內(nèi)科主治《專業(yè)實(shí)踐能力》練習(xí)題及答案(網(wǎng)友版)一、案例分析題（每題20分，共5題）案例1：慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天”入院。10年來每于冬春季節(jié)或受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約3050ml/日，無發(fā)熱、咯血。近3天受涼后咳嗽加劇，痰量增至100ml/日，呈黃膿痰，活動(dòng)后氣促明顯（爬2層樓即需休息），夜間尚能平臥。既往有吸煙史40年，20支/日，已戒3年；否認(rèn)高血壓、糖尿病史。查體：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，叩診過清音，雙肺底可聞及散在濕啰音及少量哮鳴音。心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb145g/L，PLT280×10?/L。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L。胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗紊亂，未見實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)影。肺功能（穩(wěn)定期）：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（3）為明確當(dāng)前急性加重的誘因，需完善哪些關(guān)鍵檢查？（4）請(qǐng)列出該患者的核心治療措施。案例2：急性ST段抬高型心肌梗死患者女性，55歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛2小時(shí)”急診入院。2小時(shí)前情緒激動(dòng)后突發(fā)胸痛，伴冷汗、惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）無緩解。既往有“高血壓病”5年，血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/85mmHg左右；否認(rèn)糖尿病史。吸煙史10年，5支/日。查體：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率108次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（入院時(shí)）：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.4mV，T波高尖。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L（正常＜24U/L）。問題：（1）該患者的診斷及危險(xiǎn)分層是什么？（2）簡(jiǎn)述該患者的緊急處理流程（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)）。（3）若患者入院后30分鐘突發(fā)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，應(yīng)如何急救？（4）急性期需警惕哪些主要并發(fā)癥？案例3：肝硬化失代償期（腹水）患者男性，52歲，因“腹脹、尿少1周”入院。既往有“乙肝小三陽”20年，未規(guī)律抗病毒治療；否認(rèn)飲酒史。近3個(gè)月來食欲減退，體重下降5kg。1周前無誘因出現(xiàn)腹脹，尿量減少至約500ml/日，伴雙下肢輕度水腫。查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣（頸前2枚）。腹壁靜脈曲張（以臍為中心向四周分布），移動(dòng)性濁音陽性。肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)硬，無壓痛。雙下肢凹陷性水腫（+）。輔助檢查：血常規(guī)：Hb95g/L，WBC3.2×10?/L，PLT65×10?/L。肝功能：ALT58U/L，AST72U/L，總膽紅素（TBil）45μmol/L（直接膽紅素18μmol/L），白蛋白（Alb）28g/L，球蛋白（Glb）35g/L。乙肝病毒DNA3.2×10?IU/ml。腹部超聲：肝臟縮小，表面凹凸不平，門靜脈內(nèi)徑1.4cm，脾大（長(zhǎng)徑14cm），腹腔積液（深約8cm）。腹水常規(guī)：外觀淡黃色，比重1.012，李凡他試驗(yàn)（），細(xì)胞數(shù)80×10?/L（以淋巴細(xì)胞為主）。問題：（1）該患者的完整診斷是什么？（2）腹水的主要形成機(jī)制有哪些？（3）需與哪些原因引起的腹水進(jìn)行鑒別？（4）請(qǐng)制定該患者的腹水治療方案（需具體藥物及劑量）。案例4：糖尿病酮癥酸中毒患者女性，28歲，因“多飲、多尿加重伴惡心、嘔吐2天”急診入院。1型糖尿病病史5年，平素皮下注射胰島素（門冬胰島素30早16U、晚14U），近3天因“感冒”自行停用胰島素。2天來煩渴、多尿（尿量約5000ml/日），伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物4次，無腹痛、發(fā)熱。查體：T36.9℃，P110次/分，R26次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg。神志模糊，呼氣有爛蘋果味。皮膚干燥，彈性差，眼窩凹陷。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：隨機(jī)血糖32.5mmol/L，尿酮體（+++），尿糖（++++）。血?dú)夥治觯簆H7.15，PaCO?22mmHg，HCO??8mmol/L，BE12mmol/L。血電解質(zhì)：Na?132mmol/L，K?4.8mmol/L（入院時(shí)）。問題：（1）該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）簡(jiǎn)述補(bǔ)液治療的具體方案（包括液體種類、速度、總量估算）。（3）胰島素治療的原則及注意事項(xiàng)有哪些？（4）患者治療6小時(shí)后，血鉀降至3.0mmol/L，可能的原因是什么？應(yīng)如何處理？