2021年度咳嗽診斷治療臨床指南解讀一、引言：2021版咳嗽指南的修訂背景與意義咳嗽是呼吸科門診最常見的癥狀之一，約占門診量的1/3~1/2。長(zhǎng)期以來，咳嗽的診斷與治療存在“病因不清、用藥混亂、療效不佳”等問題。我國(guó)曾于2009年、2015年發(fā)布《咳嗽的診斷與治療指南》，但隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累（如誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、呼出氣一氧化氮（FeNO）等技術(shù)的普及）、疾病認(rèn)知的深化（如變應(yīng)性咳嗽（AC）、難治性咳嗽等亞型的明確），以及臨床需求的變化（如特殊人群（兒童、老年人、孕婦）的個(gè)體化治療），2021年12月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組聯(lián)合相關(guān)學(xué)科專家，修訂發(fā)布了《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》（以下簡(jiǎn)稱“2021版指南”）。2021版指南的核心目標(biāo)是規(guī)范咳嗽的診斷流程、優(yōu)化治療策略、提高臨床療效，強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)診斷、個(gè)體化治療、多學(xué)科協(xié)作”的理念，為臨床醫(yī)生提供更具操作性的指導(dǎo)。本文將圍繞指南的核心更新點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，解讀其對(duì)日常診療的啟示。二、核心更新一：咳嗽分類與定義的完善2021版指南延續(xù)了“時(shí)間分類法”（急性咳嗽<3周、亞急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽>8周），但對(duì)部分亞型的定義進(jìn)行了細(xì)化，更符合臨床實(shí)際：1.急性咳嗽：明確“感染后咳嗽”的地位急性咳嗽的常見病因仍為呼吸道感染（如感冒、急性支氣管炎），但2021版指南特別強(qiáng)調(diào)“感染后咳嗽（PIC）”的診斷——即呼吸道感染急性期癥狀消失后，咳嗽持續(xù)超過3周但<8周（屬于亞急性咳嗽的常見病因），且排除其他病因（如肺炎、哮喘等）。這一修訂有助于避免將PIC誤診為“慢性咳嗽”，減少過度檢查。2.慢性咳嗽：細(xì)化病因分類慢性咳嗽的病因仍以“嗜酸粒細(xì)胞性炎癥相關(guān)咳嗽”（如咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、變應(yīng)性咳嗽（AC））、“上氣道咳嗽綜合征（UACS）”、“胃食管反流性咳嗽（GERC）”為主，但2021版指南將AC列為獨(dú)立病因（之前歸為“其他病因”），并明確其診斷標(biāo)準(zhǔn)（如咳嗽敏感性增高、過敏原陽性、無氣道高反應(yīng)性），提高了對(duì)非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性咳嗽的識(shí)別率。三、核心更新二：病因診斷路徑的優(yōu)化——更強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)與效率2021版指南摒棄了“盲目全面檢查”的傳統(tǒng)模式，提出“三步法”診斷流程，兼顧精準(zhǔn)性與經(jīng)濟(jì)性：1.第一步：病史與體格檢查——鎖定可疑病因通過詳細(xì)詢問咳嗽特點(diǎn)（如干咳/濕咳、晝夜規(guī)律、誘發(fā)因素）、伴隨癥狀（如鼻塞、反酸、胸悶）、用藥史（如ACEI類藥物）、過敏史（如過敏性鼻炎），結(jié)合體格檢查（如咽部充血、哮鳴音），初步判斷可能的病因。例如：干咳、遇冷空氣/異味加重→提示CVA或AC；咳嗽伴鼻塞、流涕→提示UACS；咳嗽伴反酸、燒心→提示GERC；服用ACEI類藥物后出現(xiàn)咳嗽→提示藥物性咳嗽。2.第二步：針對(duì)性檢查——驗(yàn)證假設(shè)根據(jù)第一步的可疑病因，選擇相應(yīng)的檢查：CVA/EB/AC：推薦肺功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)（判斷氣道高反應(yīng)性）、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%提示嗜酸粒細(xì)胞性炎癥）、FeNO（≥25ppb提示嗜酸粒細(xì)胞性炎癥）；UACS：推薦鼻內(nèi)鏡檢查（觀察鼻黏膜充血、分泌物）、鼻竇CT（排除鼻竇炎）；GERC：推薦24小時(shí)食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)（金標(biāo)準(zhǔn)）、胃鏡（了解食管黏膜情況）；難治性咳嗽：推薦咳嗽敏感性檢測(cè)（如辣椒素激發(fā)試驗(yàn)）。