一、疾病介紹（一）概述真菌性胸膜炎是由真菌侵犯胸膜引起的胸膜炎癥性疾病，屬于深部真菌感染范疇。其發(fā)病機(jī)制主要是真菌通過(guò)呼吸道吸入、經(jīng)血行傳播或直接蔓延等方式侵入胸膜，引發(fā)胸膜的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胸膜充血、水腫、滲出，嚴(yán)重時(shí)可形成胸膜粘連、肥厚甚至胸廓畸形。（二）常見(jiàn)致病真菌念珠菌：是引起真菌性胸膜炎的常見(jiàn)致病菌之一，其中白色念珠菌最為多見(jiàn)。念珠菌為條件致病菌，在機(jī)體免疫力正常時(shí)一般不致病，但當(dāng)機(jī)體免疫力下降，如長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，或患有糖尿病、惡性腫瘤、艾滋病等基礎(chǔ)疾病時(shí)，易引發(fā)感染。曲霉菌：主要包括煙曲霉、黃曲霉等，多通過(guò)呼吸道吸入含曲霉孢子的空氣而感染。曲霉孢子進(jìn)入人體后，在適宜條件下生長(zhǎng)繁殖，可侵犯胸膜引起炎癥。隱球菌：新型隱球菌是主要致病菌，多經(jīng)呼吸道吸入，也可通過(guò)皮膚、黏膜破損處侵入人體，經(jīng)血行播散至胸膜引發(fā)病變。其他：如組織胞漿菌、球孢子菌等，在特定地區(qū)和人群中也可引起真菌性胸膜炎。（三）臨床表現(xiàn)全身癥狀：患者常出現(xiàn)發(fā)熱，多為低熱或中等度發(fā)熱，部分患者可出現(xiàn)高熱，伴有乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等全身中毒癥狀。局部癥狀：胸痛是常見(jiàn)癥狀，多為患側(cè)胸痛，呈針刺樣或鈍痛，隨呼吸、咳嗽或體位變動(dòng)而加重。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)咳嗽，初期為干咳，后期可伴有咳痰，若合并細(xì)菌感染，痰可呈膿性。當(dāng)胸腔積液較多時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促、胸悶等。（四）診斷與治療診斷：主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查中，胸水檢查是重要依據(jù)，可發(fā)現(xiàn)胸水外觀多為草黃色或漿液血性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以淋巴細(xì)胞為主，胸水真菌培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的重要指標(biāo)。影像學(xué)檢查如胸部X線(xiàn)、CT等可顯示胸腔積液、胸膜增厚等表現(xiàn)。治療：治療原則為早期、足量、足療程使用抗真菌藥物，常用的抗真菌藥物有氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等。對(duì)于胸腔積液較多的患者，可進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流，以緩解呼吸困難癥狀。同時(shí)，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，提高機(jī)體免疫力。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“間斷胸痛、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1月余，加重3天”于2025年7月15日入院。（二）主訴間斷胸痛、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1月余，加重3天。（三）現(xiàn)病史患者1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，呈針刺樣，隨呼吸、咳嗽時(shí)加重，休息后可稍緩解，同時(shí)伴有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.8-38.5℃之間，多為午后發(fā)熱，伴有咳嗽、咳白色黏痰，量不多，無(wú)咯血、盜汗。發(fā)病后曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“肺炎”，給予“頭孢類(lèi)抗生素”靜脈滴注治療1周（具體藥物及劑量不詳），癥狀無(wú)明顯改善，仍有胸痛、發(fā)熱。3天前上述癥狀加重，胸痛較前明顯，發(fā)熱體溫最高達(dá)39.2℃，咳嗽、咳痰量增多，為白色黏痰，伴有輕微呼吸困難，遂來(lái)我院就診，門(mén)診行胸部CT檢查提示“右側(cè)胸腔積液，胸膜增厚”，為進(jìn)一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，體重較前減輕約3kg。（四）既往史既往有2型糖尿病病史8年，平時(shí)口服“二甲雙胍片0.5g每日3次”控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖多在8-10mmol/L之間。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（五）個(gè)人史與家族史生于本地，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫38.9℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。癥狀與體征：患者神志清楚，精神萎靡，右側(cè)胸廓稍飽滿(mǎn)，右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，右下肺叩診呈濁音，聽(tīng)診右下肺呼吸音消失，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，淋巴細(xì)胞百分比25%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。（2）血沉：45mm/h。（3）血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.5mmol/L。（4）胸水檢查：外觀呈草黃色，渾濁，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)850×10?/L，其中淋巴細(xì)胞70%，中性粒細(xì)胞25%，間皮細(xì)胞5%，胸水葡萄糖2.5mmol/L，蛋白35g/L，乳酸脫氫酶280U/L，胸水真菌培養(yǎng)提示白色念珠菌生長(zhǎng)。