案例5：慢性腎臟病5期（尿毒癥）患者男性，45歲，因“乏力、納差1月，加重伴呼吸困難3天”入院。10年前診斷為“慢性腎小球腎炎”，未規(guī)律隨訪。近1月來乏力明顯，食欲減退，惡心，偶有嘔吐（非噴射性）。3天前出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，夜間不能平臥。查體：T36.2℃，P112次/分，R24次/分，BP175/105mmHg。貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心界向左擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：血常規(guī)：Hb65g/L，WBC8.2×10?/L，PLT200×10?/L。腎功能：Scr985μmol/L，BUN28mmol/L，eGFR8ml/min/1.73m2。血電解質(zhì)：K?5.8mmol/L，HCO??16mmol/L。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞（+），管型（+）。腎臟超聲：雙腎縮?。ㄗ竽I8.5cm×4.0cm，右腎8.2cm×3.8cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。問題：（1）該患者的完整診斷是什么？（2）分析其呼吸困難的主要原因。（3）針對(duì)高鉀血癥的緊急處理措施有哪些？（4）該患者的長(zhǎng)期治療方案應(yīng)包括哪些核心內(nèi)容？參考答案案例1：（1）初步診斷：慢性阻塞性肺疾?。℅OLD3級(jí)）急性加重期；Ⅱ型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：①老年男性，長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽咳痰10年，符合COPD病程特點(diǎn)；②急性加重表現(xiàn)：痰量增加、黃膿痰、氣促加重；③查體：桶狀胸、雙肺濕啰音及哮鳴音；④肺功能（穩(wěn)定期）FEV?/FVC58%（＜70%），F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%（30%≤FEV?＜50%為GOLD3級(jí)）；⑤血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO?68mmHg）伴高碳酸血癥（PaCO?52mmHg）。（2）鑒別診斷：①支氣管哮喘：多有發(fā)作性喘息，夜間/凌晨加重，可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性）；②支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳膿痰、咯血，胸部HRCT可見支氣管擴(kuò)張征；③左心衰竭：多有端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，肺底濕啰音隨體位變化，BNP升高；④肺結(jié)核：常有低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌陽性，胸部X線可見結(jié)核病灶。（3）關(guān)鍵檢查：痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（明確感染病原體）；C反應(yīng)蛋白（評(píng)估炎癥程度）；D二聚體（排除肺栓塞）；胸部CT（排除肺炎、肺大皰等）。（4）核心治療措施：①抗感染：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜經(jīng)驗(yàn)性選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h）或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星0.4gqd）；②支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇?xì)忪F劑4噴q4h）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨氣霧劑2噴q6h），必要時(shí)靜脈應(yīng)用氨茶堿（負(fù)荷量46mg/kg，維持量0.30.9mg/kg·h）；③氧療：持續(xù)低流量吸氧（12L/min），維持SpO?88%92%；④祛痰：氨溴索30mgtidpo或霧化；⑤糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍40mgqdiv（療程57天）；⑥病情監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)血?dú)夥治觥⑸w征。案例2：（1）診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血壓病2級(jí)（高危）。危險(xiǎn)分層：根據(jù)GRACE評(píng)分（年齡55歲、心率108次/分、收縮壓150mmHg、cTnI升高、ST段抬高），屬于中高危（院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)＞3%）。（2）緊急處理流程：①立即絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（24L/min）；②建立靜脈通道，急查心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、CKMB）、凝血功能、電解質(zhì)；③抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量；④抗凝治療：普通肝素5000U靜推，后1000U/h靜滴（維持APTT5070秒）或低分子肝素（依諾肝素0.5mg/kgihq12h）；⑤鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?5mgiv（必要時(shí)重復(fù)）；⑥盡快行急診PCI（目標(biāo)DoortoBalloon時(shí)間＜90分鐘），若無條件轉(zhuǎn)診，予重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA50mg靜滴）；⑦控制血壓：若血壓＞140/90mmHg且無禁忌，可予硝酸甘油510μg/min靜滴（維持收縮壓≥110mmHg）。