3.第三步：治療反應(yīng)評(píng)估——修正診斷若針對(duì)性治療（如CVA用吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）、UACS用抗組胺藥）后咳嗽緩解，即可確診；若治療無效，則需重新評(píng)估，排除少見病因（如支氣管結(jié)核、肺癌、心因性咳嗽）。四、核心更新三：不同類型咳嗽的治療策略——循證與個(gè)體化結(jié)合2021版指南基于最新循證證據(jù)，對(duì)各類咳嗽的治療方案進(jìn)行了優(yōu)化，強(qiáng)調(diào)“病因治療”是關(guān)鍵，同時(shí)關(guān)注癥狀控制與患者生活質(zhì)量。1.急性咳嗽：避免過度使用抗生素急性咳嗽多由病毒感染引起（如普通感冒），2021版指南明確推薦：無需常規(guī)使用抗生素（A級(jí)推薦）；對(duì)癥治療：如咳嗽劇烈影響休息，可使用右美沙芬（中樞性鎮(zhèn)咳藥）或苯丙哌林（外周性鎮(zhèn)咳藥）（B級(jí)推薦）；合并鼻塞、流涕者，可使用第二代抗組胺藥+減充血?jiǎng)ㄈ缏壤姿?偽麻黃堿）（A級(jí)推薦）。2.亞急性咳嗽：重點(diǎn)治療感染后咳嗽（PIC）PIC的病理機(jī)制為呼吸道黏膜損傷后的神經(jīng)敏感性增高，2021版指南推薦：首選第一代抗組胺藥+減充血?jiǎng)ㄈ珩R來酸氯苯那敏+偽麻黃堿）（A級(jí)推薦）；若咳嗽劇烈，可加用鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬）（B級(jí)推薦）；避免使用抗生素（D級(jí)推薦）。3.慢性咳嗽：病因治療是核心（1）咳嗽變異性哮喘（CVA）CVA是慢性咳嗽的最常見病因（約占30%），2021版指南推薦：一線治療：ICS+長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA）聯(lián)合治療（如布地奈德福莫特羅粉吸入劑），療程至少8周（A級(jí)推薦）；二線治療：若ICS+LABA療效不佳，可加用白三烯受體拮抗劑（LTRA）（如孟魯司特）（B級(jí)推薦）；長(zhǎng)期管理：癥狀控制后，逐漸減量至最小有效劑量維持，避免停藥后復(fù)發(fā)（A級(jí)推薦）。（2）上氣道咳嗽綜合征（UACS）UACS由鼻部疾病（如過敏性鼻炎、鼻竇炎）引起，2021版指南推薦：過敏性鼻炎：首選第二代抗組胺藥（如氯雷他定）+鼻用糖皮質(zhì)激素（如布地奈德鼻噴劑）（A級(jí)推薦）；鼻竇炎：推薦抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀）+鼻用糖皮質(zhì)激素+黏液促排劑（如桉檸蒎）（A級(jí)推薦）；非過敏性鼻炎：可使用鼻用抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）（B級(jí)推薦）。（3）胃食管反流性咳嗽（GERC）GERC的診斷需結(jié)合24小時(shí)食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)，2021版指南推薦：一線治療：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（如奧美拉唑），療程至少8周（A級(jí)推薦）；二線治療：若PPI療效不佳，可加用促胃動(dòng)力藥（如莫沙必利）（B級(jí)推薦）；生活方式調(diào)整：避免暴飲暴食、睡前進(jìn)食、高脂肪食物，抬高床頭15~20cm（A級(jí)推薦）。（4）難治性咳嗽難治性咳嗽指經(jīng)過規(guī)范病因治療（如ICS、PPI等）后，咳嗽仍持續(xù)超過8周，且排除其他病因（如肺癌、結(jié)核）。2021版指南推薦：一線治療：加巴噴丁（起始劑量300mg/天，逐漸增至1200~1800mg/天）或普瑞巴林（起始劑量75mg/天，逐漸增至300mg/天）（B級(jí)推薦）；二線治療：神經(jīng)調(diào)節(jié)治療（如經(jīng)皮迷走神經(jīng)刺激）（C級(jí)推薦）；避免使用：中樞性鎮(zhèn)咳藥（如可待因）（D級(jí)推薦），因其成癮性且療效有限。五、核心更新四：特殊人群咳嗽管理——關(guān)注差異與安全性2021版指南特別關(guān)注兒童、老年人、孕婦等特殊人群的咳嗽管理，強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化治療”與“安全性優(yōu)先”。1.