疾病治療有信心。四、護理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護理創(chuàng)面護理：每日用生理鹽水清潔創(chuàng)面，去除創(chuàng)面的滲液和壞死組織。清潔后，根據(jù)創(chuàng)面情況涂抹重組人表皮生長因子凝膠，以促進創(chuàng)面愈合，然后用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，保持創(chuàng)面的濕潤和清潔。對于滲液較多的創(chuàng)面，適當增加換藥次數(shù)，每日2次；滲液減少后，改為每日1次換藥。操作過程中嚴格遵守無菌技術(shù)，避免交叉感染。皮膚瘙癢護理：指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，剪短指甲，必要時戴手套。遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物（氯雷他定片10mg，每晚1次）口服，以緩解瘙癢癥狀。同時，可使用爐甘石洗劑涂抹瘙癢部位，減輕不適。保持皮膚清潔，每日用溫水洗澡，水溫控制在37-40℃，避免使用刺激性強的肥皂和沐浴露。洗澡后涂抹溫和的潤膚霜，保持皮膚濕潤，減少皮膚干燥引起的瘙癢。環(huán)境護理：保持病房環(huán)境整潔、安靜，溫度適宜（22-24℃），濕度保持在50%-60%。定期開窗通風，保持空氣流通。避免患者接觸易引起過敏的物質(zhì)，如花粉、塵螨等。（二）預(yù)防感染病情監(jiān)測：密切觀察患者皮膚創(chuàng)面的變化，包括創(chuàng)面的大小、顏色、滲液情況、周圍皮膚的紅腫熱痛等，每日記錄。定期監(jiān)測血常規(guī)，觀察白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例的變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。血糖控制：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，將格列齊特緩釋片增至60mg，每日1次，同時加用胰島素（門冬胰島素30注射液，早12U、晚10U皮下注射）控制血糖。指導(dǎo)患者正確進行血糖監(jiān)測，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，并記錄血糖值。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整胰島素用量，使血糖控制在空腹5.6-7.2mmol/L，餐后2小時8.3-10.0mmol/L的范圍內(nèi)。營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、低糖、低脂的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜等，以增強機體抵抗力，促進創(chuàng)面愈合。保證患者每日攝入足夠的熱量，根據(jù)患者的體重、活動量等計算每日所需熱量，并合理分配到三餐中。（三）改善睡眠瘙癢干預(yù)：除了使用藥物和外用洗劑緩解瘙癢外，在睡前可給予患者溫水泡腳（水溫37-40℃），15-20分鐘，以促進血液循環(huán)，減輕瘙癢。避免患者在睡前飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，減少對睡眠的影響。睡眠環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，光線柔和，減少夜間不必要的操作和噪音。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每天按時入睡和起床，避免白天長時間臥床睡覺。（四）提高舒適感體位指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免長時間站立或行走，休息時適當抬高雙下肢，以促進血液回流，減輕下肢乏力和麻木感。疼痛護理：若患者因皮膚破潰或其他原因出現(xiàn)疼痛，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如對乙酰氨基酚片0.5g，必要時口服）緩解疼痛。（五）健康教育糖尿病知識宣教：向患者講解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及危害，強調(diào)控制血糖的重要性。指導(dǎo)患者掌握血糖監(jiān)測的方法和頻率，教會患者正確使用血糖儀。講解降糖藥物的作用、用法、劑量及常見的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和身體狀況，為患者制定個性化的飲食計劃。向患者講解飲食控制的原則，如控制總熱量的攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，少食多餐，避免食用高糖、高脂肪、高鹽的食物。指導(dǎo)患者記錄飲食日記，以便及時調(diào)整飲食方案。運動指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況，為患者制定合適的運動計劃，如散步、慢跑、太極拳等有氧運動。指導(dǎo)患者每周運動3-5次，每次運動30-60分鐘，運動強度以不感到疲勞為宜。運動時間選擇在餐后1-2小時進行，避免空腹運動，以防低血糖的發(fā)生。