胸膜炎門診病歷書寫范文病歷號：2023-0001患者姓名：張三性別：男年齡：35歲職業(yè)：工程師住址：XX市XX區(qū)XX路XX號就診時間：2023年3月15日科別：呼吸內(nèi)科主訴：左側(cè)胸痛1周，伴發(fā)熱、咳嗽3天?，F(xiàn)病史：患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛，呈持續(xù)性，活動后加重，休息后可緩解。同時伴有發(fā)熱，體溫最高可達38.5℃，伴有咳嗽，咳少量白色黏痰?；颊咦苑藷崴幒篌w溫有所下降，但胸痛和咳嗽癥狀無明顯改善。為進一步診治，遂來我院就診。既往史：患者既往體健，無特殊病史。個人史：患者吸煙史20年，每日約20支，飲酒史10年，每日約半斤?；橛罚阂鸦?，育有一子。家族史：家族中無類似病史。藥物過敏史：無藥物過敏史。體格檢查：體溫：38.2℃，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，自動體位，步態(tài)正常。皮膚、黏膜：無黃染、蒼白、瘀點、瘀斑。頭部：無畸形，頭發(fā)分布均勻，無脫發(fā)。頸部：無抵抗，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大。胸部：左側(cè)呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕啰音。心臟：心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢：無畸形，活動正常。神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。輔助檢查：1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，淋巴細(xì)胞百分比20%。2.尿常規(guī)：正常。3.胸部X光片：左側(cè)胸腔積液。4.血沉：50mm/h。初步診斷：1.胸膜炎2.感染性胸膜炎可能性大治療意見：1.予以抗感染治療，使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日2次。2.予以解熱鎮(zhèn)痛治療，使用布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日3次。3.予以胸腔穿刺抽液治療，減輕胸腔積液。4.囑患者注意休息，加強營養(yǎng)，避免勞累。復(fù)診時間：2023年3月18日復(fù)診情況：患者于3月18日復(fù)診，訴胸痛癥狀明顯減輕，體溫正常，咳嗽癥狀減輕。復(fù)查胸部X光片：左側(cè)胸腔積液明顯減少。復(fù)診治療意見：1.繼續(xù)抗感染治療，使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日2次。2.胸腔穿刺抽液治療，減輕胸腔積液。3.囑患者注意休息，加強營養(yǎng)，避免勞累。出院時間：2023年3月20日出院情況：患者于3月20日出院，出院時胸痛癥狀明顯減輕，體溫正常，咳嗽癥狀減輕。復(fù)查胸部X光片：左側(cè)胸腔積液明顯減少。出院診斷：1.胸膜炎2.感染性胸膜炎可能性大出院醫(yī)囑：1.予以抗感染治療，使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日2次。2.囑患者注意休息，加強營養(yǎng)，避免勞累。3.定期復(fù)查胸部X光片，觀察胸腔積液情況。4.如出現(xiàn)胸痛、咳嗽等癥狀加重，請及時就診。醫(yī)師簽名：XXX護士簽名：XXX以上為胸