重癥醫(yī)學(xué)(副高級)高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試試卷及解答一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30題）1.患者男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識模糊1小時(shí)”入院。血壓75/40mmHg，心率135次/分，乳酸5.2mmol/L，C反應(yīng)蛋白180mg/L。最可能的休克類型是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：C解析：患者存在感染證據(jù)（發(fā)熱、CRP升高），低血壓、高乳酸，符合感染性休克（分布性休克最常見類型）的表現(xiàn)。心源性休克多有心臟泵功能障礙（如心梗），低血容量性休克常伴脫水或失血征象，梗阻性休克多見于肺栓塞或心包填塞，與本例不符。2.ARDS患者行機(jī)械通氣時(shí)，肺保護(hù)策略的核心參數(shù)是：A.潮氣量68ml/kg（預(yù)測體重）B.呼氣末正壓（PEEP）1015cmH?OC.平臺壓≤30cmH?OD.呼吸頻率1620次/分答案：C解析：ARDS肺保護(hù)策略的核心是限制肺泡過度膨脹，平臺壓（Pplat）≤30cmH?O是關(guān)鍵指標(biāo)，潮氣量通常設(shè)置為46ml/kg預(yù)測體重（2017年ARDSnet更新），PEEP需根據(jù)氧合目標(biāo)調(diào)整，呼吸頻率需結(jié)合CO?排出需求。3.感染性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)，中心靜脈壓（CVP）的目標(biāo)值為：A.24mmHgB.812mmHgC.1520mmHgD.2530mmHg答案：B解析：根據(jù)2021年SSC膿毒癥指南，液體復(fù)蘇初始目標(biāo)CVP為812mmHg（未機(jī)械通氣患者）或1215mmHg（機(jī)械通氣患者），過高可能增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。4.患者因重癥胰腺炎入住ICU，血肌酐280μmol/L（基礎(chǔ)值80μmol/L），尿量0.3ml/(kg·h)持續(xù)12小時(shí)。根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，急性腎損傷（AKI）分期為：A.1期B.2期C.3期D.未達(dá)到AKI標(biāo)準(zhǔn)答案：C解析：KDIGO標(biāo)準(zhǔn)中，AKI3期定義為血肌酐≥基線值3倍（或≥354μmol/L），或尿量<0.3ml/(kg·h)持續(xù)≥24小時(shí)，或無尿≥12小時(shí)。本例血肌酐升高3.5倍（280/80=3.5），且尿量符合標(biāo)準(zhǔn)，故為3期。5.去甲腎上腺素治療感染性休克的主要機(jī)制是：A.選擇性激動β1受體增加心輸出量B.激動α受體收縮外周血管提升血壓C.激動β2受體改善肺通氣D.抑制炎癥因子釋放答案：B解析：去甲腎上腺素主要激動α1受體（強(qiáng)縮血管作用）和β1受體（輕度正性肌力），通過收縮外周血管（尤其是毛細(xì)血管前括約?。┨嵘骄鶆用}壓（MAP），是感染性休克一線血管活性藥物。6.重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)，推薦優(yōu)先選擇的藥物是：A.咪達(dá)唑侖B.丙泊酚C.右美托咪定D.地西泮答案：C解析：右美托咪定具有“清醒鎮(zhèn)靜”特性（激動α2受體），可保留自主呼吸，減少譫妄發(fā)生，2020年《中國重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識》推薦為首選（尤其機(jī)械通氣患者）。丙泊酚需注意血流動力學(xué)抑制，咪達(dá)唑侖易致蓄積。7.患者機(jī)械通氣中出現(xiàn)氣道峰壓（Ppeak）45cmH?O，平臺壓（Pplat）32cmH?O，最可能的原因是：A.支氣管痙攣B.痰液阻塞氣道C.肺順應(yīng)性下降D.氣管插管打折答案：C解析：Ppeak與Pplat差值反映氣道阻力（正常≤510cmH?O），本例差值13cmH?O（4532），提示氣道阻力輕度升高（如痙攣、痰液）；但Pplat升高（>30cmH?O）更提示肺順應(yīng)性下降（如ARDS、肺不張）。若為氣道阻塞，Ppeak會顯著高于Pplat（差值>15cmH?O）。8.膿毒癥患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中，乳酸清除率的目標(biāo)是：A.6小時(shí)內(nèi)乳酸下降≥10%B.6小時(shí)內(nèi)乳酸下降≥20%C.6小時(shí)內(nèi)乳酸下降≥50%D.12小時(shí)內(nèi)乳酸降至正常答案：C解析：2018年EGDT更新建議，乳酸清除率≥50%（6小時(shí)內(nèi)）是評估組織灌注改善的重要指標(biāo)，與預(yù)后相關(guān)。9.患者中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）60%，混合靜脈血氧飽和度（SvO?）55%，最可能的原因是：A.心輸出量增加B.血紅蛋白升高C.肺內(nèi)分流增加D.氧耗量減少答案：C解析：ScvO?反映上腔靜脈血（主要來自腦、上肢），SvO?反映右心房血（全身混合）。正常ScvO?比SvO?高5%10%（因腦氧耗低）。若ScvO?SvO?