基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)腹部查體技能操作規(guī)范一、引言腹部查體是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床技能的核心內(nèi)容之一，是診斷腹部疾病的重要手段。通過(guò)視、聽、觸、叩四步規(guī)范操作，可獲取腹壁、腹腔臟器及腹膜腔的病理生理信息，結(jié)合病史及輔助檢查（如超聲、CT等），能顯著提高急慢性腹痛、腹部腫塊、腹水等疾病的診斷準(zhǔn)確率。規(guī)范的腹部查體不僅是醫(yī)學(xué)生必備的技能，也是臨床醫(yī)生日常診療的基礎(chǔ)，其操作的嚴(yán)謹(jǐn)性直接影響診斷的可靠性。二、操作前準(zhǔn)備（一）環(huán)境準(zhǔn)備1.檢查室需安靜、溫暖（避免患者因寒冷導(dǎo)致腹壁肌肉緊張）、光線充足（自然光或人工光源均需充足，便于視診）。2.檢查床高度適宜（約與操作者肘部平齊），患者取仰臥位時(shí)，床面需平整。（二）患者準(zhǔn)備1.體位：患者取仰臥位，雙腿屈曲（膝蓋微屈，足底貼床），放松腹壁肌肉；如需檢查脾臟或腎臟，可調(diào)整為側(cè)臥位（左側(cè)臥位查脾臟，右側(cè)臥位查腎臟）。2.暴露范圍：上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線（避免暴露過(guò)多引起患者不適）。3.溝通：向患者說(shuō)明檢查目的及流程，取得配合；詢問(wèn)患者有無(wú)腹部疼痛（如有，需標(biāo)記疼痛部位，觸診時(shí)從無(wú)痛區(qū)開始）。（三）操作者準(zhǔn)備1.洗手（七步洗手法），戴手套（避免交叉感染，如患者有傳染性疾病或皮膚破損時(shí)必須戴手套）。2.修剪指甲（指甲長(zhǎng)度不超過(guò)指尖，避免劃傷患者皮膚）。3.溫暖雙手（用搓手或暖水袋預(yù)熱，避免涼手刺激患者引起腹壁緊張）。（四）用物準(zhǔn)備1.基本用物：聽診器（膜型聽腸鳴音，鐘型聽血管雜音）、叩診錘（可選，用于檢查腹壁反射）、手電筒（用于視診時(shí)觀察腹壁皮膚細(xì)節(jié)）。2.輔助用物：棉簽（檢查腹壁反射）、軟尺（測(cè)量腹圍或肝脾大小）、滑石粉（可選，用于減少觸診時(shí)的摩擦）。三、操作步驟及規(guī)范腹部查體的核心順序?yàn)椤耙曉\→聽診→觸診→叩診”（因觸診、叩診可刺激腸道，影響腸鳴音判斷，故需先聽診）。（一）視診目的：觀察腹壁外形、皮膚、靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波等。操作方法：1.操作者站于患者右側(cè)，視線與患者腹部平行（便于觀察腹壁起伏），自上而下、從左至右全面觀察。2.觀察內(nèi)容：（1）腹壁外形：正常為平坦（仰臥時(shí)前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合連線大致平齊）；異常包括膨?。ㄈ古蚵∫娪诟顾⒎逝?、腸梗阻；局部膨隆見于腫塊、疝氣）、凹陷（全腹凹陷見于惡病質(zhì)，局部凹陷見于手術(shù)瘢痕收縮）。（2）腹壁皮膚：有無(wú)皮疹（如帶狀皰疹）、瘀斑（如腹腔出血）、手術(shù)瘢痕、色素沉著（如肝硬化的臍周“海蛇頭”征）、腹紋（白紋見于肥胖，紫紋見于庫(kù)欣綜合征）。（3）腹壁靜脈：正常不明顯；曲張時(shí)需觀察血流方向（門脈高壓時(shí)，臍周靜脈呈“放射狀”，血流方向?yàn)槟毶舷蛏?、臍下向下；下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張靜脈分布于腹壁兩側(cè)，血流方向向上）。（4）胃腸型及蠕動(dòng)波：正常無(wú)；腸梗阻時(shí)可見胃型（上腹部）或腸型（中下腹），伴蠕動(dòng)波（自左向右為小腸蠕動(dòng)波，自右向左為結(jié)腸蠕動(dòng)波）。（5）臍部：有無(wú)突出（臍疝）、分泌物（臍炎）、潰瘍（惡性腫瘤可能）。