他汀治療：

立足強(qiáng)化降脂，關(guān)注早期獲益

——2011血脂相關(guān)指南的啟示

2011年多項(xiàng)涉及血脂管理相關(guān)指南發(fā)表

2011ESC/EAS脂質(zhì)異常管理指南

2011AHA/ACCF冠心病及動脈粥樣硬化血管性疾病二級預(yù)防指南

2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南

2011ACCF/AHAUA/NSTE-MI管理指南

2011ACCF/AHACABG指南對照新指南反觀臨床實(shí)踐：

強(qiáng)化他汀治療，我們走在正確的道路上LDL-C依然是他汀管理的首要目標(biāo)啟動他汀治療越來越積極他汀治療的LDL-C目標(biāo)值越來越低，強(qiáng)化他汀治療受到推薦2011ESC/EAS脂質(zhì)異常管理指南強(qiáng)調(diào)：LDL-C是血脂管理的首要目標(biāo)通過脂質(zhì)分析篩查CVD危險因素，LDL-C被推薦作為篩查和評估CVD危險因素的主要脂質(zhì)類型(I類推薦，C級證據(jù))LDL-C被推薦作為首要治療目標(biāo)(I類推薦，A級證據(jù))EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818對照新指南反觀臨床實(shí)踐：

強(qiáng)化他汀治療，我們走在正確的道路上LDL-C依然是他汀管理的首要目標(biāo)啟動他汀治療越來越積極他汀治療的LDL-C目標(biāo)值越來越低，強(qiáng)化他汀治療受到推薦他汀在冠心病人群中的探索：

啟動他汀治療的膽固醇水平越來越低CARELIPID他汀種類基線LDL-C水平辛伐他汀187mg/dL普伐他汀150mg/dL普伐他汀139mg/dL立普妥?106mg/dL4S立普妥?98mg/dLTNTPROVEIT即使LDL-C水平正常者，他汀治療依然獲益！2011最新研究：LDL-C<70mg/dl的AMI-PCI術(shù)后患者他汀治療顯著獲益主要不良心臟事件累積發(fā)生率非他汀治療組他汀治療組P=0.02414.5%20.4%PCI術(shù)后時間（月）MACE包括全因死亡、MI、再次PCI或CABGKiHongLee,etal.JAmCollCardiol2011;58:1664–71從韓國急性心梗登記（KAMIR）數(shù)據(jù)庫入選LDL-C<70mg/dl的AMI患者共1,054名，依據(jù)出院時他汀使用情況，分為他汀治療組（n=607）和他汀未治療組（n=447），評估他汀使用情況對1年后主要不良心臟事件（MACE）的影響。2011ESC/EAS血脂管理指南強(qiáng)調(diào)：

大多CHD患者啟動他汀無需考慮LDL-C水平MI患者，無論基線LDL-C水平，均啟動他汀治療所有LDL-C水平超過70mg/dl的CHD患者立即啟動他汀治療LDL-C水平<70mg/dl的CHD患者在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上可考慮他汀治療EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011其他新指南一致推薦：

高?；颊邌铀o需考慮LDL-C水平在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，所有無禁忌癥或無不良反應(yīng)的患者均應(yīng)處方他汀CirculationpublishedonlineNovember3,2011JAmCollCardiol2011;57:1920–59UA/NSTE-MI或血管重建術(shù)后患者，無論基線LDL-C水平和是否飲食控制，只要無禁忌癥，均應(yīng)給予他汀治療2011AHA/ACCFCHD及動粥性血管疾病二級預(yù)防指南2011ACCF/AHAUA/NSTE-MI管理指南對照新指南反觀臨床實(shí)踐：

強(qiáng)化他汀治療，我們走在正確的道路上LDL-C依然是他汀管理的首要目標(biāo)啟動他汀治療越來越積極他汀治療的LDL-C目標(biāo)值越來越低，強(qiáng)化他汀治療受到推薦2011最新薈萃分析：強(qiáng)化vs.標(biāo)準(zhǔn)他汀治療

更多降低心血管事件入選10項(xiàng)強(qiáng)化vs.標(biāo)準(zhǔn)他汀治療的RCT研究，共41,778例患者，平均隨訪時間2.5年。使用隨機(jī)效應(yīng)的薈萃分析和試驗(yàn)序列分析進(jìn)行評估。10%P≤0.0001CHD死亡+非致死性MI非致死性MI↓18%,P≤0.0001；非致死性卒中↓14%,P=0.006EuropeanHeartJournal(2011)32,1409–1415最新混合治療比較（MTC）薈萃分析：

高劑量他汀更多降低心血管事件入選47項(xiàng)他汀隨機(jī)對照研究（其中11項(xiàng)為他汀直接對比），依據(jù)LDL-C降幅確定他汀劑量強(qiáng)度：低劑量：LDL-C降低≤30%；中等劑量：LDL-C降低30-40%；高劑量：LDL-C降低≥40%。評估終點(diǎn)：非致死性MI、卒中、冠脈血管重建、冠脈死亡、心血管死亡及全因死亡R.A.Ribeiroetal.IntJCardiol(2011),doi:10.1016/j.ijcard.2011.10.128