運動過程中注意安全，避免受傷。皮膚病變護理知識宣教：向患者講解糖尿病皮膚病變的發(fā)生原因、預(yù)防措施和自我護理方法。指導(dǎo)患者注意皮膚衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚損傷。告知患者如出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑、水皰等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，不得自行處理。（六）心理護理溝通交流：主動與患者溝通，傾聽患者的訴說，了解患者的心理狀態(tài)和需求。給予患者安慰和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹疾病的治療進展和成功案例，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。家庭支持：鼓勵患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進行飲食控制、運動鍛煉和血糖監(jiān)測，共同幫助患者控制病情。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）皮膚完整性受損入院2周后，患者雙小腿前側(cè)皮膚破潰及潰瘍創(chuàng)面滲液明顯減少，3處潰瘍創(chuàng)面面積分別縮小至0.3cm×0.3cm、0.8cm×0.6cm、0.6cm×0.4cm，創(chuàng)面基底可見新鮮肉芽組織生長。4周后，淺表潰瘍基本愈合，皮膚破損處結(jié)痂，達到了預(yù)期目標。（二）有感染的風險住院期間，患者皮膚創(chuàng)面無膿性分泌物，周圍皮膚紅腫熱痛癥狀逐漸減輕。每周復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)均在（4.0-10.0）×10?/L范圍內(nèi)，中性粒細胞比例在50%-70%范圍內(nèi)，未發(fā)生感染，達到了預(yù)期目標。（三）睡眠形態(tài)紊亂入院1周后，患者皮膚瘙癢癥狀有所緩解，夜間覺醒次數(shù)從入院時的4-5次減少至2-3次，睡眠時長增加至6.5小時。2周后，夜間瘙癢明顯減輕，夜間覺醒次數(shù)減少至1-2次，睡眠時長達到7.5小時，睡眠質(zhì)量明顯改善，達到了預(yù)期目標。（四）舒適的改變?nèi)朐?周后，患者皮膚瘙癢程度減輕，下肢乏力、麻木感有所緩解。2周后，患者自覺舒適感明顯提高，能夠正常進行日?；顒樱缟⒉?、上下樓梯等，達到了預(yù)期目標。（五）知識缺乏出院前，通過提問和患者復(fù)述的方式進行評估，患者能夠準確復(fù)述糖尿病飲食控制、運動療法的要點，掌握了糖尿病皮膚病變的預(yù)防和自我護理知識，知曉血糖監(jiān)測的方法和頻率，達到了預(yù)期目標。（六）焦慮入院1周后，通過與患者溝通交流發(fā)現(xiàn)，患者焦慮情緒有所減輕，能夠主動向醫(yī)護人員咨詢病情相關(guān)問題。2周后，患者焦慮情緒明顯緩解，對疾病治療充滿信心，達到了預(yù)期目標。（七）血糖控制入院后，通過調(diào)整降糖藥物和加強血糖監(jiān)測，患者的血糖逐漸得到控制。入院1周后，空腹血糖控制在6.5-7.2mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.5-10.0mmol/L。出院時，空腹血糖控制在5.8-6.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在7.8-8.5mmol/L，糖化血紅蛋白降至8.0%。六、護理反思與改進（一）護理反思在皮膚護理過程中，雖然嚴格遵守了無菌操作，但對于創(chuàng)面的評估不夠細致，有時未能及時根據(jù)創(chuàng)面的變化調(diào)整護理措施。例如，在創(chuàng)面滲液減少后，未能及時減少換藥次數(shù)，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。健康教育的方式較為單一，主要以口頭講解為主，患者的接受度和記憶效果不夠理想。部分患者對飲食控制和運動療法的重要性認識仍然不足，出院后可能難以堅持。心理護理方面，與患者的溝通交流不夠深入，未能充分了解患者內(nèi)心的真實想法和需求。對于患者的焦慮情緒，雖然采取了一些安慰和鼓勵的措施，但效果不夠顯著。血糖監(jiān)測方面，患者有時未能按時監(jiān)測血糖，血糖記錄不夠完整，影響了降糖藥物的調(diào)整。同時，對于患者出現(xiàn)低血糖的應(yīng)急處理措施宣傳不夠到位，患者缺乏相關(guān)知識。（二）改進措施加強創(chuàng)面評估培訓，提高護理人員對創(chuàng)面評估的能力。定期組織護理人員學習創(chuàng)面護理的新知識、新技能，掌握不同類型創(chuàng)面的護理方法。建立創(chuàng)面評估記錄表，詳細記錄創(chuàng)面的變化情況，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整護理措施，減少不必要的換藥次數(shù)。豐富健康教育的方式，采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻、組織病友交流會等多種形式，提高患者的學習興趣和接受度。針對不同患者的文化程度和理解能力，制定個性化的健康教育方案，確?；颊吣軌蚶斫夂驼莆障?/p>