（二）聽診目的：評(píng)估腸鳴音、血管雜音及摩擦音。操作方法：1.聽診器使用：膜型胸件用于聽高調(diào)的腸鳴音，鐘型胸件用于聽低調(diào)的血管雜音。2.聽診順序：從右下腹開始（盲腸位置，腸鳴音最活躍），順時(shí)針?lè)较蛞来温犜\臍周、左上腹、左下腹（避免遺漏）。3.聽診內(nèi)容：（1）腸鳴音：正常為4-5次/分，音調(diào)適中；異常包括：亢進(jìn)：＞10次/分，音調(diào)高亢（如機(jī)械性腸梗阻）；減弱：＜3次/分或數(shù)分鐘1次（如麻痹性腸梗阻、低鉀血癥）；消失：3分鐘未聞及（如急性腹膜炎、腸壞死）。（2）血管雜音：動(dòng)脈雜音：臍周聞及收縮期雜音，提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄；靜脈雜音：臍周聞及連續(xù)性“嗡嗡”聲，提示門脈高壓（臍靜脈開放）。（3）摩擦音：肝周或脾周聞及粗糙的摩擦音，提示腹膜炎（如結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎）。（三）觸診目的：檢查腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、包塊及臟器大小。操作方法：觸診是腹部查體中最復(fù)雜、最關(guān)鍵的步驟，需遵循“輕柔、有序、從無(wú)痛區(qū)開始”的原則。1.淺觸診（腹壁緊張度及表淺病變）：手法：操作者用右手示指、中指、環(huán)指的指腹（而非指尖），輕壓腹壁，深度約1cm，順時(shí)針?lè)较蚧瑒?dòng)觸摸。內(nèi)容：腹壁緊張度：正常為柔軟（如觸口唇）；異常包括：緊張（如觸鼻尖）：見于急性腹膜炎早期；板狀腹（如觸木板）：見于急性胃穿孔、重癥腹膜炎；揉面感（如觸面團(tuán)）：見于結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎。表淺壓痛：如麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線中外1/3處）壓痛提示闌尾炎；膽囊點(diǎn)（右鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)）壓痛提示膽囊炎。表淺包塊：如脂肪瘤、疝氣等，需描述位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度。2.深觸診（深部病變及臟器）：手法：用手指掌面（而非指尖），緩慢加壓，深度約2-3cm，或更深（根據(jù)患者體型調(diào)整）。常用方法：（1）深部滑行觸診：用于檢查腹腔深部包塊（如結(jié)腸癌），操作者手指并攏，沿包塊長(zhǎng)軸方向滑行觸摸，感受包塊的邊界、質(zhì)地、活動(dòng)度。（2）雙手觸診：用于檢查肝、脾、腎等臟器，以肝臟為例：操作者右手四指并攏，放在右鎖骨中線肋緣下（或劍突下），左手放在患者右腰部（相當(dāng)于肝下緣的后方），向上推壓肝臟；讓患者深呼吸（吸氣時(shí)肝臟下移），右手隨腹壁抬起，感受肝臟下緣的位置、質(zhì)地（正常肝下緣不超過(guò)肋緣下1cm，劍突下不超過(guò)3cm）。（3）深壓觸診：用于定位深部壓痛（如胃潰瘍的壓痛點(diǎn)在劍突下偏左），用手指尖深壓痛點(diǎn)，觀察患者反應(yīng)。（4）沖擊觸診（浮沉觸診）：用于大量腹水時(shí)檢查肝脾（如肝硬化腹水），操作者手指快速向下沖擊腹壁，感受臟器的浮沉感（需注意避免用力過(guò)猛引起患者不適）。3.反跳痛檢查：手法：用手指深壓壓痛部位，停留2-3秒，然后迅速抬手；如患者在抬手時(shí)疼痛加劇，提示反跳痛（腹膜炎的典型體征，說(shuō)明炎癥已累及腹膜壁層）。（四）叩診目的：評(píng)估腹腔臟器大小、腹水、積氣及叩擊痛。操作方法：主要采用間接叩診法（操作者左手中指貼于腹壁，右手中指叩擊左手中指第二指節(jié)），力度適中（避免過(guò)輕或過(guò)重）。1.腹部叩診音：正常：大部分為鼓音（胃腸道內(nèi)氣體），肝、脾、膀胱等部位為濁音或?qū)嵰?。