差值縮?。ū纠?%），提示肺內(nèi)分流增加（如ARDS），導(dǎo)致動脈血氧合下降，SvO?降低更顯著。10.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）啟動的最佳時(shí)機(jī)是：A.血流動力學(xué)穩(wěn)定后2448小時(shí)B.入住ICU后立即開始C.血乳酸正常后72小時(shí)D.腸鳴音恢復(fù)后答案：A解析：2021年ESPEN指南推薦，重癥患者應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后2448小時(shí)內(nèi)啟動EN（即使存在胃腸功能障礙），早期EN可維護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌移位。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.明確或疑似感染灶B.乳酸>2mmol/LC.充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHgD.收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg答案：ABC解析：2016年Sepsis3標(biāo)準(zhǔn)中，感染性休克定義為感染引起的循環(huán)衰竭，需滿足：①充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg；②乳酸>2mmol/L。D為Sepsis2標(biāo)準(zhǔn)（已淘汰）。2.ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.起病時(shí)間≤1周B.胸部影像雙肺浸潤影C.肺水腫不能完全由心功能不全解釋D.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論P(yáng)EEP）答案：ABC解析：柏林標(biāo)準(zhǔn)需滿足：①起病≤1周；②胸部影像雙肺浸潤（不能用積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋）；③呼吸衰竭不能完全由心源性肺水腫解釋（需結(jié)合BNP、超聲）；④氧合指數(shù)：輕度200<PaO?/FiO?≤300，中度100<PaO?/FiO?≤200，重度≤100（需PEEP≥5cmH?O）。3.急性腎損傷（AKI）的常見病因包括：A.膿毒癥B.造影劑腎病C.腎動脈栓塞D.非甾體抗炎藥（NSAIDs）答案：ABCD解析：AKI分為腎前性（如低血容量）、腎性（如膿毒癥、造影劑、NSAIDs導(dǎo)致腎小管損傷）、腎后性（如尿路梗阻）。腎動脈栓塞屬腎血管性腎性AKI。4.機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的高危因素包括：A.年齡>70歲B.心功能不全C.血紅蛋白<80g/LD.急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEII）>20分答案：ABCD解析：撤機(jī)失敗相關(guān)因素包括高齡、基礎(chǔ)疾?。ㄐ?肺/神經(jīng)肌肉疾病）、營養(yǎng)不良（低蛋白、貧血）、急性病情嚴(yán)重（APACHEII高）、機(jī)械通氣時(shí)間長等。5.重癥患者凝血功能障礙的處理原則包括：A.明確病因（如DIC、肝病、藥物）B.血小板<50×10?/L時(shí)輸注血小板C.纖維蛋白原<1.5g/L時(shí)補(bǔ)充冷沉淀D.無論是否出血均使用肝素抗凝答案：ABC解析：DIC治療需個(gè)體化：若以出血為主，補(bǔ)充凝血因子；若以高凝為主（如微循環(huán)血栓），可小劑量肝素。無出血時(shí)不常規(guī)抗凝。三、案例分析題（每題10分，共4題）案例1：患者女性，52歲，因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱3天，意識模糊2小時(shí)”入院。既往糖尿病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T39.2℃，P138次/分，R35次/分，BP70/40mmHg（去甲腎上腺素8μg/min維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。雙肺可聞及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞92%，CRP210mg/L，PCT15ng/ml，乳酸4.8mmol/L，血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??15mmol/L，BE8mmol/L。胸部CT：雙肺彌漫性斑片影，以中下肺為主。問題1：該患者的診斷是什么？需補(bǔ)充哪些檢查？答案：診斷：①膿毒癥休克（感染性休克）；②ARDS（重度，PaO?/FiO?=55/0.6≈91mmHg）；③代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）；④2型糖尿病。需補(bǔ)充：血培養(yǎng)+藥敏、痰培養(yǎng)、心臟超聲（評估心功能）、PICCO監(jiān)測（血流動力學(xué)）、D二聚體（排除肺栓塞）、肝腎功能（評估多器官功能）。問題2：當(dāng)前應(yīng)采取的關(guān)鍵治療措施有哪些？