（5）肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。影像學(xué)檢查（1）胸部X線(xiàn)：右側(cè)胸腔中量積液，右側(cè)胸膜增厚。（2）胸部CT：右側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)弧形液性低密度影，邊界清晰，鄰近胸膜增厚，右肺下葉受壓膨脹不全。（二）心理評(píng)估患者因病情反復(fù)、治療周期長(zhǎng)，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，對(duì)治療缺乏信心，多次向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)病情及治療效果。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子身體健康，能夠照顧其生活起居，子女均在外地工作，得知患者病情后表示會(huì)盡力支持治療?；颊邔?duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏自我護(hù)理能力。（四）疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，患者右側(cè)胸痛評(píng)分為5分，疼痛影響其睡眠及活動(dòng)。（五）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估患者近1月來(lái)體重減輕3kg，皮膚彈性稍差，血清白蛋白32g/L，提示存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。四、護(hù)理問(wèn)題（一）疼痛：與胸膜炎癥及胸腔積液刺激有關(guān)患者右側(cè)胸痛，NRS評(píng)分為5分，影響睡眠和活動(dòng)。（二）體溫過(guò)高：與真菌感染有關(guān)患者體溫38.9℃，伴有發(fā)熱相關(guān)的不適癥狀。（三）氣體交換受損：與胸腔積液壓迫肺組織有關(guān)患者出現(xiàn)輕微呼吸困難，右側(cè)肺呼吸音消失，提示肺通氣功能受影響。（四）焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)患者表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，對(duì)治療缺乏信心。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、消耗增加有關(guān)患者體重減輕，血清白蛋白降低，存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。（六）知識(shí)缺乏：缺乏真菌性胸膜炎的疾病知識(shí)、治療護(hù)理及自我管理知識(shí)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，不知如何進(jìn)行自我護(hù)理。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)患者目前活動(dòng)量減少，存在皮膚受壓及營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚抵抗力下降的情況。（八）血糖控制不佳：與糖尿病病史、疾病應(yīng)激有關(guān)患者既往糖尿病病史，目前空腹及餐后血糖均高于正常范圍。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛程度，記錄于護(hù)理記錄單。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如患側(cè)臥位，以減少患側(cè)胸部活動(dòng)，減輕疼痛。保持病室安靜、整潔，避免噪音刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，促進(jìn)疼痛緩解。分散患者注意力，如與患者聊天、聽(tīng)音樂(lè)、看電視等，減輕其對(duì)疼痛的關(guān)注。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次，用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)胃腸道不適等。（二）體溫過(guò)高護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，每小時(shí)測(cè)量一次，直至體溫恢復(fù)正常。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等，擦拭部位包括額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，避免擦拭胸前區(qū)、腹部、后頸等部位。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。遵醫(yī)囑給予抗真菌藥物及退熱藥物，如氟康唑注射液400mg靜脈滴注，每日一次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)給予對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。及時(shí)更換患者汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。（三）氣體交換受損護(hù)理密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持血氧飽和度在95%以上。協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕胸腔積液對(duì)肺組織的壓迫，改善呼吸功能。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，如吸入用布地奈德混懸液2ml加生理鹽水2ml霧化吸入，每日2次。遵醫(yī)囑進(jìn)行胸腔穿刺抽液，術(shù)前向患者解釋操作目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)，消除其緊張情緒；術(shù)中密切觀察患者生命體征及有無(wú)頭暈、面色蒼白、出冷汗等胸膜反應(yīng)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生停止操作并進(jìn)行處理；術(shù)后觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液，指導(dǎo)患者平臥6小時(shí)，避免劇烈活動(dòng)。