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承諾理賠協(xié)議書甲方(保險公司):________________________乙方(被保險人):________________________鑒于乙方于______年____月____日在甲方處投保了________________保險,保險單號碼為________________,保險期間自______年____月____日至______年____月____日?,F(xiàn)因保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,達成如下理賠協(xié)議:一、保險事故情況乙方于______年____月____日向甲方報案,稱其________________(簡述保險事故情況)。經(jīng)甲方核實,該事故符合保險條款第____條第____款之規(guī)定,屬于保險責(zé)任范圍。二、理賠金額經(jīng)甲方理賠人員對事故進行調(diào)查核實,確認(rèn)乙方應(yīng)得的理賠金額為人民幣____________元(大寫:________________)。該理賠金額包括醫(yī)療費用、財產(chǎn)損失、誤工費等各項費用,具體明細如下:1.醫(yī)療費用:人民幣____________元;2.財產(chǎn)損失:人民幣____________元;3.誤工費:人民幣____________元;4.其他費用:人民幣____________元。三、理賠手續(xù)1.乙方應(yīng)在收到本協(xié)議之日起____日內(nèi),將以下材料提交給甲方:(1)身份證明:身份證復(fù)印件;(2)保險單正本;(3)醫(yī)療費用發(fā)票及病歷復(fù)印件;(4)財產(chǎn)損失證明;(5)誤工證明;(6)其他甲方認(rèn)為必要的材料。2.甲方應(yīng)在收到上述材料之日起____日內(nèi),完成理賠審核,并將理賠款項支付給乙方。四、爭議解決如雙方在理賠過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。五、其他約定1.乙方保證所提供的所有材料真實、合法、有效,如有虛假,甲方有權(quán)拒絕理賠,并保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。2.甲方在理賠過程中,應(yīng)保護乙方隱私,未經(jīng)乙方同意,不得向任何第三方透露相關(guān)信息。3.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。甲方(蓋章):________________________乙方(簽字):________________________日期:______年____月____日手寫簽名處:甲方(蓋章):________________________
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