答案：①液體復(fù)蘇：在血管活性藥物維持下，繼續(xù)補(bǔ)充晶體液（如乳酸林格液），目標(biāo)CVP812mmHg，MAP≥65mmHg；②優(yōu)化氧合：氣管插管+機(jī)械通氣（小潮氣量46ml/kg預(yù)測體重，PEEP1215cmH?O，平臺壓≤30cmH?O，可考慮俯臥位通氣）；③抗感染：立即經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星，覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌及非典型病原體），6小時(shí)內(nèi)完成首次給藥；④控制血糖：胰島素泵維持血糖810mmol/L；⑤糾正酸中毒：乳酸清除后可自行改善，不推薦常規(guī)補(bǔ)堿（pH>7.15）；⑥器官支持：監(jiān)測尿量（目標(biāo)≥0.5ml/(kg·h)），必要時(shí)CRRT（乳酸持續(xù)升高或AKI）。案例2：患者男性，78歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為廣泛前壁心肌梗死，行PCI術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。查體：BP85/50mmHg，HR110次/分，CVP15mmHg，尿量20ml/h，四肢濕冷。心超：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）25%，節(jié)段性室壁運(yùn)動消失。問題1：該患者休克的類型及機(jī)制是什么？答案：心源性休克（泵衰竭型）。機(jī)制：廣泛心肌梗死導(dǎo)致左心室收縮功能嚴(yán)重受損（LVEF<35%），心輸出量（CO）顯著下降，組織灌注不足；同時(shí)，交感神經(jīng)興奮引起外周血管收縮（CVP升高提示前負(fù)荷增加，但泵功能差無法有效射血）。問題2：血流動力學(xué)監(jiān)測應(yīng)選擇何種方式？治療原則包括哪些？答案：監(jiān)測方式：首選PICCO（脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測），可獲取CO、全心舒張末期容積（GEDV）、血管外肺水（EVLW）等指標(biāo)，避免肺動脈導(dǎo)管（PAC）的并發(fā)癥。治療原則：①優(yōu)化前負(fù)荷：小劑量補(bǔ)液（GEDV目標(biāo)680800ml/m2），避免容量過負(fù)荷（EVLW升高提示肺水腫）；②正性肌力藥物：多巴酚丁胺（510μg/(kg·min)）或左西孟旦（改善心肌收縮力，不增加氧耗）；③血管活性藥物：去甲腎上腺素（維持MAP≥65mmHg）聯(lián)合硝酸甘油（擴(kuò)張冠脈，降低心臟后負(fù)荷）；④機(jī)械輔助：若藥物無效，盡早使用IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）或ECMO（體外膜肺氧合）；⑤病因治療：評估是否需再次血運(yùn)重建（如殘余狹窄）。案例3：患者男性，45歲，高處墜落致多發(fā)傷（脾破裂、骨盆骨折），行脾切除+骨盆外固定術(shù)后第3天，出現(xiàn)高熱（T39.5℃），呼吸急促（R30次/分），BP90/55mmHg（去甲腎上腺素5μg/min），尿量15ml/h。實(shí)驗(yàn)室：WBC18×10?/L，PLT80×10?/L，PT18秒（正常1114秒），APTT50秒（正常2535秒），纖維蛋白原1.2g/L（正常24g/L），D二聚體12μg/ml（正常<0.5μg/ml）。問題1：該患者是否存在DIC？診斷依據(jù)是什么？答案：存在DIC（膿毒癥相關(guān)DIC）。診斷依據(jù)（國際血栓與止血學(xué)會ISTH評分）：①血小板<100×10?/L（2分）；②PT延長>3秒（2分）；③纖維蛋白原<1.5g/L（1分）；④D二聚體顯著升高（2分）?？偡?分（≥5分可診斷）。問題2：如何處理該患者的凝血功能障礙？答案：①控制原發(fā)?。簩ふ腋腥驹睿ㄈ绺骨桓腥?、導(dǎo)管相關(guān)感染），加強(qiáng)抗感染（升級抗生素）；②支持治療：輸注血小板（目標(biāo)≥50×10?/L）、冷沉淀（纖維蛋白原目標(biāo)≥1.5g/L）、新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子，PT/APTT糾正至正常1.5倍內(nèi)）；③抗凝治療：若以血栓形成為主（如皮膚瘀斑、器官功能惡化），可予小劑量普通肝素（510U/(kg·h)）或低分子肝素（預(yù)防劑量）；④監(jiān)測：動態(tài)復(fù)查PLT、PT、纖維蛋白原、D二聚體，調(diào)整治療。案例4：患者女性，60歲，COPD急性加重期入院，行有創(chuàng)機(jī)械通氣（模式：SIMV，潮氣量500ml，RR16次/分，F(xiàn)iO?0.4，PEEP5cmH?O）。3小時(shí)后出現(xiàn)煩躁，HR125次/分，BP160/95mmHg，SpO?92%，氣道峰壓40cmH?O，平臺壓32cmH?O，血?dú)猓簆H7.30，PaCO?55mmHg，PaO?85mmHg。問題1：患者出現(xiàn)人機(jī)對抗的可能原因有哪些？答案：①通氣需求未滿足：COPD患者存在內(nèi)源性PEEP（PEEPi），設(shè)置的外源性PEEP（5cmH?O）不足，導(dǎo)致吸氣觸發(fā)困難；②呼吸模式不匹配：SIMV可能無法完全滿足患者自主呼吸需求，改為PSV（壓力支持通氣）更合適；③缺氧或CO?潴留：PaCO?升高（55mmHg）提示通氣不足；④其他：疼痛/焦慮（未充分鎮(zhèn)靜）、氣道阻塞（痰液）、氣胸（需排除）。問題2：應(yīng)采取哪些調(diào)整