給予低流量吸氧，2-3L/min，改善缺氧癥狀，觀察吸氧效果。（四）焦慮護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因和程度，給予心理支持和安慰。向患者介紹真菌性胸膜炎的疾病知識(shí)、治療方法及預(yù)后，用成功的病例鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其治療信心。告知患者治療費(fèi)用的大致情況，幫助其了解醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)帶來(lái)的焦慮。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼氣等，緩解焦慮情緒。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患者的飲食情況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等。為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、空氣清新，避免不良?xì)馕洞碳ぁ９膭?lì)患者少量多餐，避免暴飲暴食，以促進(jìn)消化吸收。對(duì)于食欲極差的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。定期監(jiān)測(cè)患者體重、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果。（六）健康教育向患者及家屬講解真菌性胸膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，講解抗真菌藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，告知患者不可自行停藥或增減藥物劑量。告知患者胸腔穿刺抽液后的注意事項(xiàng)，如避免劇烈活動(dòng)、保持穿刺部位清潔干燥等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，如合理安排休息與活動(dòng)，避免勞累；注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚清潔；預(yù)防呼吸道感染，避免受涼、淋雨等。向患者及家屬講解糖尿病的自我管理知識(shí)，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)及藥物治療等，指導(dǎo)患者正確使用降糖藥物，將血糖控制在理想范圍內(nèi)。告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其出院后定期到醫(yī)院復(fù)查胸部X線(xiàn)、胸水檢查、肝腎功能及血糖等，以便及時(shí)了解病情變化。（七）皮膚護(hù)理協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑，及時(shí)更換污染的床單和衣物。指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。觀察患者皮膚情況，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、髖部、足跟等，有無(wú)紅腫、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善皮膚抵抗力。（八）血糖控制護(hù)理監(jiān)測(cè)患者血糖變化，每日測(cè)量空腹血糖及三餐后2小時(shí)血糖，記錄血糖值，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)血糖情況。指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照糖尿病飲食計(jì)劃進(jìn)食，控制總熱量攝入，避免進(jìn)食高糖、高脂肪食物。根據(jù)患者病情，協(xié)助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如床邊活動(dòng)、散步等，促進(jìn)血糖代謝，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。遵醫(yī)囑給予降糖藥物治療，如繼續(xù)口服二甲雙胍片，并根據(jù)血糖情況調(diào)整藥物劑量，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。向患者講解低血糖的癥狀及處理方法，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)食含糖食物或飲料，如糖果、糖水等，并及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“間斷胸痛、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1月余，加重3天”入院，診斷為真菌性胸膜炎（白色念珠菌感染）、2型糖尿病。入院后通過(guò)全面的護(hù)理評(píng)估，確定了疼痛、體溫過(guò)高、氣體交換受損、焦慮、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、知識(shí)缺乏、有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)及血糖控制不佳等護(hù)理問(wèn)題，并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患者體溫逐漸下降，胸痛癥狀有所緩解，呼吸困難減輕，焦慮情緒得到改善，營(yíng)養(yǎng)狀況逐步好轉(zhuǎn)，血糖控制趨于穩(wěn)定。但患者仍需繼續(xù)接受抗真菌治療，加強(qiáng)自我護(hù)理，定期復(fù)查，以促進(jìn)病情康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前抗真菌治療方案，氟康唑注射液400mg靜脈滴注，每日一次，待病情穩(wěn)定后改為口服氟康唑膠囊鞏固治療，具體療程遵醫(yī)囑。繼續(xù)控制血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整二甲雙胍片劑量，必要時(shí)加用其他降糖藥物或胰島素治療，將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下