（3）室顫急救：立即非同步電除顫（單相波360J/雙相波200J），同時(shí)啟動(dòng)CPR（胸外按壓頻率100120次/分，深度56cm），靜脈推注腎上腺素1mg，每35分鐘重復(fù)；若室顫持續(xù)，可予胺碘酮300mg靜推（后1mg/min維持）。（4）急性期并發(fā)癥：①心律失常（室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯）；②心力衰竭（急性左心衰、心源性休克）；③機(jī)械并發(fā)癥（乳頭肌功能失調(diào)/斷裂、室間隔穿孔）；④心室游離壁破裂；⑤心包炎（Dressler綜合征）。案例3：（1）完整診斷：乙肝后肝硬化（失代償期）；門靜脈高壓癥（脾大、腹水、腹壁靜脈曲張）；低白蛋白血癥；乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制（HBVDNA3.2×10?IU/ml）。（2）腹水形成機(jī)制：①門靜脈高壓（門脈壓力＞10mmHg，促使液體漏入腹腔）；②低白蛋白血癥（Alb＜30g/L，血漿膠體滲透壓降低）；③有效循環(huán)血容量不足（激活RAAS系統(tǒng)，水鈉潴留）；④淋巴液生成增多（肝淋巴液超過胸導(dǎo)管引流能力，漏入腹腔）。（3）腹水鑒別：①結(jié)核性腹膜炎：腹水為滲出液（李凡他試驗(yàn)+，細(xì)胞數(shù)＞500×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主），PPD試驗(yàn)陽性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（TSPOT.TB）陽性；②腫瘤性腹水：多為血性，腹水LDH/血清LDH＞0.6，脫落細(xì)胞找到癌細(xì)胞，CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物升高；③心源性腹水：有右心衰竭表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征+），BNP升高；④腎源性腹水：大量蛋白尿（＞3.5g/d），低白蛋白血癥更顯著。（4）腹水治療方案：①限鈉：每日鈉攝入500800mg（相當(dāng)于氯化鈉1.22.0g）；②利尿劑：螺內(nèi)酯（醛固酮拮抗劑）起始劑量100mgqd，聯(lián)合呋塞米（襻利尿劑）40mgqd，根據(jù)尿量調(diào)整（目標(biāo)體重下降0.30.5kg/d，有下肢水腫者0.81.0kg/d），最大劑量螺內(nèi)酯400mg/d、呋塞米160mg/d；③補(bǔ)充白蛋白：每周輸注人血白蛋白1020g（腹水白蛋白＜10g/L時(shí)效果更佳）；④難治性腹水：可予大量放腹水（每次46L）聯(lián)合輸注白蛋白（每放1L腹水補(bǔ)充810g白蛋白）；⑤抗病毒治療：恩替卡韋0.5mgqdpo（抑制HBV復(fù)制，延緩肝纖維化進(jìn)展）；⑥監(jiān)測(cè)：每日體重、尿量，定期復(fù)查電解質(zhì)（避免低鉀、低鈉）及腎功能。案例4：（1）診斷：1型糖尿病；糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。診斷依據(jù)：①1型糖尿病病史，停用胰島素誘因；②癥狀：多飲多尿加重、惡心嘔吐、深大呼吸、呼氣爛蘋果味；③查體：脫水征（皮膚干燥、眼窩凹陷）、神志模糊；④實(shí)驗(yàn)室：隨機(jī)血糖32.5mmol/L，尿酮體（+++），血?dú)夥治鰌H7.15（＜7.35），HCO??8mmol/L（＜18mmol/L），符合代謝性酸中毒。（2）補(bǔ)液方案：①液體種類：先補(bǔ)等滲鹽水（0.9%NaCl），當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖液（加胰島素，糖:胰島素=24:1）；②速度：第1小時(shí)10001500ml（快速擴(kuò)容），第23小時(shí)500750ml/h，之后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整（一般46小時(shí)內(nèi)補(bǔ)總量的1/2，24小時(shí)總補(bǔ)液量40006000ml）；③總量估算：按體重的10%計(jì)算（如患者體重60kg，總量約6000ml）。（3）胰島素治療原則：小劑量持續(xù)靜脈輸注（0.1U/kg·h），初始負(fù)荷量0.15U/kg靜推（可選）。注意事項(xiàng)：①每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)每小時(shí)下降3.96.1mmol/L）；②避免血糖下降過快（易誘發(fā)腦水腫）；③血糖降至13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.050.1U/kg·h，并同步補(bǔ)充葡萄糖；④酮體轉(zhuǎn)陰（尿酮體）、血糖穩(wěn)定后，過渡至皮下注射胰島素（需與靜脈胰島素重疊12小時(shí)）。（4）血鉀降低原因：①補(bǔ)液及胰島素治療后，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；②嘔吐導(dǎo)致鉀丟失；③滲透性利尿（高血糖致尿鉀排出增加）。處理：立即靜脈補(bǔ)鉀（5%葡萄糖500ml+10%氯化鉀15ml，以2040mmol/h速度輸注），維持血鉀3.55.0mmol/L；若尿量＜30ml/h，暫緩補(bǔ)鉀（除非嚴(yán)重低鉀）；監(jiān)測(cè)心電圖及血鉀（每2小時(shí)1次）。案例5：（1）完整診斷：慢性腎小球腎炎；慢性腎臟病5期（尿毒癥）；腎性貧血（重度）；腎性高血壓；急性左心衰竭；高鉀血癥（5.8mmol/L）；代謝性酸中毒（HCO??16mmol/L）。（2）呼吸困難原因：①急性左心衰竭：尿毒癥毒素蓄積、水鈉潴留（雙下肢水腫）、高血壓（175/105mmHg）導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，肺淤血（雙肺底濕啰音）；②嚴(yán)重貧血（Hb65g/L）：攜氧能力下降，組織缺氧刺激呼吸中樞；③代謝性酸中毒（pH降低）：刺激呼吸中樞引