兒童咳嗽兒童咳嗽的病因與成人不同（如急性咳嗽多由呼吸道感染引起，慢性咳嗽多由CVA、UACS、EB引起），2021版指南推薦：診斷：避免過度檢查（如胸部CT），優(yōu)先選擇肺功能（適合5歲以上兒童）、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（適合合作的兒童）；治療：急性咳嗽：避免使用鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬）（D級(jí)推薦），因其可能抑制呼吸；CVA：首選ICS+LABA（如布地奈德福莫特羅粉吸入劑，適合4歲以上兒童），療程至少8周（A級(jí)推薦）；UACS：首選鼻用糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松鼻噴劑，適合2歲以上兒童）（A級(jí)推薦）。2.老年人咳嗽老年人常合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、糖尿?。?，2021版指南推薦：診斷：優(yōu)先排除惡性腫瘤（如肺癌），建議行胸部CT（A級(jí)推薦）；治療：避免使用ACEI類藥物（如卡托普利），若必須使用，可換用ARB類藥物（如纈沙坦）（A級(jí)推薦）；鎮(zhèn)咳藥選擇外周性鎮(zhèn)咳藥（如苯丙哌林），避免使用中樞性鎮(zhèn)咳藥（如可待因）（B級(jí)推薦）。3.孕婦咳嗽孕婦咳嗽的治療需兼顧母體安全與胎兒發(fā)育，2021版指南推薦：診斷：避免使用X線檢查（如胸部CT），優(yōu)先選擇超聲（如肺部超聲）（B級(jí)推薦）；治療：急性咳嗽：首選蜂蜜（1~2勺/次，每日3次）（A級(jí)推薦），其鎮(zhèn)咳效果與右美沙芬相當(dāng)，且安全性高；慢性咳嗽：若為CVA，可使用ICS（如布地奈德氣霧劑）（B級(jí)推薦），其全身吸收少，對(duì)胎兒影響小；避免使用PPI（如奧美拉唑）（C級(jí)推薦），除非有明確的GERC證據(jù)。六、核心更新五：多學(xué)科協(xié)作模式的推廣——破解復(fù)雜咳嗽難題咳嗽的病因涉及呼吸科、耳鼻喉科、消化科、變態(tài)反應(yīng)科、心內(nèi)科等多個(gè)學(xué)科（如UACS需耳鼻喉科評(píng)估鼻部疾病，GERC需消化科評(píng)估胃食管反流），2021版指南強(qiáng)調(diào)“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”是診斷復(fù)雜咳嗽的關(guān)鍵：建議建立咳嗽多學(xué)科門診，由呼吸科醫(yī)生牽頭，聯(lián)合耳鼻喉科、消化科、變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生，共同制定診斷與治療方案；對(duì)于難治性咳嗽或合并多系統(tǒng)疾病的患者（如同時(shí)有過敏性鼻炎、GERC、CVA），MDT模式可提高診斷效率，避免漏診或誤診。七、臨床實(shí)踐啟示：如何將指南轉(zhuǎn)化為日常診療行為2021版指南的核心是“規(guī)范”與“實(shí)用”，臨床醫(yī)生可從以下幾個(gè)方面將指南轉(zhuǎn)化為日常診療行為：1.重視病史采集，避免“過度依賴檢查”詳細(xì)的病史采集（如咳嗽特點(diǎn)、伴隨癥狀、用藥史）是診斷咳嗽的基礎(chǔ)，可幫助醫(yī)生快速鎖定可疑病因，減少不必要的檢查（如胸部CT）。例如，一位服用ACEI類藥物的高血壓患者出現(xiàn)慢性咳嗽，首先應(yīng)考慮藥物性咳嗽，停藥后咳嗽緩解即可確診，無需行肺功能檢查。2.遵循“三步法”診斷流程，提高診斷效率對(duì)于慢性咳嗽患者，應(yīng)按照“病史→針對(duì)性檢查→治療反應(yīng)”的流程進(jìn)行診斷，避免“全面檢查”（如同時(shí)行胸部CT、肺功能、胃鏡）。例如，一位干咳、遇冷空氣加重的患者，首先考慮CVA，行肺功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)+FeNO即可確診，無需行胃鏡檢查。3.堅(jiān)持“病因治療”，避免“對(duì)癥治療為主”咳嗽是一種癥狀，而非疾病本身，病因治療是解決咳嗽的根本方法。例如，對(duì)于CVA患者，使用ICS+LABA控制氣道炎癥，可徹底緩解咳嗽；而使用鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬）只能暫時(shí)緩解癥狀，無法解決根本問題。4.關(guān)注特殊人群，確保治療安全性對(duì)于兒童、老年人、孕婦等特殊人群，應(yīng)選擇安全性高的藥物（如兒童避免使用鎮(zhèn)咳藥，孕婦使用蜂蜜），并調(diào)整藥物劑量（如老年人減少PPI的劑量）。八、總結(jié)與展望2021版咳嗽指南是我國(guó)咳嗽診療領(lǐng)域的重要進(jìn)展，其核心更新包括：完善咳嗽分類與定義、優(yōu)化病因診斷路徑、細(xì)化不同類型咳嗽的治療策略、關(guān)注特殊人群管理、推廣多學(xué)科協(xié)作模式。這些更新不僅提高了咳嗽診療的規(guī)范性與精準(zhǔn)性，也為臨床醫(yī)生提供了更具操