異常：濁音或?qū)嵰舴秶鷶U(kuò)大：見于肝脾腫大、腹水、腹腔包塊；鼓音范圍擴(kuò)大：見于腸梗阻（腸腔積氣）、胃腸道穿孔（腹腔積氣）。2.肝臟叩診：肝上界：沿右鎖骨中線，從肺區(qū)（清音）向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝上界（正常在第5肋間）。肝下界：沿右鎖骨中線，從臍部（鼓音）向上叩診，當(dāng)鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝下界（正常在右肋緣下，不超過(guò)1cm）。肝上下徑：正常約9-11cm（肝上界至肝下界的距離）。3.脾臟叩診：沿左腋中線，從肺區(qū)（清音）向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為脾上界（正常在第9肋間）；繼續(xù)向下叩診至第11肋間，為脾下界（正常脾濁音區(qū)寬度約4-7cm）。脾腫大時(shí)，脾濁音區(qū)擴(kuò)大（如肝硬化、白血?。?.移動(dòng)性濁音：檢查方法：（1）患者仰臥位，叩診腹部?jī)蓚?cè)（濁音），中間（鼓音）；（2）讓患者向左側(cè)臥位，叩診左側(cè)腹部（原為濁音區(qū)變?yōu)楣囊簦?，右?cè)腹部（原為鼓音區(qū)變?yōu)闈嵋簦唬?）再讓患者向右側(cè)臥位，重復(fù)上述操作。結(jié)果判斷：濁音區(qū)隨體位改變而移動(dòng)，提示移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（腹腔積液量超過(guò)1000ml，見于肝硬化、腹膜炎、惡性腫瘤）。5.肋脊角叩擊痛：操作方法：患者取坐位或側(cè)臥位，操作者用左手掌放在患者肋脊角（背部第12肋與脊柱的夾角），右手握拳輕叩左手背。結(jié)果判斷：患者感疼痛，提示肋脊角叩擊痛陽(yáng)性（見于腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核）。四、注意事項(xiàng)1.操作順序不可顛倒：必須遵循“視→聽→觸→叩”的順序，避免觸診、叩診刺激腸道，影響腸鳴音的判斷。2.患者呼吸配合：觸診肝、脾時(shí)，需讓患者深呼吸（吸氣時(shí)臟器下移，便于觸摸）；深壓觸診時(shí)，患者需放松腹部肌肉。3.手法輕柔：觸診時(shí)力度由輕到重，從無(wú)痛區(qū)開始（如患者有右下腹痛，先觸診左上腹），避免突然用力引起患者疼痛或緊張。4.特殊患者處理：孕婦：觸診時(shí)需輕柔，避免壓迫子宮；肥胖患者：需增加觸診力度，但避免用力過(guò)猛；兒童：需安撫情緒，避免哭鬧影響檢查。5.避免交叉感染：檢查前洗手，戴手套（如有皮膚破損或傳染性疾?。粰z查后清理用物，消毒聽診器等物品。五、常見異常體征識(shí)別及臨床意義異常體征表現(xiàn)描述臨床意義腹壁靜脈曲張腹壁靜脈明顯擴(kuò)張、迂曲門脈高壓（臍周“海蛇頭”征）、下腔靜脈阻塞胃腸型及蠕動(dòng)波腹部可見胃或腸的輪廓，伴波浪狀蠕動(dòng)機(jī)械性腸梗阻（如腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)）板狀腹腹壁緊張如木板，壓痛、反跳痛明顯急性腹膜炎（如胃穿孔、膽囊穿孔）揉面感腹壁緊張如揉面團(tuán)，壓痛不明顯結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎Murphy征陽(yáng)性檢查膽囊時(shí)，患者深吸氣因疼痛而終止吸氣急性膽囊炎移動(dòng)性濁音陽(yáng)性濁音區(qū)隨體位改變而移動(dòng)腹腔積液（超過(guò)1000ml，如肝硬化、腹膜炎）肋脊角叩擊痛陽(yáng)性叩擊肋脊角時(shí)患者感疼痛腎臟疾?。ㄈ缒I盂腎炎、腎結(jié)石）六、總結(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)腹部查體是臨床醫(yī)生的“基本功”，其規(guī)范操作直接影響疾病的診斷準(zhǔn)確