高劑量vs.低劑量他汀：非致死性MI:↓28%(95%CI：18%-36%)血管重建:↓19%(95%CI：5%-31%)卒中:↓17%(95%CI：1%-32%)2011ESC/EAS血脂指南：

冠心病患者LDL-C目標(biāo)水平更低極高?；颊?確診的CVD，2型糖尿病，1型糖尿病存在靶器官受損，中重度CKD或SCORE水平≥10%)，LDL-C

目標(biāo)水平<1.8mmol/L(70mg/dL)，

和/或LDL-C降低幅度≥50%EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818新指南，新視角：

重視他汀藥物啟動時間盡早他汀治療，更早臨床獲益既往隨機(jī)對照研究證實(shí)：

ACS后盡早啟動他汀，更早、更多獲益研究ACS后他汀啟動時間治療干預(yù)開始獲益時間事件降低MIRACL1-4天阿托伐80mgvs安慰劑1個月曲線分離PROVEIT7天阿托伐80mgvs普伐40mg1個月開始獲益16%P=.04816%P=.005SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718.NEnglJMed2004;350.2011最新研究進(jìn)一步支持

ACS早治療，早獲益入選1159例ACS患者，評估≤48h

vs.>48h啟動他汀對MACE的影響。MACE定義為心源性死亡、非致死性MI、再次PCI、CABG。

IntHeartJ.2011;52:1-6P=0.0071.1%3.8%再次PCI發(fā)生率%48h內(nèi)啟動他汀顯著降低ACS后30天再次PCI對13項(xiàng)研究的薈萃分析：

PCI術(shù)前啟動他汀顯著降低圍術(shù)期MI入選13項(xiàng)研究共3341例接受PCI治療患者，術(shù)前高劑量他汀治療(1692例)vs.低劑量/無他汀治療(1649例），圍術(shù)期MI定義為CK-MB≥3XULN，30天主要不良心臟事件（MACE）定義為死亡、MI和目標(biāo)血管重建。44%P<0.00001圍術(shù)期MICirculation.2011;123:1622-1632.2011ESC/EAS脂質(zhì)異常管理指南對ACS

患者盡“早”他汀治療進(jìn)行了明確推薦

推薦ACS患者入院后1-4天內(nèi)即啟動大劑量他汀治療EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011美國PCI指南推薦：

PCI術(shù)前應(yīng)盡早啟動大劑量他汀治療J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineNov7,2011PCI術(shù)前使用高劑量他汀降低圍術(shù)期MI是合理的（IIa類推薦，A/B級證據(jù)）新指南，新視角：

關(guān)注更“早”，關(guān)注他汀獲益時間獲益時間：從服藥到出現(xiàn)臨床獲益所需要的時間《美國心臟雜志》曾就他汀獲益時間，在Braunwald博士參與

主持下，專門召開圓桌會議，并為此發(fā)表?？raunwaldE,MDKausikK.Ray;ChristopherP.Cannon.CritPathwaysinCardiol2005;4:43–45

Ray和Cannon教授曾聯(lián)合撰文認(rèn)為：

獲益時間正成為臨床選用他汀的重要評估指標(biāo)

與獲益需時更短的藥物相比，獲益需時更長的藥物，意味

著患者處于高風(fēng)險狀態(tài)的時日更多。依據(jù)獲益時間選擇他汀的種類和劑量，與依據(jù)LDL-C目標(biāo)

水平選擇他汀一樣重要。KausikK.Ray;ChristopherP.Cannon.CritPathwaysinCardiol2005;4:43–45獲益更早的藥物，使患者更早脫離高風(fēng)險狀態(tài)CritPathwaysinCardiol2005;4:43–45他汀研究顯示，不同他汀獲益時間不同一級預(yù)防二級預(yù)防ACS辛伐他汀6月6月4月12月普伐他汀6月15月12月24月<1月阿托伐他汀<1月4月1月1月14天9月15月其他他汀阿托伐他汀顯示了更早的獲益時間1年后（ALLHAT，普伐他?。?個月（ASCOT，立普妥）4個月（CARDS，立普妥）1個月（AVERT，立普妥）6個月（HPS-CHD，辛伐他?。?個月（PROVEIT，立普妥）8個月（AtoZ，辛伐他?。└哐獕禾悄虿」谛牟CS開始顯示獲益時間（曲線開始分離）KausikK.Ray;ChristopherP.Cannon.CritPathwaysinCardiol2005;4:43–45JeffreyL.Probstfield,etal.JAMA.2002;288:2998-3007阿托伐他汀在多種人群

均顯示了更早獲益15-18個月（HPS-DM，

辛伐他?。?/p>

阿托伐他汀更早獲益與獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)

有關(guān)——生成羥基化活性代謝產(chǎn)物芳香基團(tuán)能夠生成羥基化活性代謝產(chǎn)物--阿托伐他汀所獨(dú)有立普妥?化學(xué)結(jié)構(gòu)：R.PrestonMason,etal.AmJCardiol2005;96[suppl]:11F–23F羥基化活性代謝產(chǎn)物使阿托伐他汀具有更強(qiáng)的降膽固醇和降脂外作用羥基化活性代謝產(chǎn)物，更強(qiáng)效降低膽固醇，阿托伐他汀70%的降膽固醇活性源于活性代謝產(chǎn)物羥基化活性